泌尿、男生殖系结核发病机制及治疗医学百事通转

泌 尿 、 男 生 殖 系 结 核Genitourinary tuberculosis 医 学 百 事 通 第 一 节 概 述l泌 尿 、 男 生 殖 系 结 核 指 结 核 杆 菌 侵 犯 泌 尿 、 男 性 生 殖器 官 所 引 起 的 慢 性 特 异 性 感 染 。l与 其 他 部 位 结 核 既 有 相 同 点 ， 又 有 不同 之 处 。 一、流行病学l 泌 尿 、 男 生 殖 系 结 核 主 要 继 发 于 肺 结 核 ；l 发 达 国 家 ： 8 10 的 肺 结 核 并 发 泌 尿 系 结 核 ，发 展 中 国 家 ： 高 达 15 20 ；l 好 发 于 20 40岁 的 青 壮 年 ； 近 年 中 老 年 患 者 增 多 ；l 泌 尿 系 结 核 男 性 多 于 女 性 （ 2:1）l 约 占 全 部 肺 外 结 核 的 14 二、病因学The infecting organism is Mycobacterium tuberculosis. 初 次 感 染 机 体 无 特 异 性 免 疫 力细 菌 在 局 部 缓 慢 繁 殖经 淋 巴 或 血 液 播 散 全 身 潜 伏 灶隐 性 菌 血 症绝 大 部 分 潜 伏 终 生机体抵抗力下降潜伏菌繁殖致病再 次 感 染 结 核 菌结 核 病外源性内源性三、结核的发病机制 四、感染途径l 血 行 感 染 最 常 见 ， 泌 尿 系 结 核 绝 大 多 数 来 源 于 肾 外 结 核 ， 尤 其 是 肺 结 核 的 血 行 播 散l 接 触 感 染 少 见l 淋 巴 感 染 少 见l 直 接 蔓 延 泌 尿 、 男 生 殖 系 结 核 在 系 统 内 部 的 蔓 延 及 交 叉 蔓 延 诊断原则 泌 尿 男 生 殖 系 结 核 的 诊 断 有 赖 于 对 结 核 病 的 认识 及 对 病 史 、 临 床 表 现 、 细 菌 学 和 影 像 学 检 查的 综 合 分 析 和 判 断 。l 缺 乏 特 异 性 表 现 ，l 发 病 初 期 临 床 表 现 多 不 典 型 ，l 易 误 诊 为 非 特 异 性 感 染 。 发 现 任 何 部 位 的 结 核 都 不 能 就 此 满 足 ， 而 应 全面 检 查 ， 以 防 漏 诊l 结 核 是 全 身 性 疾 病l 泌 尿 系 结 核 是 全 身 结 核 的 一 部 分l 泌 尿 系 结 核 常 合 并 男 生 殖 系 结 核 治疗原则一 般 治 疗药 物 治 疗 手 术 治 疗泌 尿 、 男 生 殖系 统 结 核 的 基本 治 疗 手 段 药 物 治 疗 的基 础 上 进 行 一 般 治 疗 充 分 休 息加 强 营 养适 当 户 外 活 动必 要 时 给 予 有 效 抗 生 素 治 疗 药 物 治 疗 化 疗 化疗的基础 肾 内 结 核 菌 密 度 较 低 抗 结 核 药 物 在 尿 液 及 泌 尿 、 男 生 殖 系 统 均 能 达 到 有 效 治 疗 浓 度 异 烟 肼 、 利 福 平 、 链 霉 素 能 自 由 进 入 结 核 空 洞 并 维 持 杀 菌 活 力 化 疗 的 原 则 早 期 联 用 适 量 规 律 全 程 化 疗 的 疗 程 6 9个 月 的 短 程 疗 法 规 范 的 用 药 方 法提 高 化 疗 效 果 减 少 耐 药 菌 产 生督 导 治 疗 顿 服 给 药在 医 护 人 员 或 患 者 家 属 监 管 下 服 药 提 高 药 物 血 浓 度 ， 增 强 治 疗 效 果有 利 于 患 者 服 用 手 术 治 疗 手 术 治 疗 原 则u术 前 化 疗 4 6周 ， 术 后 继 续 化 疗 3 6月 。