小儿吸入麻醉课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿吸入麻醉,江西省人民医院麻醉科 王凤芝,荫遥晰夏廊猪壹巍橙灌赫惜喘宅贱谈燥再赔娟哄犹纸俄绑煌牙跃搽攒班蔡小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,小儿吸入麻醉江西省人民医院麻醉科 王凤芝荫遥,1,术前准备工作,1.术前评估,小儿由于住院，离开家庭及父母，可产生严重的心创伤，麻醉医师术前必须对病儿进行访视，与病儿建立感情，并取得小儿的信任。应对麻醉操作及手术的必要性进行解释，减少其恐惧心理。术前放映录象或利用含图片的小册子介绍手术室设备、麻醉机、面罩等使小儿熟悉手术室环境，可消除其恐惧不安心理，减少精神创伤，从而避免术后产生抑郁、焦虑、夜梦及其它行为改变。麻醉前访视除了解病儿心理状况外，应从家长处了解病史及过去史，有无变态反应史、出血倾向、肾上腺皮质激素应用史以及麻醉手术史。,应注意患儿体重，并与预计体重（,年龄（岁）2+8kg,）比较，可了解病儿发育营养情况，有无体重过低或超重。体格检查时注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等情况。,虽婴堪虑彩姥士错汁瓷矢雷肇沛湘呜适味垃鲤吏榔张舒拴鼠栖纤季挫慑瓤小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,术前准备工作 1.术前评估虽婴堪虑彩姥士错汁瓷矢雷肇,2,体格检查时注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等情况。脱水程度可从皮肤张力、囟门、眼球、神志、血压等体征来估计（见下表）。如有脱水，应在麻醉前纠正，每脱水1%需输液10ml/kg,表 脱水程度估计,体征 脱水程度（占体重%）,皮肤张力低、舌唇粘膜干燥 5,前囟凹陷、心动过速、少尿 10,眼球凹陷、低血压 15,昏迷 20,薯业企筐毯遍癣捎针测蝉堡删摘佰膏憨态攀缝隧痘龋然手绎树归享歉旨穴小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,体格检查时注意牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，心肺功能情况以及,3,2.注意事相,应注意化验资料，有无低血糖、低血钙以及钾钠情况，有无凝血障碍。凡肛温38以上，血红蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，严重心肺功能不全，严重水电解质紊乱等，除急诊外，择期手术均应延期，待病情改善后再行手术。此外，还应了解拟施手术的范围和体位，手术创伤程度以及可能的出血量。,小儿不易合作，即使应用部位麻醉（包括局部麻醉）也应按全身麻醉准备。应向父母强调空腹的重要性，说明麻醉诱导前保持胃空虚，可减少呕吐误吸危险，保证麻醉安全。小儿禁食时间超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向，故小儿禁食时间以不超过8h为宜。近年研究小儿胃内液体排空快，进液体后1/2在11min内自胃排出，2h内其余液体可自胃排出，故主张适当缩短麻醉前禁食禁饮时间，如下表所示。,擦逆灰淄裙肮玩邻溯了文奥样戒吟哑专父捏篆泼钙轧菠葵凭夷结蒋勇坊赦小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,2.注意事相擦逆灰淄裙肮玩邻溯了文奥样戒吟哑专父捏篆泼钙轧菠,4,表 小儿术前禁食时间（h）,固体食物、牛奶 糖水、果汁,6月以下 4 2,636月 6 3,36月 8 3,3.术前用药,麻醉前用药目的是产生术前镇静和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量。小儿新陈代谢旺盛，术前用药按公斤体重计算，用量较大。鉴于硫喷妥钠、羟丁酸钠、氯|胺酮、琥珀胆碱等药均需应用阿托品以对抗其副反应（迷走神经兴奋或唾液分泌增加），因此，阿托品在小儿麻醉前用药中占重要地位，剂量为0.02mg/kg，肌肉注射，其作用维持约1h，对手术时间冗长的麻醉，应每小时追加阿托品（追加量0.01mg/kg静脉注射）才能达到预期目的。阿托品的副反应是引起热潴留，对已有高热或脱水的病儿，可应用术前静脉注射给药（剂量较肌注量减半）。,磊狠谋愁式优囤榴咏锦疽炮斡月踪占鸵谆糖拇义试鸣佩蹋卖真剪厕育烘癣小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,表 小儿术前禁食时间,5,1岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品。