全膝关节置换术中软组织平衡

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,膝关节置换软组织平衡,关节,不稳,力线,不正,软组织不平衡,假体松动,聚乙烯过度磨损,术后功能差；,影响膝关节本体感受；,影响假体存留率,软组织平衡,正确,截骨,力线正常,间隙,平衡,适当软组织松解,正确截骨：恢复下肢机械力线和旋转力线,旋转力线确定,测量截骨技术（,measured resection technique,）,;,平衡间隙技术（,balanced gap technique,）；,相对股骨后髁,3,外旋,Akagi,et al,（,1999,）认为：简单、一般情况下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺损）、改善髌骨轨迹；,Whiteside,线,易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和发育不良者尤其适用；,股骨通髁线,对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用；,Insall,（,1997,）和,Miller,（,2001,）：改善髌骨轨迹、改善髌股关节运动学；,Olcott,（,2000,）：有利于获得矩形屈曲间隙；,Scuderi,（,2003,）：降低股骨髁抬高发生率；,Olcott(2000),比较股骨通髁线、,Whiteside,线、相对股骨后髁,3,外旋线，获得,3,外旋的精确度分别为,90%,、,83%,和,70%,测量截骨技术,较好的屈曲稳定性；,易于操作；,股骨后髁磨损；,股骨后髁发育不良；,翻修膝；,改善髌骨轨迹；,Heesterbeek,（,2009,）认为平衡间隙技术受内外侧韧带影响较大；,平衡间隙技术,外侧韧带松弛导致假体过度外旋,内侧韧带松弛导致假体内旋,测量截骨技术和平衡间隙技术比较,恢复关节线,关节线抬高,关节活动度减少,股四头肌力量降低,髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛,膝关节中度屈曲位不稳,腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛,Partington(1999):,关节线抬高,8mm,者，术后功能较好（,141 vs.125,）,关节线的判断,距股骨外髁：,25mm,；,距内髁：,30mm,；,距腓骨小头：,10-15mm,；,残余半月板；,髌骨下极；,保持关节线,正确截骨；,避免过度软组织,松解,恢复关节线,最佳,相等矩形的屈伸间隙；,内外侧间隙无紧张和松弛；,伸直和屈曲,90,位，股骨,内外侧髁抬高,1-3mm,；,可接受,内外侧间隙不平衡,3mm;,内外侧间隙不平衡,3,度,;,关节间隙稍紧；,屈曲间隙稍松于伸直间隙；,外侧间隙稍松于内侧间隙。,间隙平衡,测量截骨技术,先完成胫骨、股骨截骨；,再平衡软组织；,平衡间隙技术,先行胫骨和股骨远端截骨；,完成伸直间隙平衡；,再行股骨后髁截骨；,一般,松解,1mm,，可以纠正,1,畸形,不同截骨技术软组织平衡步骤不同,限制内外侧间隙的主要组织结构,特点,：,内侧间隙狭窄；,MCL,深层和浅层挛缩；,内侧平台磨损；,LCL,正常，严重膝内翻,LCL,变细或拉伸,术前下肢全长,X,线片，确定股骨外翻角，特别对严重膝内翻畸形患者，垂直股骨机械轴截骨；,Mullaji(2009),发现,20%,的膝内翻畸形患者，冠状面股骨明显弯曲，因此如按常规,5,、,6,、,7,外翻截骨，常不能恢复下肢力线；,胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨,膝内翻畸形,24,外翻,12,完成骨赘清除，内侧紧，常为,MCL,后纤维和后内关节囊挛缩，仅需松解后部组织；,伸直间隙的平衡,后部紧张,前部松弛,仅需松解后部组织,采用平衡间隙技术，一般均可得到矩形屈曲间隙，无需再平衡；,采用测量截骨技术，矩形屈曲间隙常不能获得，需要平衡；,屈曲间隙不平衡，常为,MCL,前部纤维挛缩；,屈曲间隙的平衡,前部纤维紧张,后部纤维松弛,仅需松解前部组织,不同程度膝内翻畸形松解方式,轻度，,15,，,MCL,广泛松解,外侧副韧带正常：,首选选择性松解（馅饼松解技术，,pie-crusting,），总体松解易导致屈伸间隙不等,不同程度膝内翻畸形松解方式,严重膝内翻（,30-45,）：,LCL,变细或拉伸,LCL,紧缩术：容错性低，极少学者推荐使用,较多学者推荐使用限制型假体,特点,：,LCL,、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩紧张；,MCL,松弛；,股骨外髁磨损,松解原则：,如果被动能纠正力线，则外侧无需松解，否则需要松解；,首选选择性松解：什么组织紧，松解什么；,边松解边评估间隙；,畸形必须在术中纠正；,膝外翻畸形,伸直间隙的平衡,最小化截骨；,胫骨,5-6mm(,内侧参考,),股骨外侧最小化截骨,外侧紧：松解,后关节囊；,髂胫束；,膝外翻畸形,外侧紧，松解：,后外侧关节囊；,LCL,；,腘肌腱；,腓肠肌外侧头,屈曲间隙的平衡,轻度外翻（,45,）,伸直间隙正常,vs.,屈曲间隙松弛,屈伸间隙不相等处理,屈曲正常,vs.,伸直紧,屈曲松,vs.,伸直紧,屈曲紧,vs.,伸直紧,胫骨再截骨；,减小衬垫厚度,屈曲松,vs.,伸直松,屈曲紧,vs.,伸直松,