u尽 量 保 存 正 常 组 织 和 恢 复 生 理 功 能 手 术 方 法 和 分 类u切 除 病 变 组 织 手 术u整 形 （ 重 建 ） 手 术 泌 尿 、 男 生 殖 系 结 核 的 治 愈 标 准u症 状 完 全 消 失u血 沉 和 尿 常 规 连 续 多 次 正 常u细 菌 性 检 查 连 续 多 次 阴 性u影 像 学 检 查 显 示 病 灶 已 愈 合 或 保 持 稳 定u无 泌 尿 、 男 生 殖 系 以 外 部 位 活 动 性 结 核 病 灶 医学百事通，网络会诊，私人医生平台 第 二 节 泌 尿 系 结 核 一、病理学 主 要 在 肾 小 球 的 毛细 血 管 丛 中 发 展 ，在 肾 皮 质 形 成 多 发性 微 结 核 病 灶双 侧 肾 皮 质 结 核免 疫 状 况 良 好免 疫 能 力 较 低 一 侧 肾 髓 质 结 核病理肾结核临床肾结核 发 病 过 程 病 理 改 变 与 临 床基 本 病 理 改 变 微 小 结 核 灶 结 核 结 节 和 结 核 肉 芽 肿中 央 的 类 上 皮 细 胞 和 多 核 巨 细 胞周 围 的 淋 巴 细 胞 、 浆 细 胞 、 成 纤 维 细 胞 等u尿 呈 酸 性 、 有 镜 下 血 尿 、 尿 中 偶 能 找 到 结 核 杆 菌u无 临 床 症 状 ， 尿 路 造 影 检 查 正 常早 期 肾 结 核病 理 型 肾 结 核 临 床 型 肾 结 核互相融合，扩大，中心发生干酪样坏死、液化。结 核 结 节 干 酪 样 脓 肿细 菌 数 量 大 、 毒性 高 而 机 体 抵 抗力 弱脓肿局限于肾实质内闭 合 性 脓 肿脓肿向肾盏破溃肾 盂 输 尿 管 膀 胱继 发 性 结 核溃 疡 性 空 洞肾实质大部或全部被脓肿取代结 核 性 脓肾或 肾 积 脓病变向肾外扩展肾 周 寒 性 脓 肿含 TB脓 液 病程进展，肾脏修复反应 纤 维 化 钙 盐 沉 着肾内动脉内膜增厚、狭窄肾 皮 质缺 血 、 萎 缩纤维瘢痕包裹干酪样坏死区结 核 瘤肾盂肾盏纤维化管壁增厚、挛缩肾 盏 颈 或 UPJ瘢 痕 性 狭 窄脓肿表面钙盐沉着内部含大量TB钙 化 灶 病变晚期肾实质破坏、瘢痕收缩 自 学 输 尿 管 结 核 与 膀 胱 结 核 病 理 改 变 部 分内 容 提 要 及 思 考 问 题 ：l 什 么 是 自 行 肾 切 除 （ autonephrectomy） 或 肾 自 截 ？l 什 么 是 膀 胱 挛 缩 ？l 一 侧 肾 结 核 并 发 对 侧 肾 积 水 的 原 因 是 什 么 ？l 复 习 泌 尿 系 结 核 的 病 理 过 程 ， 总 结 其 特 点 。 