发热待查的诊断思路和合理治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发热待查的诊断思路 和合理治疗,什么是发热待查？,较长时间的发热病人？,门诊治疗无效的发热病人？,常规抗生素治疗无效的发热病人？,需住院治疗的不明原因发热病人？,经典发热待查的定义,发热持续,3,周以上，体温多次超过,38.3,，经过至少,1,周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。,国外对特殊人群,FUO,的定义,HIV,抗体阳性病人：体温大于,38.3,超过,4,周，其中住院病人热程超过,3,天仍不能明确病因者。,颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于,500106/,L,体温大于,38.3,超过,3,天且培养阴性,2,天以上。,老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典,FUO,。,住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于,3,天病因不能明确者。,儿童,FUO,的诊断标准仍不统一。,国内，经典的,FUO,定义仍是最为适用的,发热机制,调定点理论,有致热原性发热,内源性致热源、外源性致热源,无致热原性发热,体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱,对躯体的影响,FUO,病因构成,发热的病因虽极为复杂,但如能详细询问病史,进行详尽的体格检查以及,必要的实验室和辅助检查,绝大多数的发热病因可以查明,详细采集病史的重要性,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,？,伴随症状,表,1,发热待查的病史线索,药物或毒物接触史,药物热、烟雾热,蜱接触史,间歇热、落基山斑点热、莱姆病,动物接触史,鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、,Q,热、兔咬热,肌痛,旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎,头痛,间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎,/,脑炎、疟疾、布氏杆菌病、,CNS,肿瘤、落基山斑点热,神志异常,类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、,CNS,肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、,HIV,心血管异常,亚急性心内膜炎、,Takayasu,动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热,干咳,结核、,Q,热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热,眼痛或视力异常,一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、,Takayasu,动脉炎,消耗,肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病,腹痛,结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎,背痛,布氏杆菌病、亚急性心内膜炎,颈痛,亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎,体格检查,常是诊断的关键,应全面而细致甲床、各,淋巴结区、,外阴、,肛门 等均不要遗漏,要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,颞动脉肿大,颞动脉炎,结膜瘀点,SBE,口腔溃疡,/,面部皮疹,SLE,出血点,SBE,片状出血,欧氏结节、,Janeway,损害,SBE,（,足部检查意义相同）,脾肿大,淋巴瘤,疟疾,SBE,SLE,CMV/EB,前列腺肿大,前列腺炎,外周神经病变,结节性多动脉炎,面部疼痛,鼻窦炎,牙龈脓肿,淋巴结肿大,淋巴瘤,TB,CMV,静脉插管,败血症,恶液质,TB,、,CA,HIV,系统性血管炎,肝肿大,淋巴瘤,肝脓肿,肝炎,肝癌,局灶性腹块,腹腔脓肿,消化道肿瘤,皮疹,/,虫咬痕,立克次体病,病毒性疾病,结缔组织疾病,莱姆病,SBE,的结膜瘀点,Jane-way,损害,Oslers,结节,Still,病皮疹,SLE,手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮,实验室检查的作用,实验室检查在诊断中具有重要意义,必要时应反复送检以提高阳性率,新技术、新设备的出现和应用,重视创伤性检查的价值,既要重视又不盲从，,应结合临床分析判断,发热待查常见病因分析,一、感染性疾病,结核病,许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。,其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。,发热可能是最初唯一的临床表现,正确评价结核菌素试验,一、感染性疾病,伤寒和副伤寒：,国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。,不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见,肥达反应的诊断价值,感染性心内膜炎,IE,的临床特点发生了很大的变化,欧氏结节,、,Janeway,结节,、,Roth,点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。,一、感染性疾病,败血症,金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。,腹腔内感染或其他部位脓肿,腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿,齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。,一、感染性疾病,胆道感染：,上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。,慢性尿路感染：,可缺少症状，尿常规可正常。,艾滋病：,艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。,其他各种,感染：,包括病毒、,L,型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等,二、,肿瘤,淋巴瘤,以发热为主要症状或首发症状者占,16,30,周期热最具特征,，,Pel,Ebstein,型热,病程较长，最长可达,3,4,年,可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显,。,二、,肿瘤,恶性组织细胞病,白血病,肝肿瘤和其他实体性肿瘤,三、结缔组织疾病,系统性红斑狼疮,90,以上的病例可出现发热,部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。,80,95,以上,的,SLE,病例抗核抗体试验阳性,抗双,链,DNA,抗体、,Sm,抗体为,SLE,标志性抗体,三、结缔组织疾病,类风湿关节炎：约占,FUO,病因中,6,药物热,亚急性甲状腺炎,混合性结缔组织病,(MCTD),四、其他,肉芽肿性疾病,引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。,伪装热,家族性地中海热,(FMF),及周期热,表,2,发热待查的最常见的原因,类型,典型,颗粒细胞缺乏,老年患者,HIV,住院病人,儿童,定义,发热超过,3,周,ANC500,老年患者,HIV,阳性患者,非感染性疾病入院的住院病人,年龄小于,18,岁发热超过,8,天,检查时间,住院或门诊随访,1,周,住院病人,3,天,同典型,住院,3,天或门诊,4,周,3,天,未定,最常见的原因,感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织疾病、药物热,真菌感染、肛周感染、细菌感染、药物热、基础疾病,肿瘤性疾病、感染性疾病、结缔组织疾病、药物热,感染性疾病,(,结核、非结核分枝杆菌、真菌,),、淋巴瘤、药物热,感染性疾病（细菌和真菌）、药物热,感染性疾病、结缔组织疾病、肿瘤性疾病、药物热,表,3,引起发热待查的疾病,常见疾病,少见疾病,罕见疾病,肿瘤性,淋巴瘤、肝和,CNS,转移瘤,hypernephromas,肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、,心房粘液瘤、,CNS,肿瘤、,myelodysplastic,disease,感染性,肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、,permanently placed central IV line,巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、,HIV,、,隐球菌,小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性,Q,热、猫抓热、,EB,病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎,结缔组织性,Still,病，颞动脉炎（老年人）,结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮,血管炎（如,Takayasu,动脉炎，高敏性血管炎），,Felty,综合症，假性痛风、风湿热、,Sjogren,综合症、白塞病、家族性地中海热,其他,药物热、硬化病、酒精性肝病,肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）,地区性肠炎、,Whipple,病、,Fabry,病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、,addison,病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、,Wegener,肉芽肿、隐匿性血肿、,Weber-Christian,病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、,kikuchi,病、软化病（,malakoplakia,）、高,IgD,综合症,FUO,应针对病因做出,相应的处理和治疗,但是在病因未明时,合理的处理十分重要,糖皮质激素的运用,发热病人中滥用激素的现象日益严重,激素的滥用会改变原有的热型和临床表现,延误诊断,长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症,延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素,抗菌药物的使用,滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费,抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降,长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室,检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,退热剂的应用,退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断,可高热所致的病理反应和损害,退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。,物理降温也可作为紧急降温措施,关于诊断性治疗,当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断,诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物,高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎,