妇科手术性腹腔镜手术并发症的特点及防治

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妇科,(fk),手术性腹腔镜手术并发症的特点及防治,上海长征医院妇产科,刘 彦,第一页，共三十四页。,一手术,(shush),性腹腔镜并发症概况,二腹腔镜手术,(shush),特有的并发症,三常见并发症,四并发症的预防策略,第二页，共三十四页。,一妇科,(fk),手术性腹腔镜并发症的概况和意义,总的趋势 随腹腔镜手术在妇科普及应用、手术适应证、手术范围扩大，并发症,发生率明显,(mngxin),下降，而绝对数增加,，并发症,种类增加。,有临床意义的并发症（出血、损伤）增加，且多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中。,第三页，共三十四页。,表 比较各种子宫切除手术方式,(fngsh),的并发症发病率,手术方式及并发症率,总例数 经 腹 阴 式 腹腔镜,Eur-J-Obstet-Gynecol-,Reprod-Biol 1000 34.0%24.0%21.0%,Hum-Reprod 10110 17.2%23.3%19.0%,Acta-Obstet-,Gynecol-Scand 200 26.0%22.0%,Singapore-Med-J 80 20.0%8.0%,与经腹、阴式手术比较，子宫切除的并发症发生率近5年的资料显示腹腔镜手术并发症发生率较低。,第四页，共三十四页。,1674例腹腔镜子宫,(zgng),切除手术并发症,手术初期 手术近期,19891995 19961999,并发症发生率 5.6%1.3%,泌尿系统损伤,(snshng),2.2%0.9%,需要输血 2.2%0.1%,中转经腹手术 4.7%1.4%,第五页，共三十四页。,结 论,并发症,与学习曲线无关,并发症,恒定,在一定的数值内（腹腔镜手术成熟的表现）,长期研究结果未予以,(yy),支持腹腔镜手术可能增加传统并发症发生率的观点（虽然腹腔镜手术存在新的风险）,应该对每种手术和每位医生进行个体评价。,第六页，共三十四页。,国内概况,(gikung),和特点,缺少并发症发生率的确实数据,缺少多中心大样本的研究结果,缺少单项手术式的比较,(bjio),研究,容易引起同行疑问和责问,容易引起医疗纠纷和法律诉讼,第七页，共三十四页。,上海市14所医院腹腔镜手术,(shush),并发症结果,手术,(shush),性腹腔镜手术,(shush),10263 例,并发症 18种 155 例,总发生率 1.51%,死亡率 0,第八页，共三十四页。,18种腹腔镜手术,(shush),并发症,腹壁血管损伤,术后出血,(ch xi),术中出血残端出血,皮下淤血,后腹膜血管损伤,膀胱损伤,肠管损伤,输尿管 损伤,胃损伤,穿刺口不愈合,尿路感染,手术,(shush),部位感染,盆腔感染,持续HCG(+),恶性肿瘤破裂,穿刺口疝,皮下气肿,第九页，共三十四页。,腹腔镜手术,(shush),并发症逐年发生率,第十页，共三十四页。,二腹腔,镜,镜手术,(shush),特有,的,的并发症,第十一页,，,，共三十,四,四页。,（一）与,腹,腹壁穿刺,(chu,nc),有关的并,发,发症,损伤,(snshng),腹膜后大,血,血管（0.005%0.01%）,损伤腹壁,动,动脉,损伤脏器,腹璧腹膜,穿,穿刺口损,伤,伤过大,原因：穿,刺,刺失误,第十二页,，,，共三十,四,四页。,32例大,血,血管损伤,，,，19例,腹,腹主动脉,、,、11例,右,右髂血管,，,，3例死,亡,亡（美）,。,。,19例腹,膜,膜,(fm,),后血管损,伤,伤（法）,，,，13例,在,在腹主动,脉,脉后右侧,髂,髂血管。,第十三页,，,，共三十,四,四页。