第十一章-泌尿系统疾病课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,实用文档,山东中医药高等专科学校 于丽丽,第十一章 泌尿系统疾病患儿的护理,实用文档,学习目标,1. 归纳急性肾小球肾炎、肾病综合征及泌尿道感染的概念、身体状况、护理诊断、护理措施。,2. 说出上述疾病的治疗原则、健康教育；急性肾小球肾炎的中医特色护理方法。,3. 知道上述疾病的健康史、辅助检查及心理状况评估。,实用文档,一、,解剖特点,二、,生理特点,三、,小儿排尿及尿液特点,第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点,实用文档,肾：相对大，位置低,输尿管：长而弯曲，易被压扁,膀胱：位置较高，充盈时可入腹腔,尿道：,较短，且靠近肛门；男婴尿道虽长，但常有包茎，可引起上行感染。,1,.,解剖特点,实用文档,2,.,生理特点,新生儿出生时肾单位已达成人水平，也具备大部分成人的功能,但由于发育,尚未成熟,整个机体和肾脏的,调节能力较弱,肾功能仅能满足健康状态下的需要而,缺乏储备,一般至11.5岁才达到成人水平。,实用文档,生理特点,1.,胎儿肾功能,（通过胎盘完成机体的排泄和调节内环境稳定）,2.,肾小球滤过率,3.,肾小管重吸收及排泄功能,4.,肾小管浓缩和稀释功能,5.,酸碱平衡,（碳酸氢盐的阈低，新生儿及婴幼儿易发生酸中毒）,6.,肾脏的内分泌功能,（肾素、血管紧张素、醛固酮均等于/高于成人）,实用文档,肾小球滤过率,生后一周为成人的1/4,早产儿更低,36个月为成人的1/2,612个月为成人的3/4,11.5岁达成人水平,不能有效地排出过多的水分和溶质,实用文档,肾小管重吸收及排泄功能,新生儿肾糖阈较成人低，iv输入/大量口服G.S时易出现尿糖；,新生儿排钠能力较差，输入过多钠，钠潴留和水肿；,低体重儿排钠较多如输入不足，可出现钠负平衡而致,低钠血症,。,实用文档,肾小管浓缩和稀释功能,肾小管浓缩和稀释功能较差,大量水负荷/输液过快时易出现水肿,入量不足时发生脱水甚至诱发急性肾功能不全,实用文档,3,.,小儿排尿及尿液特点,(1),尿量和排尿次数,(2),排尿控制,(3),尿的性质,实用文档,(1),尿量和排尿次数,尿量为每小时13ml/kg 为,正常,每小时 1.0ml/kg 为,少尿,幼 儿 200ml/m,学龄前 300ml/m,学龄期 400ml/m,每小时 0.5ml/kg 为,无尿,（ 3050ml/日）,正常每日尿量(ml)约为(年龄-1)100+400,实用文档,排尿次数（日） 尿量（ml/日）,新生儿期 2025 80200,婴儿期 1516 400500,幼儿期 67 500600,学龄前期 600800,学龄期 8001400,实用文档,(2)排尿控制,脊髓反射完成，以后建立脑干大脑皮层控制,3岁左右小儿能控制排尿,通过控制尿道外括约肌和会阴肌控制排尿,若3岁以后仍保持这种排尿机制，不能控制膀胱逼尿肌收缩，则出现,不稳定膀胱,，表现为白天尿频尿急，偶然尿失禁和夜间遗尿。,实用文档,(3)尿的性质,尿 色,正常小儿尿色淡黄,酸碱度,PH值在57范围,尿液渗透压和尿比重,尿蛋白,尿细胞和管型,实用文档,尿液渗透压和尿比重,尿液渗透压从新生儿时期逐渐增加,一岁约接近成人水平,儿童通常为500800mmol/L; 尿比重为1.0111.025,尿渗透压(mmol/L)大致相当于(尿比重-1.000)40000,实用文档,尿蛋白,定性为阴性,定量150mg/日,一般为4080mg/日,实用文档,尿细胞和管型,少量红细胞、白细胞和透明管型,12小时Addis计数：,红细胞50万,白细胞100万,管型 (120/80mmHg),学龄儿童 (130/90mmHg),实用文档,急性期严重并发症,多发生在起病12周,严重循环充血,高血压脑病,急性肾功能不全,实用文档,严重循环充血,胸闷不适、烦躁不安,咳嗽、端坐呼吸,肺底细湿罗音、吐粉红色泡沫痰,心率增快、心界扩大、奔马律,肝颈征阳性、肝大压痛,实用文档,实用文档,高血压脑病,呕吐,剧烈头痛,视力障碍,惊厥,昏迷,实用文档,急性肾功能不全,尿量减少（24h尿量250ml）,氮质血症,电解质紊乱,代谢性酸中毒,实用文档,四、实验室检查,尿常规,血液检查,肾功能检查,病灶细菌检查,抗链球菌的抗体检查,实用文档,尿常规,尿蛋白+,尿沉渣红细胞+,白细胞+,可有透明、颗粒和红细胞管型,实用文档,血液检查,常有轻中度贫血,白细胞可增高或正常,血沉增快,实用文档,肾功能检查,BUN（血尿素氮）可增高,Ccr（内生肌酐清除率测定）降低,实用文档,五、治疗要点,一般处理,休息 饮食,抗生素,青霉素连用710天, （,控制链球菌感染,和,清除残留病灶,）青霉素过敏改用红霉素,对症治疗,利尿,、,降压,、,止痉,等,实用文档,利尿,有明显水肿、少尿或有高血压及全身循环充血者，应用利尿剂,呋噻米(速尿)12mg/kg/次 Po, im或iv注射68小时1次。,实用文档,降压,如舒张压持续升高在90mmHg (12.0kPa)以上时，可用降压药,降压药首选:,硝苯地平(心痛定) po或舌下含服,也可用肼苯达嗪po,利血平口服或肌注(0.07mg /kg.次,必要时加用卡托普利（巯甲丙脯酸）口服,实用文档,止痉,选用：,水合氯醛,苯巴比妥（鲁米那） 1.52.5mg/kgim、iv,0.1(100mg)/支,地西泮（安定）0.10.3mg/kg,im、iv 慢推（呼吸抑制）10mg/支（2ml）,实用文档,严重病例的治疗,高血压脑病的治疗,严重循环充血的治疗,急性肾功能衰竭的治疗,实用文档,高血压脑病的治疗,降压常用硝普钠,用法：25mg加入5%GS500ml（50ug/ml）,开始按每分钟0.02ml/kg(1ug/kg)速度静脉滴注,严密监测血压,调节药物滴速,最大不超过每分钟0.16ml/kg(8ug/kg)以防发生低血压,实用文档,严重循环充血的治疗,严格限制水、钠入量,用强利尿剂,速尿或利尿酸静脉注射,伴肺水肿可用硝普钠,适当使用快速强心剂,如毛花甙丙(西地兰),难治者采用透析治疗,实用文档,急性肾功能衰竭的治疗,尿少或无尿：,呋噻米2mg/kg.次,速度4mg/分静脉注射,无效时可增加至每次5mg/kg,若仍无利尿效果,则不必再用,严格控制液体入量：,日入量按以下公式:,24小时摄入量=前一日尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量400ml/M,2,24小时,即不显性失水减去内生水量,实用文档,六、护理评估,健康史,身心状况,心理社会状况,实用文档,健康史,发病前14周有无上呼吸道感染或皮肤感染史。,有无发热、乏力、头痛、呕吐及食欲下降等全身症状。,水肿开始时间、持续时间、发生部位、发展顺序、程度。,24小时排尿次数、尿量、尿色。,实用文档,身心状况,神志、体位、呼吸、脉搏、血压及体重,有无颈静脉怒张及肝大,肺部有无啰音,心率是否增快、有无奔马律,查看血常规、尿常规、血生化及免疫学等检查结果,实用文档,心理社会状况,了解患儿及家长的心态,了解对本病的认识程度,了解患儿及家长对患儿健康的需求,实用文档,七、护理诊断,体液过多,活动无耐力,潜在并发症,知识缺乏,有受伤的危险,皮肤完整性受损的危险,实用文档,八、预期目标,尿量增加、水肿消退。,肉眼血尿消失、血压维持在正常范围。,食欲恢复，进食增加，满足生长需要。,掌握限制活动量及饮食调整方法。,焦虑减轻或消失，情绪稳定，能愉快愉快接受治疗和护理。,实用文档,九、护理措施,休息,饮食,观察病情变化,观察治疗效果和药物副作用,健康教育,实用文档,护理措施,1,.,休息,急性期卧床休息,血沉正常上学,尿Addis计数正常正常活动,实用文档,护理措施,2,.,饮食管理,急性期限盐、限水、限蛋白,尿少、水肿限盐,氮质血症限蛋白质,供给高糖饮食,尿量增加、水肿消退、血压正常：恢复正常饮食,实用文档,护理措施,3.