弥漫性血管内凝血DIC(ISTH指南)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,弥漫性血管内凝血诊断和治疗指南,血栓和止血国际协会,(ISTH),DIC,概念：,DIC,是一种在某些严重疾病基础上，致病因素引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致微血管内弥散性微血栓形成，多种凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以继发性纤溶亢进的获得性全身性血栓,-,出血综合征。,病理生理特征：,体内凝血与抗凝血过程病理性的失衡，以凝血酶和纤溶酶的过度生成为特征。,凝血和抗凝平衡破坏,!,凝血酶原,激活物形成,凝血酶形成,纤维蛋白形成,a,凝血酶原,凝血酶,(+Ca,2+,+PL),纤维蛋白原,纤维蛋白,a,固相激活,酶相激活,、,、,、,Ca,2+,（,TF,）,TF-,、,Ca,2+,内凝系统,外凝系统,凝血的过程,：三阶段,凝血是一系列凝血因子相继酶解激活的过程,DIC,相伴的潜在疾患,临床特点：,出血,器官功能障碍,休克,微血管病性溶血性贫血,DIC,临床表现频率,临床表现各异，根据,6,组报道平均发生率,(Williams Hematology-6th Edition,，,Table 126-2),1.,出血表现：77,.3%,2.,肾损害：,46.4%,3.,呼吸道表现：42,.,2%,4.,肝损害：3,9.5%,5.,休克：,34.5%,6.CNS,表现：22,.8%,7.,血栓栓塞：22,.2%,8.,肢端苍白：,6.8%,9.,其它,DIC,诊断：,没有单一的检验可确立或除外,D IC,的诊断,需对临床征象和检验结果作全面评估。,临床疑似应得到可靠的实验检验的支持。,D IC,是极度的动态状况,应作动态检验跟踪。潜在的疾患对实验结果可能会有影响。已知存在与,D IC,相关潜在临床病变的患者大多数患者对诊断需采取重复检验。,DIC,诊断：,综合分析,5,个,D IC,患者组的报道,总数,900,例实验室异常率的程序为：,血小板减少、纤维蛋白裂解产物,FD P,增高、,P T,延长、,a P T T,延长和纤维蛋白原减低。,1.,血小板计数：,血小板数减少或明显的下降趋向是反映,D IC,的敏感征象，高至,98%,的,D IC,病例具血小板减少的征象,将近,50%,的病例血小板数,50 10,9,/L,。低血小板数与凝血酶生成的标记呈强相关,因为凝血酶诱导血小板聚集是造成血小板。,2,纤维蛋白裂解产物和,D2,二聚体,除了,D IC,之外许多潜在病变如创伤、近期手术或静脉 血栓栓塞等与包括,D2,二聚体在内的纤维蛋白裂解产物（,FD P,）增高有关。亦因,FD P,由肝脏代谢,由肾脏分泌,肝肾损害可影响其水平。因此,FDP,包括,D2,二聚体不应该视为,D IC,独一无二的确诊试验。而当,D2,二聚体水平增高合并血小板数减少和凝血时间改变时则是,D IC,诊断有用的指标。,3 P T,和,a P T T,P T,或,a P T T,在病程中大约,50%,60%,的,D IC,病例是延长的。这主要归之于,凝血因子的消耗和合成受损。,近半数的,D IC,患者,P T,和,a P T T,正常甚或缩短。,4,纤维蛋白原,纤维蛋白原测定于,D IC,诊断已广泛应用,但事实上对大多数病例并不是很有助。,多达,57%,的,D IC,患者其纤维蛋白原水平,可能正常。,为提供诊断线索连续测定纤维蛋白原更为有用。