,（二）使,用,用手术能,源,源不当，,损,损伤,(snshng),空腔脏器,腹腔镜手,术,术可以使,用,用各种能,源,源,但是没有,(miyu),绝对安全,的,的能源,电灼伤空,腔,腔脏器的,危,危险性,组织坏死-穿孔-,感,感染（功,能,能障碍）-中毒休,克,克-致死,第十四页,，,，共三十,四,四页。,原因：,1）能源,本,本身潜在,的,的不安全,因,因素,(yns),。,2）手术,医,医师使用,不,不熟悉的,能,能源操作,。,。,3）误操,作,作。,诊断要点,：,：注意术,后,后持续加,重,重的疼痛,（,（腹痛、,腰,腰痛）,第十五页,，,，共三十,四,四页。,（三）与CO2有,关,关,(yugun),的并发症,组织,(zzh),间CO2,气,气肿,高碳酸血,症,症,CO2栓,塞,塞,第十六页,，,，共三十,四,四页。,（四）电,凝,凝不全,结,结,扎,扎,(jiz),不紧,出血并,发,发症,（,（五）,电,电凝过度,器,器官,功,功能丧失,（六）标,本,本,(biobn),在腹腔内,丢,丢失,第十七页,，,，共三十,四,四页。,三妇科,手,手术,(shush),性腹腔镜,常,常见并发,症,症,出血、,损,损伤,(snshng),、感染,第十八页,，,，共三十,四,四页。,腹腔镜手,术,术,(shush),并发症分,类,类及发生,率,率,分,类,类,例,例数,占,占并发症,比,比例%,发,发生,率,率%,出,血,血,性,性,并,并,发,发,症,症7045.16*,0.68,皮,下,下,气,气,肿,肿4830.57*,0.47,感,染,染,性,性,并,并,发,发,症,症1811.610.18,脏,器,器,损,损,伤,伤,性,性,并,并,发,发,症,症127.740.12,穿,刺,刺,(chu,nc,),口,疝,疝42.580.03,其,他,他,HCG(+)21.290.02,恶,性,性,肿,肿,瘤,瘤,破,破,裂,裂10.640.01,合,计,计1551001.51,第,十,十,九,九,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,四,四,页,页,。,。,（,一,一,）,）,出,出,血,血,最,常,常,见,见,！,！,是,导,导,致,致,患,患,者,者,死,死,亡,亡,和,和,手,手,术,术,中,中,转,转,开,开,腹,腹,的,的,主,要,要,原,原,因,因,。,。,致,致,死,死,(zh,s,),性,出,出,血,血,均,均,与,与,套,套,管,管,穿,穿,刺,针,针,穿,穿,刺,刺,有,有,关,关,。,。,常,见,见,以,以,术,术,中,中,出,出,血,血,为,为,主,主,。,。,一,般,般,认,认,为,为,术,术,中,中,引,引,起,起,患,患,者,者,血,血,液,液,动,动,力,力,血,血,改,变,变,、,、,或,或,术,术,中,中,需,需,要,要,输,输,血,血,（,（,术,术,前,前,无,无,贫,血,血,）,）,的,的,出,出,血,血,为,为,手,手,术,术,中,中,出,出,血,血,。,。,第,二,二,十,十,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,四,四,页,页,。,。,出,血,血,如,果,果,手,手,术,术,后,后,患,患,者,者,血,血,红,红,蛋,蛋,白,白,(xu,h,ngd,nb,i),较,手,手,术,术,前,前,减,减,少,少2g,以,以,上,表,表,明,明,手,手,术,术,出,出,血,血,较,较,多,多,。,。,主,要,要,发,发,生,生,在,在,子,子,宫,宫,切,切,除,除,及,及,盆,盆,腔,腔,淋,淋,巴,巴,结,结,切,切,除,除,的,的,手,手,术,术,。,。,国,外,外,报,报,道,道,手,手,术,术,中,中,出,出,血,血,发,发,生,生,率,率,在,在0.31.4%,之,之,间,间,。,。