第九章-肝性脑病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第九章 肝性脑病,(,hepatic,encephalopathy,),沧州医学高等专科学校,病理教研室 张玉华,目的要求,1.,掌握肝性脑病的概念。,2.,掌握氨中毒学说和假性神经递质学说。,3.,熟悉肝性脑病的诱因和防治原则。,4.,了解肝性脑病的病因和分类。,教学内容,第一节 肝性脑病的病因和分类,第二节 肝性脑病的发病机制,第三节 肝性脑病的诱因,第四节 肝性脑病的防治原则,概述,肝性脑病概念,：因严重肝疾病，或严重的门,-,体分流引起中枢神经系统功能障碍的神经精神综合征。,临床分期,：,1.,一期,(,前驱期,),：较轻的神经精神症状，如欣快、反应迟缓，睡眠颠倒，轻度扑翼样震颤；,2.,二期,(,昏迷前期,),：行为异常、嗜睡、定向理解力减退及精神错乱，常出现,扑翼样震颤,；,3.,三期,(,昏睡期,),：有明显的精神错乱、昏睡；,4.,四期,(,昏迷期,),：神志丧失，不能唤醒。,肝昏迷,=,肝性脑病,？,第一节 肝性脑病的病因和分类,内源性,肝性脑病,外源性,肝性脑病,原因,急性重型肝炎、急性肝中毒、药物性肝炎。,肝硬化晚期、肝癌晚期、门,-,体分流手术后。,机制,肝功能衰竭，有毒代谢产物不能解毒，毒性物质经肝进入体循环。,有毒代谢产物经门,-,体侧支绕过肝脏直接进入体循环。,诱因,无,有（消化道出血、镇静剂、麻醉剂、氮质血症）,速度,迅速（急性、亚急性）,进展缓慢,病程,短，病情凶险（,12,24h,黄疸，,2,4,昏迷）,较长,预后,差,较好,第二节 肝性脑病的发病机制,一、氨中毒学说,二、假性神经递质学说,三、血浆氨基酸失衡学说,四、,-,氨基丁酸学说,病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织,并无,明显特异的,形态学改变,；,患者神经精神异常是由,脑组织代谢和功能障碍,所致。,一、氨中毒学说,ammonia intoxication,hepothesis,临床上,80,90%,的肝性脑病患者血氨水平明显增高，可达正常的,3,倍左右；,肝硬化患者如高蛋白饮食或摄入较多含氮物质，易诱发肝性脑病；,肝性脑病患者采用各种降血氨的措施有效。,一、氨中毒学说,1.,氨生成增多,肠道食物蛋白消化,氨基酸,NH,3,；,氮质血症：经,肝,-,肠循环,弥散入肠道的尿素增多,NH,3,(,主要,),躁动不安、震颤等肌肉活动增强,肌肉中的腺苷酸分解代谢增强,NH,3,2.,氨清除不足,鸟氨酸循环所需底物,(,鸟氨酸、瓜氨酸、精氨酸,),缺失；,代谢障碍,ATP,供给不足,鸟氨酸循环障碍,尿素合成减少,门脉高压致侧支循环开放或门,-,体分流,肠道氨绕过肝脏,（一）血氨升高的原因,一、氨中毒学说,1.,干扰脑组织的能量代谢,:ATP,生成减少,2.,使脑内神经递质发生改变,兴奋性递质（,乙酰胆碱,）减少,抑制性递质（,-,氨基丁酸）增多,3.,氨对神经细胞膜的抑制作用,氨可抑制细胞膜,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性，直接影响动作电位负极化过程中,Na,+,、,K,+,离子的转运，使膜电位发生异常；,NH,3,与,K,+,有向细胞内转移的竞争作用。,（二）氨对脑组织的毒性作用,1.,干扰脑组织的能量代谢,葡萄糖,6-,磷酸葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶,A,胆碱,乙酰胆碱,+,草酰乙酸,-,酮戊二酸,琥珀酸,柠檬酸,NH,3,谷氨酸,+NH,3,+NH,3,谷氨酰胺,ATP,ATP,NADH,NAD,+,2.,使脑内,神经递质,发生改变,-,氨基丁酸,Co,A,-,丙酮酸脱羧酶,NADH,NAD,+,虽然临床上多数病例支持氨中毒与肝性脑病的关系。