麻醉病历记录书写制度

麻醉病历记录书写制度1 目的规范麻醉记录书写行为，及时记载患者对麻醉和手术的反应及相应处理措施，确保患者麻醉中安全。2 范围适用于麻醉和中深度镇静记录的书写管理。3 要求3.1 所有麻醉及中深度镇静的病历书写均应按照卫生部2.10 年颁发的病历书写基本规范相关要求对术前访视、麻醉知情同意书、麻醉病历和术后访视记录进行书写。3.2 麻醉术前访视单在详细复习患者群全部住院病史记录并有目的地追问与麻醉有关的病史后，详细记录。包括：3.2.1 一般项目：姓名、性别、年龄、体重、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、拟实施手术名称。3.2.2 现病史：患者发病以来的症状、体征及演变过程、治疗用药及效果，尤其是与麻醉用药有相互作用的药物的用药时间及效果。3.2.3 既往史：包括个人嗜好、有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史、妊娠史，尤其是与麻醉有关的病史。3.2.4 麻醉手术史：曾做过何种手术、用过何种麻醉药物和麻醉方法、既往麻醉中和麻醉后的有关情况。3.2.5 药物过敏史3.2.6 家族史：家族中是否有人对麻醉过敏。3.2.7 全身情况详细体格检查，认真了解化验及特殊检查结果，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位进行重点检查，必要时要求主治医师对患者进行进一步的实验室检查或特殊功能测定。3.2.8 手术方式及步骤详细记录手术方式、方法及其可能对麻醉管理的影响。3.2.9 术前评价根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身情况，明确某些特殊疾病的危险所在，麻醉前须做哪些处理，手术中可能出现的并发症及防治措施；对病人接受此次麻醉和手术的耐受力进行评价，进行 ASA 分级，制定麻醉计划，填写在麻醉术前防治记录中。3.3 麻醉知情同意书根据术前访视情况和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，麻醉医师向病人或亲属详细说明所选麻醉方法的优点、可能出现的风险和并发症，说明拟用的麻醉方式及可替代的其他麻醉方式，选择合适的麻醉方式后请患者或代理人在麻醉知情同意书上签名。3.4 麻醉记录单3.4.1 住院患者徐记录：A）一般项目：包括姓名、性别、年龄、体重、病区、床号和住院号等。B）麻醉和手术经过c）麻醉方法：记录全名，如静息复合全麻、控制性降压、降温麻醉。D）麻醉用药：记录药名、剂量、时间、浓度和用药途径。E)麻醉通气方式：记录通气方式名称，潮气量、频率、CMV、PEEP、CPAPF)插管方式：气管内、支气管内（单侧、双腔）、途径（经口、经鼻、经气管造口）、麻醉方式（吸入或静脉诱导、清醒表面麻醉）、方法（明示、盲探等）、导管口径（F 号或 ID 号）插管、拔管时间。G）麻醉诱导及停药时间、手术开始及结束时间。H）麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每 5-8 分钟记录一次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止，将病人抬到推床上后应再测量和记录一次 BP。I）术中事件，须记录手术主要步骤，特殊情况，术中用药等，如有大量失血、气胸等，在相应时间点编号，并于右侧注明。J）椎管内麻醉：记录穿刺点、置管方向、深度、麻醉平面。K）记录病人体温、吸氧及呼吸管理方式。L）术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）：术中意外：误吸，全脊髓麻醉、心搏骤停等。M）体位：应注明体位及术中变更情况。N）病人出现心脏骤停或其它特殊事件时，应立即将记录时间点转换为一分钟一小格。O）实施麻醉的医护人员签名。3.4.2 门诊患者A）一般项目：包括姓名、性别、年龄、体重。B）入室时生命体征、SpO2、BP、HR、RRC）使用药物名称、剂量及给药时间。D）术中单次生命体征及有无特殊病情变化。E）给药结束时间及医护人员签名。3.5 术后随访记录3.5.1 一般住院病人要求术后 24 小时完成随访记录，发生并发症时应持续随访并记录至病人痊愈。随访内容应针对患者可能出现的麻醉并发症进行并详细记录。3.5.2 门诊病人无特殊情况不需要随访记录。4 相关文件病历书写基本规范（卫生部 2010 版）5 附则麻醉知情同意书麻醉前评估及再评估记录单（参见术前访视制度）麻醉记录单（无法找到电子版的记录单）麻醉术后/镇痛随访记录单