,腹,腔,腔,镜,镜,术,术,后,后,出,出,血,血,有,有,一,一,定,定,的,的,发,发,生,生,率,率,，,，,也,也,主,主,要,要,发,发,生,在,在,子,子,宫,宫,切,切,除,除,手,手,术,术,后,后,，,，,特,特,别,别,是,是,阴,阴,道,道,残,残,端,端,出,出,血,血,，,，,国,外,外,报,报,道,道,发,发,生,生,率,率,是,是0.57%,。,。,第,二,二,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,四,四,页,页,。,。,（,二,二,）,）,损,损,伤,伤,特,点,点,：,：,损,伤,伤,性,性,并,并,发,发,症,症,随,随,腹,腹,腔,腔,镜,镜,手,手,术,术,难,难,度,度,和,范,范,围,围,增,增,加,加,而,而,增,增,多,多,(z,n,du,),。,电,损,损,伤,伤,明,明,显,显,多,多,于,于,经,经,腹,腹,手,手,术,术,。,。,泌,尿,尿,系,系,统,统,损,损,伤,伤,的,的,几,几,率,率,大,大,于,于,其,其,他学科。,多数报道较,经,经腹手术发,生,生率低，有,的,的报道明显,高,高于经腹手,术,术，,第二十二页,，,，共三十四,页,页。,女性输尿管,损,损伤,(snshng),的发生率,经腹手术：,与时代和所,开,开展的各类,不,不同手术有,关,关.,1969年,以,以前9.7%,1969年,以,以后1.4%,第二十三页,，,，共三十四,页,页。,腹腔镜手术,：,：,与手术范围,、,、手术困难,(knnn),程度及手术,经,经验有关,输尿管损伤,有,有增加趋势,？,？,Mac-Cordick等（1999）报道1992,1996,较,较大腹腔镜,手,手术523,例,例，输尿管,损,损伤1例（0.19%,）,）.,Park等,（,（2002,）,）报道52,例,例宫颈癌Ib1 在腹,腔,腔镜下行根,治,治性LAVH子宫切除,及,及淋巴结清,除,除术，输尿,管,管损伤2例,（,（3.8%,）,）.,发生率在0.01%-3.8%之间。,第二十四页,，,，共三十四,页,页。,损,伤,伤,肠管损伤是,继,继泌尿系统,损,损伤的第,二个容易,(rngy),损伤的脏器,。,。,最严重的损,伤,伤是医生误,操,操作及忽视,了,了,电容量耦合,作,作用致肠管,电,电击伤，延,误,误诊断的患,者,者预后差。,腹腔镜手术,肠,肠管损伤的,发,发生率明显,低,低,于泌尿系统,损,损伤。,第二十五页,，,，共三十四,页,页。,12例脏器,损,损伤性并发,症,症分类及发,生,生率,例数,占,占本组比,例,例%,占,占并发症总,数,数,(zngsh),比例%,总,总发生率%,膀胱损伤5,41.67,3.230.05,肠管损伤4,33.33,2.58,0.04,输尿管损伤216.671.290.02,胃损伤18.30.650.01,合,计,计12100.007.740.12,第二十六页,，,，共三十四,页,页。,感 染,手术,(shush),创面、,穿刺口,尿路,关键,(gunjin),：腹腔镜手,术,术器械的灭,菌,菌未规范化,。,。,第二十七页,，,，共三十四,页,页。,四腹腔镜,手,手术并发症,的,的预防,(yfng),策略,第二十八页,，,，共三十四,页,页。,（一）手术,前,前充分使患,者,者了解、理,解,解手术和手,术,术风险。,（二）因为,腹,腹腔镜手术,质,质量的优劣,不,不仅取决于,医,医生手术经,验,验，还依赖,手,手术设备和,器,器械，应该,完,完善设备，,随,随时更新器,械,械，使由于,机,机器设备缺,陷,陷所致,(suzh),并发症降低,至,至零。,第二十九页,，,，共三十四,页,页。,（三）重视基础操,作,作,，完善和加,强,强医生,(ysh,ng),分级培训制,度,度，降低由,于,于缺少经验,所,所致并发症,。,。对腹腔镜,手,手术医生,(ysh,ng),增加救治严,重,重的腹腔镜,手,手术并发