,ISTH DIC,积分系统：,难以区分的疾病,-TTP,血栓性血小板减少性紫癜：,血栓性血小板减少性紫癜,(TTP)1925,年首先报道此病，,是一种微血管血栓,-,出血综合征，,90,病人发病年龄为,30,40,岁,(,男女比为,3,：,1),，儿童占,10,，如不及时有效治疗，病死率达,90,以上，,TTP,缓解后复发率为,30,60%,。,遗传性,先天性TTP（2%3%）:,遗传性vWF-CP基,因缺乏,TTP,特发性TTP（大多数）：,无病因可寻。,获得性,继发性TTP：,如感染、药物、肿瘤、,造血干细胞,移,植与妊 娠等。,继发性和获得性TTP主要是由于机体产生抗vWF-CP的抗体，抑制了vWF-CP活性。,血小板减,少性出血,微血管性溶血性贫血（,MAHA,）,复杂多变的神经系统症状,肾脏损害,发热,经典五联征,:,TTP,五联征,(20%40%),三联征,(,血小板减少性出血、微血管病性溶血性贫血及神经精神症状,),(60%80%),TTP,神经系统症状表现多样，包括头痛、举止异常、一过性脑缺血发作（,TIAs,）、癫痫和昏迷。昏迷的出现提示预后不良。其他症状还有胃肠缺血（表现为腹痛），浆液性视网膜剥离也认为与,TTP,有关。然而约有,35%TTP,患者不出现神经症状或体征。,TTP,诊断标准,:,张之南主编的,血液病诊断及疗效标准,一书中根据中国外有关文献拟订的诊断标准如下主要诊断依据：,(1),微血管病性溶血性贫血：,贫血多为正细胞正色素性中、重度贫血。,微血管病性溶血。,A.,黄疸，深色尿，尿胆红素阴性，偶有高血红蛋白血症，高血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症。,B.,血片中破碎红细胞,2%,，偶见有核红细胞。,C.,网织红细胞计数升高。,D.,骨髓红系高度增生,粒,/,红比下降。,E.,高胆红血素血症，以间接胆红素为主。,F.,血浆结合珠蛋白,(,haptoglobin,),、血红素结合蛋白,(,hemopexin,),减少，乳酸脱氢酶升高。,TTP,诊断标准,(2),血小板减少与出血倾向：,血小板计数常明显降低，血片中可见巨大血小板。,皮肤和,(,或,),其他部位出血。,骨髓,中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。,血小板寿命缩短。,TTP,诊断标准,(3),神经精神异常：可出现头痛 性格改变，精神错乱，神志异常，语言、感觉与运动障碍、抽搐，木僵，阳性病理反射等，且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征。,以上,3,项同时存在称为三联征。,(4),肾脏损害：表现为实验室检查异常，如,蛋白尿,，尿中出现红细胞、白细胞与管型、,血尿素氮,、肌酐升高等，严重者可见肾病综合征或肾功能衰竭。,(5),发热：多为低、中度。,疾病,共同表现,不同表现,HUS,血小板减少，具有畸形红细胞的溶贫,胃肠道感染（大肠埃希氏菌、志贺氏菌），出血性肠炎，肾损害肌酐升高 儿童多见,HELLP,综合征,溶贫、血小板减少,肝酶升高,先兆子痫和子痫,血小板减少、蛋白尿,高血压、水肿、,D-,Dimer,升高,DIC,血小板减少,D-,Dimer,明显升高，,PT,延长,APS,（抗磷脂综合征）,血小板减少，,LA,阳性,ACA,、,APA,阳性,Evens,综合征,溶贫、血小板减少,Coombs,试验阳性，无器官缺血表现,HIT,（肝素诱导的血小板减少）,血小板减少,大动脉和静脉血栓形成、抗血小板抗体,鉴别诊断,DIC,治疗：,D IC,治疗关键是对潜在疾患进行特殊和强有力的治疗！,治疗方面,输血：,对于,DIC,患者，,血小板或血浆成分的输注不应该主要依据实验室结果，一般而言应该给有活动性出血的患者储备。