利尿、降压,利尿剂,疗效：用药前后观察体重、尿量、水肿,副作用：脱水、电解质紊乱,硝普钠,现用现配、遮光输液,监测血压、副作用,实用文档,护理措施,4,. 密切观察病情变化,体重、尿量、尿色急性肾衰,1）尿量增加，肉眼血尿消失，病情好转,2）尿量持续减少，警惕,急性肾衰,血压高血压脑病,血压突然升高，剧烈头痛、呕吐、眼花,观察呼吸、心率、脉搏严重循环充血,实用文档,护理措施,5,.,健康教育,自限性疾病,限制活动的重要性,预后良好,预防感染,实用文档,十、护理评价,浮肿是否减轻或消退，肉眼血尿是否消失，血压是否恢复到正常；,是否有效的防止了高血压脑病及严重循环充血，活动耐力有否增加；,是否掌握预防本病的知识。,实用文档,第三节 肾 病 综 合 征（NS）,实用文档,教学目的与要求,了解：肾病的发病机制、病理生理,熟悉,：肾病的治疗要点,掌握,：肾病的临床表现,掌握,：肾病的护理诊断、护理措施,实用文档,概述,发病机理,病理生理,临床表现,实验室检查,治疗要点,护理,主要内容,实用文档,概述,（一）定义：,肾病综合征（NS）,简称肾病，是多种病因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量蛋白尿的一组临床症候群，以,大量蛋白尿,、,低白蛋白血症,、,高胆固醇血症,和,不同程度的,水肿,为特点。,实用文档,资料,05.10.28.召开的第九届亚洲儿科肾脏病大会暨第十一届全国儿科肾脏病会议上，有关专家透露，目前我国3亿多214岁儿童中，有200多万肾脏病患儿。,儿童定期体检。,肾病高危人群（得过猩红热、过敏性紫癜）一定要定期做尿筛查。,北大医院儿肾科每年收治住院肾脏疾病患儿约,800人次,，门诊诊治肾脏疾病患儿,数千,例次，其中绝大多数为疑难病症及危重患儿。,患病儿童若没有得到及时有效的治疗，就会在青少年期或成年期出现尿毒症，需要进行透析和移植治疗。,早期发现、预防才能延缓尿毒症的发生。,实用文档,（二）分类,NS按病因可分三种类型,原发性NS,占90%以上,分为单纯性肾病和肾炎性肾病,继发性NS,多见于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙肝病毒相关肾炎等疾病,先天性NS,新生儿或生后1年内起病, 较少见,实用文档,病理生理,致病因素（免疫或其他因素）,肾小球基底膜通透性,大量蛋白尿,肾内蛋白质,分解代谢,低蛋白血症,血浆胶体渗透压,血容量,肾小球,滤过率,抗利尿激素,(ADH),醛固酮,利钠因子,水肿,水钠潴留,水,分,转,入,间,质,高脂血症,脂代谢紊乱,实用文档,1,.,微小病变（MCD）占76.4%,2,.,局灶性肾小球硬化,3,.,系膜增生性肾炎,4,.,膜性肾病,5,.,膜性增生性肾炎,大致有以下5种病理类型,实用文档,临床表现,男性发病率显著高于女性(24:1),起病前常有上呼吸道感染,发病年龄多为学龄前儿童，35岁为高峰,实用文档,肾病临床的四大特点,大量,蛋白尿,低蛋白血症,高胆固醇血症,不同程度的,水肿,实用文档,蛋白尿,实用文档,蛋白尿,实用文档,低蛋白血症,治疗前,治疗后,血浆白蛋白5.72mmol/L）,增加心血管疾病的发病率,导致肾小球硬化,对血小板聚集的影响,主 要 危 害,实用文档,临床表现,单纯性肾病,肾炎性肾病,发病年龄,27岁,大于7岁,水肿,全身凹陷性水肿,；以颜面、下肢、阴囊为明显，由眼睑、颜面开始，波及全身，逐渐加重并,随体位变化,，常有腹水,有,不严重,血尿,无,有,高血压,无明显高血压,有,蛋白尿,定性3+4+,定量0.1g/（kgd）,程度较轻,血浆蛋白,白蛋白降低,(5.7mmol/L,程度较轻,单纯性肾病与肾炎性肾病临床表现主要异同点,实用文档,临床表现,单纯性肾病,肾炎性肾病,血沉,明显增快,，可达100mm/h以上,增快,肾功能,正常,不正常,血清补体,正常,下降,病理类型,微小病变,非微小病变,氮质血症,暂时的、轻度的,不同程度,持续的,激素治疗效果,敏感,部分敏感或耐药,预后,大多良好,较差,单纯性肾病与肾炎性肾病临床表现主要异同点,实用文档,并发症,1.,感染,2.,电解质紊乱,3.,低血容量休克,4.,高凝状态和血栓形成,5.,急性肾衰竭,6.,生长延迟,实用文档,1,.,感染,原因,合并感染,免疫功能低下,全身水肿和循环不良,蛋白质营养不良,皮质激素/免疫抑制,气管炎,肺炎,腹膜炎,皮肤感染,实用文档,2,.,电解质紊乱,长期应用利尿剂，肾上腺皮质激素，饮食限制,低钠血症、低钾血症,。