二、临床表现尿 频泌 尿 系 结 核 最 突 出 的 症 状 脓 尿肾 结 核 的 常 见 症 状 血 尿肾 结 核 的 重 要 症 状 腰 痛 和 肿 块 全 身 症 状 早 期 ： 上 尿 路 含 结 核 菌 和 坏 死 物 质 的 尿 液 刺 激中 期 ： 膀 胱 自 身 结 核 病 变晚 期 ： 膀 胱 挛 缩早 期 ： 无 痛 性 尿 频晚 期 ： 伴 有 尿 急 、 尿 痛u 多 数 患 者 出 现 最 早 和 持 续 时 间 最 长 的 症 状u 初 期 ： 晚 上 出 现 以 后 为 全 天 性 ， 呈 进 行 性 加 重u 普 通 抗 生 素 治 疗 无 效 u 严 重 时 出 现 急 迫 性 尿 失 禁医学百事通： 结 核 性 膀 胱 炎 及 溃 疡结 核 病 变 侵 及 血 管终 末 血 尿全 程 肉 眼 血 尿u常 在 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 膀 胱 刺 激 症 状 之 后u出 血 严 重 时 可 引 起 肾 绞 痛 肾 或 膀 胱 病 变 组 织 排 出大 量 干 酪 样 坏 死 物 质结 核 性 脓 尿u几 乎 所 有 患 者 都 有 脓 尿u多 数 为 镜 下 脓 尿u严 重 者 尿 液 混 浊 ， 伴 有 絮 状 物 ， 呈 淘 米 水 样u“ 无 菌 性 脓 尿 ” （ 有 脓 细 胞 或 结 核 菌 ， 但 普 通 细 菌 培 养 阴 性 ） 腰 痛血 块 或 脱 落 的 钙 化 片坏 死 物 质 堵 塞 输 尿 管 结 核 病 变 累 及 肾 包膜 、 肾 周 或 继 发 感 染合 并 对 侧 肾 积 水引 起 对 侧 腰 痛 全 身 症 状全 身 性 结 核 毒 性 症 状 慢 性 肾 功 能 不 全 表 现 ：浮 肿 、 贫 血 、 恶 心 、 呕 吐病 情 严 重或 合 并其 他 器 官 活 动 性 结 核 双 侧 肾 结 核 或一 侧 肾 结 核 伴对 侧 重 度 肾 积水少 数 患 者 并 发高 血 压患 肾 血 供 减 少肾 素 分 泌 增 多 三、诊断综 合 分 析与 判 断病 史临 床 表 现 影 像 学 检 查实 验 室 检 查 u 有 慢 性 尿 路 感 染 症 状 并 进 行 性 加 重u 经 普 通 抗 生 素 治 疗 无 明 显 效 果 者u 尤 其 青 年 男 性 病 人 均 提 示 泌 尿 系 结 核 的 可 能 诊 断 本 病 的 重 要 线 索u 尿 中 有 脓 细 胞 ， 普 通 培 养 无 细 菌 生 长u 肾 外 组 织 、 器 官 有 结 核 病 灶 ， 尿 液 异 常u 青 壮 年 特 发 性 血 尿u 生 殖 系 统 发 现 结 核 病 灶 实 验 室 检 查 尿 液 检 查 常 规 检 查 ： 可 见 脓 细 胞 、 红 细 胞 和 少 量 蛋 白 普 通 细 菌 培 养 ： 一 般 是 阴 性 细 菌 学 检 查：对 明 确 诊 断 有 决 定 意 义分 子 生 物 学 检 查 ： DNA探 针 法 、 PCR、 放 射 免 疫 、 ELISA血 液 检 查 常 规 检 查血 沉免 疫 学 方 法 检 测 血 中 结 核 菌结 核 菌 素 试 验 影 像 学 检 查 X线 平 片尿 路 平 片 （ KUB） 对 泌 尿 系 统 结 核 诊 断 价 值 有 限可 显 示 ： 患 侧 肾 轮 廓 模 糊 、 腰 大 肌 阴 影 消 失 ； 肾 区 有 时 可 见 大 小 不 等 、 形 状 不 同 的 云 絮 状 或 斑 片 状 钙 化 自 截 肾 常 表 现 肾 区 弥 漫 性 钙 化应 常 规 拍 摄 胸 部 和 脊 柱 X线 平 片 肾 外 结 核 病 灶 尿 路 造 影 大 剂 量 IVU是 诊 断 泌 尿 系 统 结 核 的 最 重 要 检 查为 什 么 ？