气胸教学查房

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,气胸,(q xin),pneumothorax,教学查房,急诊胸外科,第一页，共四十四页。,病例,(bngl),：（病案号：,334779,）,病史汇报,患者男性，,50,岁，因“左侧自发性气胸引流术后,24,天”入院。既往,2,年前有右侧自发性气胸史，当地医院予胸腔闭式引流术后气胸吸收出院。吸烟,40,只,/,天，,20,余年，饮白酒,1,斤,/,天，,20,余年。,此次缘于,22,天前患者无明显诱因下突然出现胸闷不适，稍感呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，无咯血及胸痛，自行休息后胸闷症状舞明显好转，遂在当地医院就诊，行胸片及胸部,CT,示左侧大量气胸（肺压缩约,90%,），予行左侧胸腔穿刺抽气复查胸片示左侧气胸（肺压缩约,60%,），并予输液对症,(du zhng),治疗，患者胸闷症状好转，于,2016,年,12,月,31,日带胸腔闭式引流管出院，出院期间，患者引流瓶每天仍有较多气泡溢出，为求进一步治疗，来我院门诊就诊，遂拟“自发性气胸引流术后”收住入院。,第二页，共四十四页。,查体：神清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约,2.5mm,，对光反射灵敏，气管居中，左侧胸腔闭式引流管在位，通畅，引流瓶水柱波动好，时有气泡溢出,(y ch),，左侧胸廓稍饱满，胸壁浅静脉无曲张，左侧呼吸动度较弱，语颤减弱，无胸膜摩擦感，左肺叩诊鼓音，听诊左肺呼吸音减低，右肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，无抬举样搏动、振颤及摩擦感，心界无扩大，心率,76,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音，无心包摩擦感。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝、颈回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常文集，脊柱、骨盆无畸形，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。,第三页，共四十四页。,辅助检查：,2016-12-20,广德县医院胸部,(xin b),CT,示左侧气胸（肺压缩约,90%,）；,2016-12-21,胸片示左侧气胸引流术后（肺压缩约,60%,）,胸部,CT,第四页，共四十四页。,第五页，共四十四页。,气胸,(q xin),的基本概念,气胸（,pneumothorax）,是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。气胸是内科常见的急症之一，其发病率约546/10万。起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环,(xnhun),功能障碍甚至死亡。,第六页，共四十四页。,气胸,(q xin),对机体的影响,发生气胸,(q xin),后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。,第七页，共四十四页。,气胸的基本分类及发病,(f bng),诱因,自发性气胸,原发（特发）性气胸,继发性气胸(,COPD、,肺结核等）,外伤性气胸,创伤性气胸,人工气胸（诊断性、治疗性）,特殊类型的气胸,气压,(qy),伤（正压机械通气）,月经性气胸、妊娠反复发作性气胸,马凡氏（,Marfan）,综合征合并气胸,第八页，共四十四页。,自发性气胸的发病诱因：,大多数（约2/3以上）是在正常活动或安静休息,(xi xi),时发病，常无明显诱因可寻；,部分患者可有用力动作，如体力劳动、提重物、体育活动、分娩、高声喊叫、大笑等；,部分患者由于支气管炎症或痉挛所致。