,(,级，,C,级,),对于,DIC,患者，有活动性出血，或者存在,出血,的高风险,(,比如：术后患者或接受有创性诊疗的患者,),，和,血小板计数低于,50109,L,，应该考虑血小板输注。,(,级，,C,级,),对于无出血的,DIC,患者，,不主张进行预防性的血小板输注,，除非患者存在出血的高风险。,(,级，,C,级,),对于有出血的,DIC,患者，凝血酶原时间,(PT),和部分活化凝血酶原酶时间,(APTT),延长，可给予新鲜冷冻血浆。输注指征不应单纯依据实验室检查结果，应考虑到患者是否存在活动性出血和需要接受有创性诊疗。并没有证据证实输注血浆会导致凝血活化。,(,级，,C,级,),治疗方面,凝血因子浓缩物；纤维蛋白原浓缩物,如果因限制液体人量而无法给出血的患者输注新鲜冷冻血浆时，可考虑用,凝血因子浓缩物,比如凝血酶原复合物浓缩剂。,DIC,是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原复合物浓缩剂仅包含部分凝血因子，因此该制剂仅能部分纠正凝血因子缺失。,(IV,级，,C,级,),新鲜冷冻血浆替代治疗若无法纠正严重的低,纤维蛋白症血症,(1 g,l),，可考虑使用,纤维蛋白原浓缩物,或冷沉淀。,(IV,级，,C,级,),治疗方面,肝素：,对于血栓形成占优势的,DIC,患者，如动静脉血栓栓塞，肢端局部缺血或血管皮肤梗塞导致重型暴发性紫癜，可以考虑使用治疗剂量的,肝素,。这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，因为普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用剂量根据体重调整,(,eg,10 ukg,-1,hr,-1,),，而不需要监测,APTT,值延长至正常对照的,1,5,2,5,倍，与监测,APTT,相比观察出血体征更为重要。,(,级，,C,级,),对于危重非出血,DIC,患者，推荐使用预防剂量的肝素或低分子量肝素预防静脉血栓栓塞。,(I b,级，,A,级,),治疗方面：,重组人活化蛋白,C,有严重败血症的,DIC,患者，可用,重组人活化蛋白,C,进行治疗,(,连续输注，,24,ug,kg,，共,4,天,)(I b,级，,A,级,),有出血高风险的患者，不能使用重组人活化蛋白,C,。目前该药品说明书中指出，,这种制剂禁止用于血小板计数低于,3010,9,L,的情况。,在进行有创性诊疗操作前，重组人活化蛋白,C,应暂停给药,(,清除半衰期大约为,20,钟,),，在操作结束后数小时可再次使用，具体时间根据临床情况进行调整。,(IV,级，,C,级,),治疗方面,没有前瞻性的随机对照研究结果证实，抗凝血酶对,DIC,患者及未使用肝素治疗的,DIC,患者临床结局有益处。因此,不推荐使用抗凝血酶酶,(AT),。,(I b,级，,A,级,),一般而言，,DIC,患者,不推荐使用抗纤溶治疗,。,(IV,级，,C,级,),DIC,患者若以原发性纤溶亢进占主导地位，合并有严重出血的，可以用赖氨酸同型物如,氨甲环酸,治疗,(1g,8h),。,(IV,级，,C,级,),31,输血,适应证：,DIC,患者血小板和凝血因子的补充。,新鲜全血：,可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外的全部凝血因子。,新鲜血浆：,新鲜血浆所含血小板和凝血因子与新鲜全血相似，并可减少输入液体总量、避免红细胞破坏产生膜磷脂等促凝因子进入患者体内，是,DIC,患者较理想的凝血因子和血小板的补充制剂。,血小板悬液：,每,4 0 0m l,新鲜全血所分离出的血小板为一个单位,血小板需要在,22,2,振荡条件下保存，,4,2,保存对血小板有害，血小板在全血内保存,12,小时丧失大部分活性，保存,24,小时丧失全部活性,谢谢,