,钙在血中与蛋白质结合，可随蛋白质由尿中丢失,维持维生素D的水平降低等血钙降低，,低钙血症,。,实用文档,3,.,低血容量休克,原因：,表现：,体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水,大量长期使用了激素降低了保钠作用,白蛋白10个/HP,凹陷性水肿 氮质血症，除外循环量不足,高血压，除外激素影响,持续性低补体血症,临床诊断,实用文档,鉴别诊断,原发性NS必须与伴有NS症状的继发或原发性肾炎相鉴别，如：,过敏性紫癜性肾炎,狼疮性肾炎,链球菌感染后肾炎,急进性肾炎,实用文档,治疗要点,一般治疗,利尿,激素治疗,免疫抑制剂的治疗,实用文档,1,.,一般治疗,休息,饮食,防治感染,补充维生素与矿物质,实用文档,防治感染,抗生素不作为预防用药,预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后才进行,实用文档,2,.,利尿,当水肿较重,有腹水时可给予利尿剂治疗：,安体舒通,速尿(呋噻米),低分子右旋糖酐,人血清蛋白或血浆,实用文档,休息,实用文档,3,.,激素治疗,肾上腺皮质激素为治疗肾病的,首选药物,常用制剂泼尼松,(强的松),泼尼松中、长程疗法,泼尼松短程疗法,隔日顿服的目的,激素疗效的判断,激素治疗的副作用,实用文档,泼尼松中、长程疗法,(1),泼尼松每日,1.52mg/kg,每日总量不超 过,60mg,分3次口服,共,4,周。,(2)若4周内尿蛋白转阴,巩固至,转阴,后,2,周则改为泼尼松2mg/kg,隔日早餐后顿服,继用,4,周,以后每24周减量2.55mg,直至停药，疗程达,6个月,者称为,中程,疗法,实用文档,泼尼松中、长程疗法,(3)若4周内尿蛋白未阴转,可继服至,转阴,后,2,周,一般用药,8,周,最长不超过,12,周，然后改为泼尼松2mg/kg,隔日早餐后顿服,继用,4,周,减量方法同上,912,个月者为,长程,疗法。,实用文档,泼尼松短程疗法,泼尼松每日2mg/kg,分3次服用,共4周。,4周后不管效应如何,均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服4周,全疗程8周,然后骤然停药。,实用文档,激素疗效的判断,(1)激素敏感,(2)激素部分敏感,(3)激素耐药,(4)激素依赖,(5)复发和反复,(6)频复发和频反复,实用文档,激素治疗的副作用,代谢紊乱,消化性溃疡和精神欣快感,易发生感染或诱发结核灶的活动,急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征,还可发生白内障、无菌型股骨头坏死，高凝状态，生长停滞等,实用文档,代谢紊乱,明显,柯兴貌,肌肉萎缩无力,伤口愈合不良,蛋白质营养不良,高血糖,尿糖,水钠潴留,高血压,尿中失钾,高尿钙,骨质疏松,实用文档,实用文档,4,.,免疫抑制剂的治疗,适用于激素耐药、依赖、复发的病例,常用药物为：环磷酰胺（CTX）,经泼尼松治疗,尿蛋白转阴后加用,治疗方案,：,口服法,、,冲击法,其他免疫抑制剂(环孢素A）,CTX的副作用,实用文档,口服法,CTX 23mg(kg.d),晨顿服1次/ d,812 周/疗程,总量200mg/kg,实用文档,冲击法,CTX 1012mg/(kg.d),加入5%葡萄糖盐水100200ml内iv滴12h,连续2天为一疗程,用药日嘱多饮水,每两周重复一疗程,累计量150mg200mg/kg,实用文档,环磷酰胺（CTX）副作用,胃肠道反应,出血性膀胱炎,脱发,骨髓抑制,远期性腺损害（令人瞩目）,小剂量、短疗程，间断用药,避免青春前期和青春期用药！