,第九页，共四十四页。,气胸,(q xin),的临床表现及体征,气胸的症状,取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。,胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症状（约90%），常同时出现；,约1/3患者可有干咳；,张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压,(xuy),下降等休克症状。,体征：,少量气胸可无异常体征；,肺压缩30%以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失；,大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。,第十页，共四十四页。,气胸的影像,学,学检查,(jinch),特点,X,线检查是诊断气胸,最,最可靠的方,法,法。,典型的气胸,X,线表现为气,胸,胸部分透亮,度,度增加，无,肺,肺纹理，肺,向,向肺门萎缩,，,，密度增高,，,，其边缘可,见,见发线样脏,层,层胸膜,(xingm),阴影；,健侧肺可有,代,代偿性肺气,肿,肿，肺纹理,增,增粗；,气管与纵隔,可,可向健侧移,位,位；,并发胸水或,血,血液时，可,见,见到液平面,。,。,第十一页，,共,共四十四页,。,。,影像学检查,(jinch),第十二页，,共,共四十四页,。,。,第十三页，,共,共四十四页,。,。,subpulmonic pneumothorax,第十四页，,共,共四十四页,。,。,液气胸,(q xin),第十五页，,共,共四十四页,。,。,胸部,CT,可清晰地显,示,示少量气胸,和,和与肺组织,重,重叠部位的,气,气胸；,确定胸腔积,气,气的位置、,程,程度；,有可能,(knng),发现肺气肿,疱,疱；,易于鉴别局,限,限性气胸和,肺,肺大疱。,第十六页，,共,共四十四页,。,。,第十七页，,共,共四十四页,。,。,胸部,(xin,b),CT,第十八页，,共,共四十四页,。,。,纵隔,(zngg),和皮下气肿,第十九页，,共,共四十四页,。,。,纵隔,(zngg),气肿,第二十页，,共,共四十四页,。,。,气胸,(q xin),的诊断,症状：,突感一侧胸,痛,痛、气促、,憋,憋气，可有,咳,咳嗽，但痰,少,少。小量闭,合,合性气胸通,常,常先有气促,，,，数小时后,渐,渐平稳。如,积,积气量大或,原,原有较严重,的,的慢性肺疾,病,病者，患者,不,不能平卧，,或,或健侧卧位,。,。,体征：视,诊：气管向,健,健侧移位、,患,患侧胸部隆,起,起、呼吸运,动,动减弱；,触诊,(chzhn),：触觉语颤,减,减弱；,叩诊：过清,音,音或鼓音。,右,右侧气胸肝,浊,浊音界下降,；,；,听诊：呼吸,音,音减弱或消,失,失，液气胸,时,时可闻及胸,内,内振水声。,X,线与,CT,检查：,显示肺受压,程,程度、肺内,病,病变情况、,有,有无胸膜粘,连,连、胸腔积,液,液及纵隔移,位,位。,胸腔诊断性,穿,穿刺,胸腔内压力,测,测定,胸腔镜检查,第二十一页,，,，共四十四,页,页。,临床,(lnchun,),分型,1、单纯性,（,（闭合性）,气,气胸：,约50%80%，,胸膜裂口较,小,小，肺脏萎,缩,缩,(wisu),到一定程度,后,后裂口自行,闭,闭合，经抽,气,气后气体逐,渐,渐减少；胸,腔,腔测压显示,胸,胸腔内压力,为,为低度正压,或,或负压。,2、交通性,（,（开放性）,气,气胸：,约20%30%，胸,膜,膜裂口较大,，,，或因胸膜,粘,粘连的牵引,妨,妨碍肺脏萎,缩,缩，使裂口,张,张开不易关,闭,闭，或因裂,口,口与支气管,相,相通形成支,气,气管胸膜瘘,，,，空气可随,呼,呼吸自由出,入,入胸腔；胸,膜,膜腔测压在,“,0,”,上下,波,波动,，,，抽,气,气后,很,很快,回,回复,到,到原,来,来的,压,压力,。,。