哮喘控制的初始维持治疗和长期维持治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,哮喘控制的初始维持治疗和长期维持治疗,浙江大学医学院附属第二医院,浙江大学呼吸病研究所,沈华浩,问题一：,什么时候应该开始规那么的维持治疗？,支气管哮喘防治指南(中国) 2021版,对以往未经标准治疗的初诊 哮喘患者，应选择第2或第3级治疗方案，即,控制性药物治疗，加,首选单用ICS，或,首选ICSLABA联合治疗,按需使用短效2受体冲动剂治疗,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华结核和呼吸杂志。2021；31：177,GINA(NIH/WHO) 2007,指南,未经治疗的，具有持续性哮喘病症 的患者的初始治疗是第2或第3级治疗方案，即,控制性药物治疗，加,首选单用ICS，或,首选ICSLABA联合治疗,按需使用速效2受体冲动剂治疗,GINA 2007 update.,NAEPP(U.S. NHLBI) 2007,指南,对于当前未长期使用控制药物的患者(12岁)，推荐规那么的控制治疗开始用于轻度持续性哮喘,病症2天/周，但不是每天都有,夜间憋醒3-4次/月,缓解用药2天/周，但不是每天都有，任何一天不超过1次,正常活动轻度受限,肺功能FEV180%预计值，且FEV1/FVC正常,发生需要口服激素治疗的急性加重2次/年,NAEPP expert report 3. :/,BTS/SIGN(U.K.) 2007,指南,考虑具有以下任一特征 的哮喘患者(12岁), 开始进行规那么的预防治疗,使用吸入性短效2冲动剂3次/周,病症3次/周,憋醒1晚/周,过去2年内发生过1次需要口服激素治疗的急性加重,需要初始维持治疗的患者,以往未经标准治疗或未经治疗，具有持续性哮喘病症,日间病症：喘息，胸闷，气急，咳嗽，活动受限,夜间憋醒,缓解用药,诊断为轻度持续性哮喘,以往1-2年内有需口服激素治疗的急性加重史,问题二：,如何开始规那么的维持治疗，才能更好到达哮喘控制？,未控制哮喘的初始维持治疗：,4,项随机研究的综合分析,数据来源,3项美国多中心、为期12周的随机双盲平行分组研究，和,GOAL研究中第一层患者治疗1-12周的数据,研究对象：哮喘患者,1525名， 12岁，且哮喘病史6月，且FEV1可逆性15%,在过去1月内只使用短效2冲动剂,GOAL研究中第一层患者既往未使用过激素,研究治疗,舒利迭50/100 bd vs 氟替卡松100 bd 治疗12周,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358,患者基线时哮喘未控制的表现,在基线时，大多数患者有,2,项或,3,项的,GINA,定义的哮喘指标未得到控制,2,项哮喘指标未控制的患者,FP,组：,FEV,1,80.32%,预计值,SFC,组：,FEV,1,78.2%,预计值,3,项哮喘指标未控制的患者,FP,组：,FEV,1,66.67%,预计值,SFC,组：,FEV,1,65.89%,预计值,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358,导入期间，每天,使用急救药物,1,次,中,/,重度气流受限,导入期间，每天,病症评分1分,舒利迭治疗3个月使更多患者到达哮喘控制,根据基线时哮喘表现区分的患者亚群,P=0.019,P0.001,到达哮喘良好控制的患者比例(%),舒利迭,50/100,丙酸氟替卡松,100,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358,舒利迭使患者更快到达哮喘控制,舒利迭,50/100,丙酸氟替卡松,100,2,项哮喘,指标未控制,3,项哮喘,指标未控制,到达首个哮喘良好控制周的中位时间(天),*,*,*,与丙酸氟替卡松相比，,P=0.004,*,与丙酸氟替卡松相比，,P0.001,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358,根据基线时哮喘表现区分的患者亚群,舒利迭,对哮喘指标的改善幅度更大,NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358,患者,(%),调整后的,mPEF,与基线的平均改变,(L/min),22.7,43.2*,40.4,66.4*,mPEF,100%,无急,救用药天,100%,无夜,间憋醒天,75%无,病症天,2,项哮喘指标未控制,3,项哮喘指标未控制,舒利迭,50/100,丙酸氟替卡松,100,*,与丙酸氟替卡松相比，,P0.001,与丙酸氟替卡松相比，,P=0.015,与丙酸氟替卡松相比，,P=0.002,*,*,*,80,60,40,20,0,80,60,40,20,0,mPEF,100%,无急,救用药天,100%,无夜,间憋醒天,75%无,病症天,根据基线时哮喘表现区分的患者亚群,轻度持续性哮喘的初始维持治疗：加拿大多中心，随机双盲研究,研究对象：哮喘患者,12岁,FEV180%预计值,仅使用SABA，哮喘仍未控制,研究治疗24周,舒利迭50/100 