但部分病例难以用氨中毒学说来解释：,肝昏迷患者约有,20%,血氨是正常的，但有神经精神症状；,部分肝硬化病人，虽然血氨明显升高，但不发生昏迷；,暴发性肝炎病人血氨水平大多正常，与临床表现无相关性，减氨疗法也无效果；,氨中毒学说的挑战,二、假性神经递质学说,False neurotransmitter,hepothesis,提出依据：,部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性,用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复,正常,及,假性神经递质,CHOHCH,2,NH,2,HO,HO,去甲,肾上腺素,CH,2,CH,2,NH,2,HO,HO,多巴胺,CHOHCH,2,NH,2,苯,乙醇胺,CH,OH,CH,2,NH,2,HO,羟,苯乙醇胺,苯丙氨酸 苯乙胺,酪氨酸 酪胺,苯乙胺,酪胺,苯乙胺 苯乙醇胺,酪胺 羟苯乙醇胺,灭活,肠道,肝脏,脑,肝功能异常,门,-,体分流,脑干网状结构上行激动系统唤醒功能不能维持,取代正常神经介质,昏迷,假性神经递质学说,三、血浆氨基酸失衡学说,Plasma amino acid,imblance,hepothesis,提出依据,肝性脑病患者,支链氨基酸,（,BCAA,）,/,芳香族氨基酸（,AAA,）,较正常人显著下降,(,从正常,3,3.5,下降至,0.6,1.2,),纠正,BCAA/AAA,，患者中枢神经功能得到改善,血浆氨基酸失衡学说,肝功能障碍,门体侧支循环,胰岛素,BCAA,AAA,BCAA/AAA,降低,AAA,竞争,入脑增多,昏迷,抑制正常神经递质生成,促进假性神经递质生成,苯丙,氨酸,酪氨酸,色,氨酸,血浆,血脑,屏障,脑,苯丙氨酸,羟化酶,中性氨基酸,苯丙,氨酸,酪氨酸,多巴,多巴胺,去甲,肾上腺素,苯乙胺,苯,乙醇胺,-羟化酶,酪胺,羟苯,乙醇胺,5-,羟色氨酸,5-,羟色胺,色,氨酸,脱羧酶,色,氨酸羟化酶,FNT,苯丙氨酸,色氨酸,FNT,中性氨基酸,5-,羟色胺,FNT,脱羧酶,-,羟,化酶,第三节 肝性脑病的诱因,1.,氮负荷增加,外源性氮负荷：,上消化道出血,、,高蛋白饮食,、,输血,；,内源性氮负荷：,氮质血症,、,低钾性碱中毒,或,呼吸性碱中毒,、,便秘,、,感染,、,大量抽放腹水,。,2.,血脑屏障的通透性增强,(,高碳酸血症,、,缺氧,、,感染,、,饮酒,等,),：使氨和,AAA,容易进入脑内。,3.,脑敏感性增高,：较长时间使用,止痛、镇静剂,、,麻醉剂,或,氯化胺,时，因肝功能障碍，对这类药物的代谢及清除能力降低，容易在体内蓄积，对中枢神经系统可产生抑制作用，易诱发肝性脑病。,第四节 肝性脑病的防治原则,（一）防治原发病,：积极治疗肝脏原发疾病，重点是保护肝脏，注意营养，采用高糖、多种维生素和能量合剂，同时忌食高脂肪、高蛋白质饮食以及有害于肝脏的药物。,（二）降氨疗法,1.,控制血氨升高的诱因：（,1,）饮食流食，防止上消化道出血和血氨升高。（,2,）控制感染，应用肠道抗生素，防止血氨升高和对肝脑肾的进一步损伤。（,3,）慎重应用镇静药、麻醉剂和失钾利尿药，防止药物蓄积中毒和碱中毒。（,4,）口服乳果糖，降低肠腔,pH,值，减少氨吸收；（,5,）放腹水不宜过多、过快，以防止电解质紊乱和血容量减少。（,6,）防治便秘，以减少毒物吸收。（,7,）低蛋白饮食，防止血氨升高。,2.,采取降氨措施：（,1,）应用肠道抗生素，如新霉素，抑制肠道菌的生长、繁殖，减少产氨。（,2,）口服乳果糖使肠道,pH,值降低，减少游离氨及其吸收。（,3,）使用降氨药，如谷氨酸、精氨酸，起到降氨和促进鸟氨酸循环的作用。,（三）输注左旋多巴,左旋多巴可在脑内转化成多巴胺和去甲肾上腺素，间接补充正常神经递质。,（四）支链氨基酸治疗,输注复方氨基酸溶液（,FO80,），补充支链氨基酸，纠正氨基酸失衡，减少假性神经递质的生成。,（五）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,，尤其是低钾血症和碱中毒。,第四节 肝性脑病的防治原则,