,实用文档,护理诊断,体液过多(fluid volume ecess),营养失调低于机体需要量,有感染的危险,有皮肤完整性受损的危险,有受伤的危险,自我形象紊乱,潜在并发症,焦虑（anxiety）,实用文档,护理措施,适当休息,饮食,预防感染,观察药物疗效及副作用,心理支持与健康教育,实用文档,护理措施,1.,适当休息,：防血栓等,2.,饮食调整,：,一般患儿高热量、易消化饮食,大量蛋白尿期限蛋白2g / kg / d,尿蛋白消失后长期用激素多补充植物蛋白,重度水肿适当限钠水入量,实用文档,护理措施,3. 预防感染,重要性,防止交叉感染,加强皮肤护理：皮肤清洁、衣被清洁、阴囊吊起,严重水肿，避免肌注药物不吸收致局部潮湿、感染,实用文档,护理措施,4,.,观察药物疗效及副作用,1）激素治疗期间,：,疗效：尿量、尿蛋白恢复情况,副作用库欣综合征、负氮平衡（肌萎缩）、骨质疏松,2）利尿剂应用期间,：防血栓，电介质紊乱,3）免疫抑制剂治疗期间,：脱发、胃肠道反应、出血型膀胱炎鼓励多饮水,4）抗凝治疗：监测凝血和凝血酶原时间,实用文档,护理措施,5,.,心里支持与健康教育,关心患儿,与家长交流，讲解激素治疗的重要性,使患儿家长预防感染,学会试纸检测尿蛋白的变化,实用文档,小结,急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是一组由多种病原体感染后引起的免疫反应性肾小球疾病，临床主要表现为急性起病，水肿、少尿、血尿、高血压，严重者可有循环充血、高血压脑病及肾功能衰竭。主要的治疗及护理要点是：对症治疗（利尿、降压等）、严格休息、合理饮食。,肾病综合征简称肾病，是一组由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致大量蛋白质从尿中丢失的临床症候群。其临床特征为：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。主要的治疗及护理重点是：首选药物是糖皮质激素如泼尼松、注意休息及饮食、预防感染、利尿消肿。,泌尿道感染为小儿泌尿系统常见病之一。感染可累及尿道、膀胱、肾盂及肾实质，统称为泌尿道感染。按病原体侵袭的部位不同，分为肾盂炎、膀胱炎、尿道炎。肾盂肾炎又称上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染。主要的治疗及护理要点是：正确使用抗生素、卧床休息、多饮水、勤排尿。,实用文档,思考题,1. 不同年龄小儿每日尿量正常值应该是多少？什么叫少尿？什么叫多尿？什么叫无尿？,2. 急性肾小球肾炎的概念、健康史、典型表现、并发症、治疗原则、护理诊断、护理措施、健康教育。,3. 原发性肾病综合征的的概念、健康史、典型表现、并发症、治疗原则、护理诊断、护理措施、健康教育。,4. 泌尿道感染的途径、致病菌、护理措施,。,实用文档,测试题,一、选择题,1. 小儿发生泌尿系感染的主要途径是,A下行感染,B上行感染,C淋巴感染,D血行感染,E泌尿道先天畸形,实用文档,测试题,2. 急性肾炎患儿低盐饮食必须持续至,A全部症状消失,B水肿消退,C尿蛋白消失,D水肿消退，血压正常,E镜下血尿消失,实用文档,测试题,3. 治疗肾病综合征的首选药物是：,A抗生素,B免疫调节剂,C利尿剂,D冻干人血浆,E肾上腺糖皮质激素,实用文档,测试题,4. 婴幼儿少尿的概念是昼夜尿量：,A200ml,B300ml,C400ml,D50ml,E100ml,实用文档,测试题,二、简答题,1. 简述急性肾小球肾炎有关休息和饮食方面的护理措施。,2. 简述急性肾炎的典型表现，列出其护理诊断。,3. 简述肾病综合征的并发症，列出其护理诊断。,4. 简述肾病治疗期间的用药护理。,5. 列出急性肾炎的健康教育。,实用文档,谢谢！,实用文档,