bd (n=253) vs,氟替卡松100 bd (n=263),疗效终点,主要终点：清晨PEF,无病症天数，不使用急救用药天数,PM Renzi. ATS2005 Abstract A628,mPEF,与基线相比的改变,(L),丙酸,氟替卡松,舒利迭,P0.001,舒利迭,治疗,7,天,即显著改善肺功能，与单用丙酸氟替卡松相比，差异具有显著性,舒利迭,更快，更大幅度改善肺功能,PM Renzi. ATS2005 Abstract A628,%,无病症天数,无缓解用药天数,舒利迭,50/100,丙酸氟替卡松,100,舒利迭治疗7天 即显著改善患者病症，与单用丙酸氟替卡松相比，差异具有显著性,舒利迭更快，更大幅度改善哮喘病症,PM Renzi. ATS2005 Abstract A628,对9项随机对照研究的系统性综述分析结果显示，以ICS/LABA为哮喘初始治疗，与基线相比：,FEV1 0.21L (95%CI 0.12 0.30) 结果有利于ICS/LABA,mPEF 21.4L/min (95%CI 15.36 27.45) 结果有利于ICS/LABA,无病症日 10.74% (95%CI 1.86 19.62) 结果利于ICS/LABA,病症评分 0.31分(95%CI -0.48 -0.13) 结果有利于ICS/LABA,PG Gibson. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006;12:48,ICS+LABA在FEV1、mPEF、无病症日、,病症评分改善均优于单用ICS,舒利迭初始维持治疗使更多患者，更快到达指南定义的哮喘控制,初始维持治疗用药：,ICS/LABA,单用,ICS,问题三：,应该如何评估“到达哮喘控制？,GINA2006:,哮喘控制水平分类,特征,控制,(,符合下列所有标准,),部分控制,(,任何,1,周只要有下列标准之一,),未控制,日间症状,无,(2,次,/,周,),2,次,/,周,任何,1,周中有部分控制的特征,3,项,活动受限,无,任何一次,夜间症状,/,憋醒,无,任何一次,需要急救,/ “,缓解”治疗,无,(2,次,/,周,),2,次,/,周,肺功能,(PEF,或,FEV,1,),正常,任何,1,天,80%,预计值或个人最好值,(,如果知道这个值,),急性加重,无,1,次,/,年,任何,1,周有,1,次,GINA 2006 update.,AIRAP2,：近半数患者同时有多项哮喘指标未得到控制,AIRAP2 data, presentation in 2021ATS,患者,(%),同时有,3,项的评估指标未控制,Clark et al. Eur Respir J 2002,GOAL,研究：基线时，大多数患者因同时有多种原因而哮喘未控制,5%,53%,4%,16%,14%,2%,4%,PEF80%,2冲动剂的使用,病症,20,60,急救药物,的使用,0,到达哮喘控制的比例,未到达哮喘控制的比例,Clark et al. Eur Respir J 2002,40,80,PEF,病症,夜间憋醒,GINA / NIH,复合标准,Randomised, not well controlled population, all strata combined,100,未到达控制患者(%),使用单个指标会高估哮喘控制水平,GOAL,研究数据分析：使用单个指标会高估哮喘控制水平,时间周,(,舒利迭,组,),累计到达控制的患者比例(%),无夜间憋醒,无急救用药使用,清晨PEF80%预计值,无日间病症,到达第一个完全控制周,E.D. Bateman. Journal of Asthma 2007; 44:667,真正的哮喘控制意味着控制所有的指标,GINA2006的哮喘控制定义复合指标,无2次/周日间病症,无日常活动，包括运动受限,无夜间病症或因哮喘而憋醒,无2次/周需要缓解治疗,肺功能正常或接近正常,无急性加重,GINA 2006 update.,第,2,阶段,:,E.D. Bateman et al. Allergy 2021; 63: 932,以更严格的指标完全控制为治疗目标，具有更好的哮喘控制稳定性,以更严格的指标完全控制为治疗目标，患者有更高的生活质量,舒利迭,治疗,52,周时,AQLQ,总分平均值,未到达良好控制,良好控制,完全控制,5.4,6.1*,6.6*,n=90,n=101,n=110,第,2,层,*,对于所有各层，,TC,与,WC,相比，或,WC,与,NWC,相比，,P,0.001,E.D. Bateman et al. Eur Respir J 2007;29:56-63.,根据哮喘控制水平区分,AQLQ,评分,问题四：,到达哮喘控制后应该如何治疗？