城镇职工基本医疗保险相关管理规定

城镇职工基本医疗保险相关管理规定12020 年 4 月 19 日城镇职工基本医疗保险相关管理规定一、参保人因病凭医保卡（或遗失证明、身份证及复印件）可在我院门、急诊就医，并凭我院医师开具的处方到药房配药。二、医疗保险卡丢失期间，门、急诊暂停使用个人医疗帐户，以现金方式结算；住院及门诊重症、慢性病登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。并告知患者到医保中心及时补办。三、医保病人诊治中需掌握的几项原则(一)、严格执行首诊负责制和因病施治原则；(二)、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。(三)、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，能够参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。四、医保病历保存要求就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存 2 年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存 3 年，以供核查。文档仅供参考，不当之处，请联系改正。四、对门急诊、住院药品处方的要求要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开药品目录之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类 “甲”类药品，其次选用 “乙”类，经病人同意使用自费项目时，在门诊处方上注明 “患者同意使用 ”字样，并签字认可。处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收容医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。五、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要病种武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金对职工按 80%的比例支付、对退休人员按 85%的比例支付：、慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗；、恶性肿瘤放化疗；、高血压期（有心、脑、肾并发症之一的）；、糖尿病 (合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)；、肾移植术后；、精神病；、慢性重症肝炎；、慢性再生障碍性贫血32020 年 4 月 19 日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。、肝炎肝硬变；、帕金森综合症；、红斑狼疮；以上病种需达到政策规定的具体标准才能办理门诊重症。十、职工、退休人员在门诊治疗部分重症医疗费用如何结算？职工、退休人员在门诊治疗部分重症的医疗费用实行项目审核、定额结算。在一个保险年度内，统筹基金支付医疗费用总额不超过当年全市住院医疗费用平均定额结算标准的2 倍。符合基本医疗保险规定的治疗费用，统筹基金按在职人员80%、退休人员85%的比例支付，余下部分由职工、退休人员自付。门诊治疗部分重症疾病的医疗费用应与当年住院门诊紧急抢救的费用合并计算，执行统筹基金最高支付限额管理规定，超过部分由大额医保基金解决。十一、 门诊药品使用上有哪些具体要求？主要控制每门诊处方药量。急性病不超过3 天量，一般慢性病不超过 7 天量，癌肿、慢性肾病、慢性肝炎、消化系统溃疡等慢性病用药量控制在 15 天内，慢性病病情稳定，需要长期服药的不超过 30 天量。十二、 在中药、自制制剂的使用上有何限制？单张医保处方不允许同时使用不具治疗效果的调理性中药材。医保目录中没有的自制制剂须报武汉市劳动局审批后，方可使用于42020 年 4 月 19 日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。医保患者。住院收容管理十三、 收治医保病人应掌握那些原则？严格执行入、出院标准 (临床疾病诊断依据治愈好转标准 )。不收不符合住院条件的人员，严禁推诿医保病人，不拒收符合入院条件的人员，原则上在门诊检查确诊后再收入院。十四、 如何指导医保患者办理入院手续？确因病情需住院的，各诊室医生嘱其带齐医疗保险卡和身份证明，按医院的有关规定办理住院手续。因急病未带医疗保险卡、声明自己的医保身份者，收治科室负责提醒患者必须在三日内到带齐医疗保险卡和身份证明完善有关手续。否则本次费用按自费病人处理。十五、 医保病人是否能够无限制使用目录中的药品？我院医保病人在住院治疗过程中，药品费用不得超过住院费用的45%，其中乙类药品使用不得超过药品费用的70%。请各科室严格执行。十六、 手术中用药及诊疗项目有何规定?参保人员在手术中因病情需要使用的乙类药品、自费药品或目录外的诊疗项目，手术室、麻醉科医护人员必须在术前谈话告知，在记录中作记载，并经病人或家属签字认可后方可使用。52020 年 4 月 19 日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。十七、 使用血液制品和白蛋白有何规定？按医保政策规定，参保人员住院治疗使用的血液制品、白蛋白药品全部自费；参保人员因紧急抢救、重大手术必须使用的血液制品、白蛋白等特殊情况需到医保办履行审批手续，血液制品费用由个人先自付30%，白蛋白费用由个人先支付10%，余额再按比例支付；凡未经院医保办审核同意，擅自执行适当放宽标准者，一经发现严肃处理，给医院造成的经济损失由经治医生自付赔偿。十八、 医保病人使用体内置换材料如何规定？参保人员住院治疗需要使用置换材料的，经治医生必须向病人或家属说明医保政策规定，国产材料自付35%，进口材料自付50%，并取得病人或家属签字认可，同时填写“武汉市城镇职工基本医疗保险诊疗项目审批表 ”（一式两份），报医院医保办审批后方能实施；患者出院后应将材料的进价发票复印件交医保办，由医院医保办到武汉市医保中心办理费用申报工作。十九、 怎么区别自费、自付和个人负担？自费费用是指医保病人在治疗过程中使用医保 “三大目录 ”外的项目（药品、耗材、诊疗项目）所发生的费用，我院的自费比例规定不得超过 8%；自付费用是指在治疗过程中使用医保统筹范围内的项目需要病人个人支付的那部分费用包括门槛费，我院的自付比例规定不得超过 25%；个人负担是指病人在治疗过程中个人所62020 年 4 月 19 日