u 能 明 确 诊 断u 可 以 确 定 病 变 的 程 度 和 范 围u 能 了 解 双 肾 功 能因 此 ， IVU基 本 上 可 做 到 定 性 、 定 位 和 定 量 诊 断 若 IVU显 示 不 良 ， 可 施 行 逆 行 尿 路 造 影 能 清 晰 显 示 肾 盂 、 输 尿 管 形 态 肾 结 核 的 早 期 X线 表 现u 单 个 肾 盏 模 糊 ， 呈 虫 蛀 样 改 变 ， 杯 口 甚 至 肾 盏 消 失 u 肾 盂 、 肾 盏 出 现 变 形 ， 内 壁 粗 糙u 可 见 到 与 肾 盏 连 接 或 分 开 的 肾 实 质 内 多 发 性 空 洞u 一 个 或 多 个 肾 盏 消 失 肾 结 核 的 晚 期 X线 表 现u 肾 实 质 被 广 泛 破 坏 ， 造 影 剂 呈 大 块 状 充 填u 肾 功 能 不 全 时 肾 脏 显 影 变 淡 或 不 显 影 u 肾盂挛缩u 输尿管僵硬u 肾盏变形、扩张，漏斗部狭窄，形成 假空洞样改变u 肾实质内空洞形成 CT和 MRI检 查u对 于 早 期 泌 尿 系 统 结 核 ， 可 无 明 显 改 变u对 后 期 病 变 ， 其 诊 断 价 值 高 于 IVUu 能 直 接 显 示 与 肾 结 核 病 理 反 应 密 切 相 关 的 影 像 学 改 变为 什 么 ？ u 脓 肿 和 空 洞 等 破 坏 性 改 变 表 现 为 不 规 则 低 密 度 区 ， CT值 小 于 肾 但 大 于 水u 肾 盂 、 肾 盏 及 空 洞 周 围 可 因 纤 维 增 生 和 钙 化 而 表 现 为 CT值 增 高 右 肾 结 核u SE T1 WI 和 FSE T2 WI： 右 肾 体 积 增 大 ， 轮 廓 不 规 则 ， 肾 实 质 内 见 多 发 大 小 不 等 的 空 洞 ， 呈 不 均 匀 信 号 。u SE T1 WI 增 强 扫 描 ： 病 变 边 缘 部 呈 不 均 匀 轻 度 强 化 ， 空 洞 及 坏 死 区 无 强 化 右 侧 输 尿 管 结 核uMRU： 右 输 尿 管 近 端 及 中 段 多 发 性 、 广 泛 狭 窄 ， 集 合 系 统 明 显 扩 张 。uSE T1 WI及 FSE T2 WI： 肾 盏 积 水 扩 张 ， 呈 长 T1长 T2信 号 。 膀 胱 镜 检 查u 在 病 变 的 不 同 阶 段 可 见 膀 胱 粘 膜 充 血 、 水 肿 、 溃 疡 、 瘢 痕 等 改 变 ， 以 患 侧 输 尿 管 开 口 周 围 及 三 角 区 较 为 明 显u 若 能 见 到 浅 黄 色 的 粟 粒 样 结 核 结 节 有 助 于 诊 断 “高 尔 夫 洞 ” 征膀 胱 和 下 段 输 尿 管结 核 的 特 征 性 病 理改 变输 尿 管 瘢 痕 收 缩 、 向 上 牵 拉 ，膀 胱 镜 下 可 见 输 尿 管 口 扩 大 、内 陷 ， 正 常 裂 隙 状 变 成 洞 穴 状 ！