,GOAL研究：到达哮喘控制后原剂量药物维持治疗,舒利迭,或丙酸氟替卡松,第,1,阶段,第,2,阶段,第阶段,随访,123456789,周,-404122436485256,第阶段,Bateman,et al, AJRCCM 2004; 170: 836,第二阶段：,继续使用到达完全控制时的剂量治疗,最大剂量治疗12周后仍不能到达完全控制，维持该剂量治疗直至研究结束,第二阶段时间为16周，28周或40周,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,第,2,阶段,:,到达完全控制的患者在绝大多数时间内能维持完全控制,E.D. Bateman et al. Allergy 2021; 63: 932,绝大多数时间内能维持完全控制,第,2,阶段,:,到达良好控制的患者有1/3的时间为完全控制周,E.D. Bateman et al. Allergy 2021; 63: 932,1/3,的时间为,完全控制周,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0 5 10 15 20 25 30 35 40,第,2,阶段的周数,第2阶段到达哮喘,良好控制的患者比例(%),E.D. Bateman,et al.Allergy.2021;63:932,SFC组第1阶段末到达哮喘完全控制,SFC组第1阶段末到达哮喘良好控制,到达哮喘控制的患者绝大多数能维持哮喘控制,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0 5 10 15 20 25 30 35 40,第,2,阶段的周数,第2阶段到达哮喘,良好控制的患者比例(%),E.D. Bateman et al.Allergy.2021;63:932,SFC组第1阶段末到达哮喘完全控制,SFC组第1阶段末到达哮喘良好控制,SFC组第1阶段末没有达哮喘良好控制,35-45%未到达哮喘良好控制的患者可产生至少一个良好控制周,Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2,舒利迭,50/250,g,bd,氟替卡松,250g bd,沙美特罗,50g bd,根据需要调整治疗,先前治疗,1,年,2,年,双盲期,开放期,随机分组时测量气道反响性,随后每年进行一次气道激发试验,Lundback 3,年研究,入选患者的基线特征,95,94.9,66,98.9,92,93,62,97.8,95,92.1,73,97.8,患者数目,FEV,1,%,预计值,以前使用过激素的患者,%(,平均,BUD500,g/,天,),乙酰甲胆碱激发,PC,20,2次,发生需要急救药物治疗的日间病症的情况每2天,清晨PEF的昼夜变异率20%的天数4天,PEF减少幅度 15%,FEV1降低幅度10%,如果哮喘未控制，需要升级治疗,舒利迭50/250g升级至50/500g,氟替卡松250g升级至500g,沙美特罗50g升级至舒利迭50/250g,Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2,舒利迭治疗1年使更多患者到达哮喘控制无需升级治疗,需要增加研究药物的患者,(%),P0.001,P0.001,P0.001,Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2,舒利迭,治疗,1,年使更少患者发生,2,次急性加重,Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2,SFC,FP,SAL,P0.001,P0.01,P0.001,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,患者,%,Resp Med 2006;100:2-10,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,舒利迭,丙酸氟替卡松,沙美特罗,P0.05,P75%,PEF,PC,20,M,乙酰胆碱,PC,20,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,大多数患者,(,使用舒利迭,),治疗,3,年持续改善哮喘指标和炎症,Lundback B et al, ERS 2006,到达哮喘控制后的治疗,使用舒利迭到达哮喘控制后，继续使用到达哮喘控制时的原剂量舒利迭长期维持治疗，可使,患者在绝大多数时间内保持哮喘控制,到达良好控制的患者可产生更多的完全控制周,绝大多数患者保持哮喘控制,更少的患者发生急性加重,大多数患者的哮喘指标和炎症得到进一步持续改善,总结,初诊时哮喘控制不佳，即使病情较轻的患者，应开始使用规那么的维持治疗。,应使用完整的哮喘控制复合指标，准确评估“是否到达哮喘控制，如果到达更严格复合指标这一目标，可进一步提高哮喘控制稳定性和患者生活质量。,初始舒利迭(ICS+LABA)治疗比单用ICS能使更多患者，更快到达哮喘控制复合指标，同时对单个哮喘指标有更大幅度的改善。,到达哮喘控制后继续使用到达哮喘控制时的原剂量舒利迭(ICS+LABA)长期治疗可维持或进一步提高“哮喘控制，并使哮喘指标和炎症得到持续改善。,谢谢,