流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表

流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表 病例编号：调查单位：病例调查者：调查日期：年 月 日 标本采集者：调查日期：年 月 日 实验室结果填报人：调查日期：年 月 日 一、基本情况1.患者姓名：2.性别：男 女 3.出生日期：年 月 日 4.如无出生日期，年龄：岁 月 5.职业：单位：6.户籍地：7.家庭现住址：省 地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）8.居住情况：散居 集体（托幼、学校、工地）流动人口 其他 不祥 9.家长姓名：联系电话：10.报告单位：报告日期：年 月 日 /11.发病地点：发病日期：年 月 日 /12.初诊医院：初诊日期：年 月 日 /13.收治医院：住院日期：年 月 日 /14.诊断医院：诊断日期：年 月 日 /15.出院日期：年 月 日 /16.死亡日期：年 月 日 /17.流脑疫苗免疫史：无 有 不详 17.1.如有，接种次数：次 不详 17.2.接种依据 接种卡 接种证 回忆 17.3.A 群多糖疫苗接种时间：第 1 针：年 月 日 /第 2 针：年 月 日 /第 3 针：年 月 日 /17.4.A+C 群多糖疫苗接种时间：第 1 针：年 月 日 /第 2 针：年 月 日 /18.同类（流脑）病人接触史18.1.发病地点近期是否有同类（流脑）病人：有 无 不详 18.2.发病前一周与同类（流脑）病人接触史：有 无 不详 18.3.如有接触，接触方式：同住 陪护 同校 同单位 其它 18.4.家庭内同类（流脑）病人：有 无 不详 18.5.如周边（同宿舍、同班、同校）有同类（流脑）病人，根据情况填写下表：患者姓名性别年龄与患者关系发病情况 二、临床表现1.主要症状：1.1.起病：急 缓 不详 1.2.发热：有 无 不详 1.3.上呼吸道感染症状：有 无 不详 1.4.头痛：剧烈 轻微 无 不详 1.5.恶心：有 否 不详 1.6.呕吐：有 否 不详 1.7.抽风：有 否 不详 1.8.惊厥：有 否 不详 1.9.神志：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 不详 1.10.其它症状：2.主要体征：2.1.体温：2.2.面部、唇周色泽 苍白 发绀 正常 2.3.皮肤出血点 较多 较少 无 不详 2.4.如有，其部位是：四肢 躯干 其它：2.5.皮肤瘀点、瘀斑 较多 较少 无 不详 2.6.颈项强直：有 否 不详 2.7.意识障碍：有 无 不详 2.8.角弓反张：有 无 不详 2.9.前卤隆起：有 无 不详 2.10.克氏征：有 无 不详 2.11.布氏征：有 无 不详 2.12.其它体征：3.诊疗情况 3.1 病人隔离 有 无 不详 3.2 如 有 隔 离，隔 离 地 点：医 院 在 家 其 它：3.3 使用抗生素类药物：有 无 不详 3.4 使用药物名称：3.5 使用效果：有效 效果不明显 无效 3.6 转归：痊愈 好转 未好转 恶化 死亡 三、实验室检验结果1.血常规：有 无 1.1.检验日期：/1.2.血液白细胞总数 个/L；1.3.中性粒细胞 2.脑脊液常规：有 无 2.1.脑脊液标本采集日期：年 月 日 /2.2.检验日期：/2.3.外观 清晰 微混 混浊 2.4.脑脊液蛋白质 g/L（正常值0.45 g/L）正常 增高 2.5.白细胞 个/L(正常值 0-15/L)正常 增多 2.6.葡萄糖 mmol/L 正常 减少 增高 2.7.氯化物 mmol/L 正常 减少 增高 3.病原培养:有 无 3.1.脑脊液 有 无 3.1.1 Nm 培养结果 阳性血清群 阴性 未查 3.1.2 Nm 特异抗原检查 阳性 血清群 阴性 未查 3.1.3 Nm 特异 DNA PCR 阳性 血清群 阴性 未查 3.2.血液或出血点 有 无 3.2.1 标本采集日期：年 月 日 /3.2.2 Nm 培养结果 阳性血清群 阴性 未查 3.2.3 Nm 特异抗原检查 阳性 血清群 阴性 未查 3.2.4 Nm 特异 DNA 检查 阳性 血清群 阴性 未查 3.3.咽试子 有 无 3.3.1 标本采集日期：年 月 日 /3.3.2 Nm 培养结果 阳性血清群 阴性 未查 3.4.尿液 有 无 3.4.1 标本采集日期：年 月 日 /3.4.2 Nm 特异抗原检查 阳性 血清群 阴性 未查 3.4.3 Nm 特异 DNA PCR 阳性 血清群 阴性 未查 4.血清学检测：4.1.第一份血清：有 无 4.1.1 标本采集日期：年 月 日 /4.1.2 Nm 特异抗体滴度 1X 4.1.3 血清分群 A 群 C 群 4.2.第二份血清：有 无 4.2.1 标本采集日期：年 月 日 /4.2.2 Nm 特异抗体滴度 1X 4.2.3 血清分群 A 群 C 群 5.药敏结果：有 无 5.1.A 群敏感药品：5.2.C 群敏感药品：四、病例分类1.最终病理诊断结果 疑似 临床诊断 实验室确诊 五、与该病例密切接触者的调查登记表与该病例接触情况姓名性别年龄职业住 址同住 同单位 邻居疫 苗接种史备注 本表上报日期：年 月 日 /填填 表表 说说 明明 1.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。2.请将所选择答案的序号写在题后的“”内。3.第 16 位为县级国标码，79 位为县级单位的病例顺序编号。如：河南省郑州市中原区发生的第 1 例流脑病例，其病例编号为：，其中前 6 位是该区的国标码 ，79 位表示该区的病例编号，表示第 1 例病例。4.调查日期：.所有日期需填写到日，填写公历时间，如入院时间为 ；时间不详，则填写 ，以下相同。5.第 12 项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。