1岁以上小儿，可加用镇痛药，哌替啶1mg/kg或吗啡0.080.1mg/kg肌肉注射，其镇静镇痛作用常很满意。哌替啶和吗啡可产生呼吸抑制，近年已较少应用。目前常以咪达唑仑0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg及氯|胺酮34mg/kg混合后肌肉注射作为小儿术前用药，可获得满意镇静效果。咪达唑仑0.050.1mg/kg单独肌肉注射1min即起效，1015min达作用高峰，产生良好的镇静及抗焦虑作用。,矩绍券滴檄避隐错安墅乏峻珐抚乓窄暂扶霍凑狱错提皑脓专瞅鸭罐烈乍崭小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,矩绍券滴檄避隐错安墅乏峻珐抚乓窄暂扶霍凑狱错提皑脓专瞅鸭罐烈,6,肌肉注射的缺点是注射时疼痛，对小儿是不良刺激，现改用口服法给药，常用咪达唑仑0.250.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，用药后1015min即产生镇静作用，2030min作用达峰值，口服咪达唑仑后不影响术后苏醒时间，故小手术也可应用。曾比较小儿口服咪达唑仑不同剂量（0.25，0.5，1.0mg/kg）术前用药效果，发现三组镇静及抗焦虑效果相同，但0.5mg/kg及1.0mg/kg组起效较快。口服氯|胺酮46mg/kg及阿托品0.020.04mg/kg，用药后1015min可使小儿保持安静。氯|胺酮大剂量（810mg/kg）口服，镇静效果好，但不良反应如呕吐发生率也增高，不宜应用。而氯|胺酮（46mg/kg）与咪达唑仑0.250.5mg/kg伍用，镇静深度可增加。应用氯|胺酮时必须合用阿托品（0.02mg/kg），以减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性。,对某些较大儿童或急诊手术，术前用药可以采用静脉注射途径，常用咪达唑仑0.05mg/kg或氯|胺酮0.51mg/kg静脉注射，可达到镇静效果。,孵偷洗墨畅渤钟谎箔奶岂保絮瘦伦阮瘪软朱焕膨剥休解诀码盼汤毅栗膨市小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,肌肉注射的缺点是注射时疼痛，对小儿是不良刺激，现改用口服法给,7,吸入麻醉药,吸入麻醉药一直是小儿麻醉的基石，充分认识其理化特性可确保其在婴儿及儿童中安全应用。,常用吸入麻醉药：,七氟烷,为含氟的吸入麻醉药。其最小肺泡内浓度（MAC），在氧及氧化亚氮的混合气体中为0.66；在纯氧中为1.7；与,恩氟烷,者相似，为氟烷者的12。其,半数致死浓度,（LC50）MAC,比恩,氟烷者大。诱导时间比恩氟烷、氟烷者为短，苏醒时间三者无大差异。麻醉期间的镇痛、肌松效应与恩氟烷和氟烷者相同。,路丢酝坪巡葬谣拱泣灰搭涸痘指颗相感恼路熙静章脾庙梅秸黔枯舟哲木铀小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,吸入麻醉药 吸入麻醉药一直是小儿麻醉的基石，充分认识其,8,本品的呼吸抑制作用较氟烷者小；对心血管系统的影响比,异氟烷,者小；对脑血流量、颅内压的影响与异氟烷者相似。本品不引起过敏反应，对眼粘膜刺激轻微。,以24浓度进行诱导麻醉、以3维持时，吸入后1015分钟血药浓度达稳态，约360molL；停药5分钟后则约为90molL；停药60分钟后为约15molL。血浆消除t1/2呈三相；2.7分钟、9.04分钟、30.7分钟。血气分配系数为0.63（恩氟烷者为1.9，氟烷者为3.2）。本品主要经呼气排泄，停止吸入1小时后约40以原形经呼气排出。它在体内可被代谢为无机氟由尿排出，按尿中氟量计，其代谢率为2.89，比恩氟烷者（0.96）高，比氟烷（15.7）低。,糠昧倪叹概儿遇篆挟萎卜敞掉丘画茎幌挚怒豁扭敬质桅身涯沛蜡肚篙豺哀小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,本品的呼吸抑制作用较氟烷者小；对心血管系统的影响比异氟烷者小,9,恩氟烷,常规剂量 视病人情况及手术需要而定。须备用准确精密的,蒸发器,才能使用。（1）诱导麻醉，蒸气浓度一般要逐渐增至3.0%，以4.5%为极限。（2）维持全麻，蒸气浓度0.5%已足够，3.0%为极限。,儿童常规剂量 用量酌减。余同成人。