怀 疑 膀 胱 结 核 时u 必 须 在 麻 醉 下 进 行 膀 胱 镜 检 查 结 核 性 膀 胱 高 度 敏 感u 炎 症 急 性 期 或 膀 胱 挛 缩 时 禁 作 膀 胱 镜 检 查 尽 管 如 此 ， 临 床 上 泌 尿 系 结 核 常 被 延 误 诊 断u 满 足 于 膀 胱 炎 的 诊 断 ， 长 期 使 用 针 对 非 特 异 性 感 染 的 药 物 ， 未 追 查 膀 胱 炎 的 原 因u 诊 断 为 膀 胱 结 核 ， 忽 视 了 主 要 的 肾 结 核 病 变u 发 现 男 生 殖 系 结 核 ， 忽 视 了 其 与 肾 结 核 的 密 切 关 系 ， 未 做 尿 液 检 查 和 细 菌 性 检 查 四、鉴别诊断膀 胱非 特 异 性 感 染泌 尿 系 结 石 泌 尿 系 肿 瘤 鉴 别 诊 断 的 依 据n病 史 和 症 状 特 点n实 验 室 检 查 发 现n影 像 学 检 查 所 见 五、治疗肾 结 核 的 治 疗 必 须 全 面 考 虑 肾 脏 病 变 和病 人 全 身 状 况 ， 选 择 最 适 当 的 治 疗 方 法 1、 抗 结 核 化 疗u 尿 中 有 结 核 杆 菌 而 肾 盂 、 肾 盏 无 明 显 形 态 改 变u 1 2个 肾 盏 杯 形 阴 影 模 糊 、 不 规 则 或 虫 蛀 样 改 变 ， 无 盏 颈 梗 阻u 双 侧 肾 严 重 结 核 病 变 者u 同 时 存 在 肾 外 活 动 性 结 核 病 变 适 应 证 6 个月短程疗法 药 物 组 成 治 疗 方 法 异 烟 肼 （ H）利 福 平 （ R）链 霉 素 （ S）吡 嗪 酰 胺 （ Z）乙 胺 丁 醇 （ E）标 准 短 程化 疗 方 案 2HRZ/4HR(强 化 阶 段 /巩 固 阶 段 ) 定 期 复 查目 的 了 解 病 情 演 变 和 治 疗 效 果方 法 尿 常 规 、 细 菌 性 检 查血 沉 、 肝 、 肾 功 能IVU、 B超 等 2、 手 术 治 疗病变组织切除术 肾 切 除 术 无 功 能 的 结 核 肾 ， 对 侧 肾 正 常肾 实 质 破 坏 2/3或 2个 大 盏 以 上 ， 对 侧 肾 正 常肾 结 核 并 发 难 以 控 制 的 高 血 压肾 结 核 伴 有 输 尿 管 严 重 梗 阻肾 部 分 切 除 术 肾 一 极 局 限 性 钙 化 病 灶 经 6周 化 疗 无 好 转钙 化 病 灶 逐 渐 增 大 者病 灶 清 除 术 适 用 于 结 核 性 脓 肾 整形（重建）手术 输 尿 管 狭 窄 的 手 术 输 尿 管 下 段 ：内 镜 下 输 尿 管 扩 张 术输 尿 管 膀 胱 再 植 术膀 胱 壁 管 瓣 技 术输 尿 管 中 、 上 段 ：内 镜 下 腔 内 扩 张狭 窄 段 切 除 端 端 吻 合 术膀 胱 挛 缩 的 手 术 肠 管 膀 胱 扩 大 术注 意 区 分 膀 胱 痉 挛 和 膀 胱 挛 缩尿 失 禁 和 尿 道 狭 窄 不 宜 施 行尿 流 改 道 术 上 尿 路 积 水 并 肾 功 能 不 全输 尿 管 狭 窄 段 过 长 ， 无 法 行 重 建 术尿 失 禁 严 重 影 响 生 活 ， 且 药 物 治 疗 无 效膀 胱 以 下 尿 路 严 重 梗 阻 思考问题：l泌尿系统结核的传播途径。l病理型肾结核与临床型肾结核的概念。l根据病史和临床表现，哪些情况下应想到有肾结核的可能？l泌尿系结核的手术治疗原则l各种手术方法的适应证