,3、,张,张力,性,性（,高,高压,性,性）,气,气胸,：,：约3%5%,，,，胸,膜,膜裂,口,口呈,单,单向,活,活瓣,，,，吸,气,气时,裂,裂口,张,张开,气,气体,进,进入,胸,胸腔,，,，呼,气,气时,裂,裂口,关,关闭,气,气体,不,不能,排,排出,，,，胸,膜,膜腔,中,中积,气,气迅,速,速增,多,多，,压,压力,迅,迅速,上,上升,；,；胸,膜,膜腔,测,测压,为,为正,压,压，,抽,抽气,至,至负,压,压不,久,久又,变,变为,正,正压,。,。,第二,十,十二,页,页，,共,共四,十,十四,页,页。,张力,性,性气,胸,胸,(q,xi,n,),第二,十,十三,页,页，,共,共四,十,十四,页,页。,张力,性,性气,胸,胸,(q,xi,n,),第二,十,十四,页,页，,共,共四,十,十四,页,页。,鉴别,(jinbi),诊断,慢性,阻,阻塞,性,性肺,病,病,（,COPD,）,）,支气,管,管哮,喘,喘：,如突,发,发,(t,f),严重,呼,呼吸,困,困难,、,、冷,汗,汗、,烦,烦躁,，,，一,般,般支,气,气管,舒,舒张,药,药、,抗,抗感,染,染药,物,物等,治,治疗,效,效果,不,不好,，,，且,症,症状,加,加剧,，,，应,考,考虑,并,并发,气,气胸,。,。,X,线可鉴,别,别诊断,。,。,急性肺,栓,栓塞,急性心,肌,肌梗塞,肺大疱,(,肺巨型,空,空洞、,肺,肺囊性,改,改变,),:,肺大疱,为,为圆形,透,透光区,，,，大疱,边,边缘无,发,发丝状,气,气胸线,，,，疱内,有,有细小,的,的纹理,，,，为肺,小,小叶或,血,血管的,遗,遗留物,。,。肺大,疱,疱向周,围,围膨胀,，,，将肺,压,压向肺,尖,尖、肋,膈,膈角、,心,心膈角,；,；,气胸者,胸,胸外侧,的,的透光,带,带，无,肺,肺纹理,可,可见。,第二十,五,五页，,共,共四十,四,四页。,第二十,六,六页，,共,共四十,四,四页。,pneumothoraxand bleb,第二十,七,七页，,共,共四十,四,四页。,气胸的,基,基本,(jbn),治疗方,法,法,一、保,守,守治疗,：,：,肺压缩20%，症,状,状轻微,或,或无症,状,状的单,纯,纯性气,胸,胸，不,需,需排气,；,；,限制活,动,动或卧,床,床休息,，,，让胸,腔,腔内气,体,体自行,吸,吸收，,但,但需注,意,意观察,病,病情变,化,化，警,惕,惕气胸,扩,扩大；,胸腔气,体,体每日,吸,吸收1.25%；,吸氧（30%40%）可,加,加速气,胸,胸的吸,收,收（吸,氧,氧可降,低,低胸膜,(xi,ngm),毛细血,管,管内氮,分,分压，,加,加快吸,收,收率约4倍）,。,。,第二十,八,八页，,共,共四十,四,四页。,二、胸,腔,腔穿刺,(chunc),抽气：,对气胸,量,量,20%,，,，或气,胸,胸量虽,不,不足20%但,患,患者症,状,状明显,者,者，应,给,给予胸,腔,腔穿刺,抽,抽气，,及,及时缓,解,解症状,，,，加速,肺,肺的复,张,张。,1、紧,急,急简易,排,排气法,2、人,工,工气胸,器,器抽气,3、胸,腔,腔闭式,引,引流（,正,正压连,续,续排气,法,法）,4、负,压,压吸引,排,排气（,负,负压连,续,续排气,法）,第二十,九,九页，,共,共四十,四,四页。,抽气或,插,插管常,用,用部位,：,：锁骨,中,中线外,侧,侧第2,肋,肋间或,腋,腋前线,第,第45肋间,；,；,进针部,位,位：下,一,一肋骨,上,上缘；,抽气量,：,：每次,不,不超过,(ch,ogu),1000,ml；,抽气时,间,间：23日,一,一次；,注意引,流,流瓶的,消,消毒。,第三十,页,页，共,四,四十四,页,页。,胸腔闭,式,式引流,(ynli,),（正压,连,连续排,气,气法）,第三十,一,一页，,共,共四十,四,四页。,负压吸,引,引,(xyn),排气（,负,负压连,续,续排气,法）,第三十,二,二页，,共,共四十,四,四页。,三、胸,腔,腔镜治,疗,疗,(zh,li,o),：,对经抽,气,气或引,流,流处理710天仍,有,有漏气,者,者，或,有,有支气,