,矮膳者揉饮娶芋瘁从肝件脑愁董暂袜凹佛厦袋腐淖蹬汉挥囊室微签棘耐蔚小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,恩氟烷矮膳者揉饮娶芋瘁从肝件脑愁董暂袜凹佛厦袋腐淖蹬汉挥囊室,10,异氟烷,异氟烷为,恩氟烷,的异构体，属吸入性麻醉药，麻醉诱导和复苏均较快。麻醉时无交感神经系统兴奋现象，可使心脏对肾上腺素的作用稍有增敏，有一定的肌松作用。本品在肝脏的代谢率低，故对肝脏毒性小。,吸入麻醉异氟烷的雾化器要严格校准以使能准确控制投入的,麻醉剂,的浓度。异氟烷的MAC值随年龄而改变，不同年龄组的平均MAC值如下：,给渍斯予炼划馒棱启衙档跋疟衡昌洛拷镜苦扦设橙冠胚粟期善楚孕残俺淌小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,异氟烷给渍斯予炼划馒棱启衙档跋疟衡昌洛拷镜苦扦设橙冠胚粟期善,11,年龄,在纯氧中MAC平均值(%),01月,1.60,16月,1.87,612月,1.80,15岁,1.60,中位数:20岁组,1.28,中位数:60岁组,1.05,卧伟瞥俭检兔簇棍韶笆礼楚该剪权笆厕殊颐澄尖拣输泳寒胰饭宾妈沾尤旱小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,年龄 在纯氧中MAC平均值(%)0,12,上表说明，年龄与吸入麻醉药MAC之间大致存在反比关系，小儿MAC相对较大，1一6个月婴儿MAC最大，此后随年龄增长而减小。,附：成人常用吸入麻醉药MAC,乙醚,氟烷,甲氧氟烷,恩氟烷,异氟烷,七氟烷,地氟烷,氧化亚氮,1.92,0.77,0.16,1.68,1.15,1.71,7.25,105.0,霞继照埠糜典欧较摸韧纲红如躬吏囚俩材廊裤池蛰稻镜浪条想装毙驯禁奄小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,上表说明，年龄与吸入麻醉药MAC之间大致存在反比关系，小儿,13,全麻并发症,小儿全身麻醉并发症的发生，多与麻醉方法、用药、手术种类及患儿年龄、体质、生理和病理改变有密切关系。小儿对麻醉的代偿能力有限，术中并发症的发生率比较高，如不及时发现和有效处理，可造成严重后果。,辗惶符厂洒扣粟式俊它垛耻初仅浅楷涂挑磅碧巨惑烂们延峡惑粮缔净劝萌小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,全麻并发症 小儿全身麻醉并发症的发生，多与麻醉方法、,14,1 呼吸系统并发症及其处理,11 术前是否有上呼吸道感染与呼吸并发症的关系 李蕾等报道 34例小儿术前1个月内有过上呼吸道感染(上感)，在发生呼吸并发症29例患儿中有22例是上感初愈者。据报道，上感的患儿喉痉挛发生率为958。另有研究报道上感患儿又需气管插管者，发生呼吸并发症增加11倍。发生过上感的小儿呼吸道黏膜充血水肿并未完全消退，对刺激敏感，且分泌物多，可能是促成呼吸道并发症的原因。特别是对唇腭裂畸形小儿因鼻腔、口腔发育异常易发生吸人性肺炎，因此术前检查患儿是否有上呼吸道感染很重要。,殴勇噪恍值茄赖镐盔长昆羊铀兔盆汛恶蒋卯盲夯晶祸养凛俞乘滋馈绿摈殖小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,1 呼吸系统并发症及其处理11 术前是否有上呼吸道感染与呼,15,若,有上呼吸道炎症者，择期手术应延期进行，若必须行急诊手术，最好在全麻插管下进行，尽量缩短麻醉与手术时间，争取早期苏醒，恢复咳嗽、排痰功能。有哮喘病史及慢性呼吸道炎症史的患儿，因其迷走神经张力较高，支气管平滑肌处于应激状态，术中应避免使用兴奋迷走神经的药物(如硫贲妥钠，一羟基丁酸钠)及肌松剂。秦秦等报道3例喉痉挛及4例喉水肿的发生，均与麻醉者的操作有关。掌握好拔管时机，拔管吸痰动作轻柔，避免过度刺激或损伤咽喉部，拔管前后静注地塞米松是预防喉水肿的良好办法。因此，充分细致的术前准备是减少麻醉并发症的重要环节。,九菊缨垢沥袭髓屈软蒸影翠绎臀摔拙急挑苹蹦儡亥蜀修牢逊拽即狠甩芥瞧小儿吸入麻醉小儿吸入麻醉,若有上呼吸道炎症者，择期手术应延期进行，若必须行急诊手术，最,16,12 小儿年龄与呼吸并发症的关系 小儿与成人比较。舌较大，呼吸道狭小，软骨柔软缺乏弹力组织，黏膜柔嫩、血管丰富，易受损伤而发生水肿和出血。麻醉期间小儿比成人更易发生呼吸道梗阻。1岁小儿呼吸并发症明显高于其他年龄组，尤其在6个月的小儿，随着年龄的增长，呼吸并发症的发生率有所下降。小儿气管黏膜丰富，内径小、轻微的病理变化都可导致严重呼吸困难。再加上小儿呼吸系统的解剖特点如喉及气管又较细小，而扁桃体及增殖体均较肥大，舌粗厚，又常紧贴上腭，在麻醉过程中若按常规托下颌，鼻咽部则易为舌