危重病识别

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2009.11.02,yjp,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病的识别,危重病的识别,即疾病的危急征象,见于临床各科。危象的识别与救治是危重病急救医学的重要组成部分。,病情判断是一项重要临床工作,第一瞬间把病人分为轻、中、危,早重视 早抢救 早告知,提高存活率 减少纠纷,危重病的识别,细辨临床,征象,重视,急危重症评分,熟悉疾病分级,意识障碍及精神症状,意识障碍范围很广，包括,萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；,一种自身或外物的运动性幻觉,平衡或空间位向感觉的自我体会错误,中枢性或周围性，多为良性,警惕小脑或脑干致命性病变,眩晕,6,伴有咳痰不畅,饮水发呛,口齿不清,球麻痹,重点检查：,眼球呈垂直震颤,脑干病变,7,伴频频呕吐,步态不稳,共济失调,重点检查：,眼球呈水平震颤,小脑病变,8,晕厥,晕厥是突然的、短暂的、,可逆性意识丧失。,（循环急症）,分为：致命组；高危组；低危组,致命性晕厥,宫外孕、,肺栓塞、,主动脉夹层、,心肌梗死,蛛网膜下腔出血。,呼吸异常,呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常,呼吸异常是最敏感的生命指征,这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。,全身性炎症反应综合症,SIRS,诊断标准。具备以下标准的两项或两项以上即可诊断,SIRS,：体温,38,或,36,；心率,90,次分；呼吸频率,20,次分或动脉血二氧化碳分压,32mmHg,；白细胞计数,12000,mm3,或,4000,mm3,，或未成熟粒细胞,10,。,全身性炎症反应综合症,体温 脉搏 呼吸 白细胞,轻症组,4 2 0 0,危重组,5 7 7 5,死亡组,12 19 24 6,合计,21 28 31 11,呼吸异常为四项指标中最高一项；一旦有呼吸异常则属危重症；,最危急的呼吸困难,喉头梗阻,表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音,病因：,喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽,处理：环夹膜穿刺,端坐呼吸,张力性气胸,重症哮喘,急性左心衰（肺水肿）,张力性气胸,气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重,气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，,重症哮喘,表现,：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声,病史：,发作时间、诱因,查体,：血压、心率、心律、双肺呼吸音,及干湿性罗音,急性左心衰（肺水肿）,呼吸频率可达,30-40,次,/,分,强迫坐位面色灰白大汗,频繁咳嗽咳粉红色泡沫状痰,原因不明的呼吸困难,肺梗塞,在美国每年约,65万例，为第三位住院病人死因,，,“胸痛、咯血、呼吸困难”三大症状,不常出现,见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及妇产科。,是,DVT的合并症，在发生静脉血栓的基础上，,腹胀,腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地说有,“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理,；,急危重症评分,评价、预测、处理是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价疾病严重程度,不仅能客观评价危重患者面临死亡或严重并发症的危险，而且能帮助临床医生早期识别潜在危重症，,格拉斯哥昏迷评分,(GCS):,运动,6-,按吩咐动作,5-,对疼痛刺激定位反应,4-,对疼痛刺激屈曲反应,3-,异常屈曲,(,去皮层状态,),2-,异常伸展,(,去脑状态,),1-,无反应,语言,5-,正常交谈,4-,言语错乱,3-,只能说出,(,不适当,),单词,2-,只能发音,1-,无发音,睁眼,4-,自发睁眼,3-,语言吩咐睁眼,2-,疼痛刺激睁眼,1-,无睁眼,3,分 脑死亡状态,3-5,分 极重型颅脑损伤生还希望非常渺茫,6-8,分 重型颅脑损伤 病情危重,9-12,分 中度颅脑损伤 一般无生命危险,13-15,分 轻度颅脑损伤 没有潜在的生命 危险,早期预警计分,Early Warning Score,EWS,澳大利亚，英国,EWS,：血压、脉搏、呼吸高值,MEWS,GMEWS,0,1,2,3,SBP M,G,101-199,100-180,200,180,HR M,G,51-100,50-120,101-110,120-140,130,140,RR M,G,9-14,10-19,15-20,20-30,21-29,31-40,30,40,EWS:,血压、脉搏、呼吸,低值,MEWS,GMEWS,3,2,1,0,SBP M,G,70,80,70-80,80-100,81-100,80-100,101-199,100-180,HR M,G,40,40,41-50,40-49,51-100,50-100,RR M,G,5,38.5,意识,M,G,*GCS,清醒,声音,障碍,疼痛,9-11*,无反应,8*,无反应,APACHE评分,急性生理学及慢性健康状况评分系统,-APACHE是目前临床上对急危重症患者病情最广泛、最具权威的评价系统.,急性生理学评分（,APS,）、,年龄评分、慢性健康状况评分,3,部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分,71,分，分值越高病情越重。,APACHE评分,平均动脉压 心率 呼吸频率,经皮血氧饱和度 二度化碳结合力 血肌酐 血钠 血钾 血红蛋白,白细胞计数 中性粒细胞比例评分。,APACHE评分,10,分以下病情很轻，死亡危险性很小,10-15,病情较重，死亡率可达,10%,15-20,病情重 死亡率可达,20%,20-25,病情危重 死亡率,40-50%,25,30,极度危重 死亡率,50%,以上,30,以上 成活的希望渺茫,熟悉疾病分级,重症肺炎标准,”：意识障碍；呼吸频率,30次/分；,PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大,50%；,少尿，尿量,20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析,心功能不全的,NYHA,分级和心衰的分度,Killip,分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭）,级无心力衰竭征象。,级：轻至中度心力衰竭，主要表现为肺底啰音（,50%,的肺野），第三心医学,-,教育网,-,原创音及,X,线胸片上肺淤血的表现。,级：重度心力衰竭，啰音大于两肺的,50%,。,级：出现心源性休,2009.11.02,35,yjp,2009.11.02,36,yjp,谢 谢 大 家！,