外科急腹症讲解专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常 见 外 科 急 腹 症 的 诊 断 与 处 理,外科急腹症讲解,第1页,何谓外科急腹症？,外科急腹症,是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包含外科手术）腹部脏器病变总称，其特点：,起病突然,病情重,病因复杂和发展改变快,常包括到内、外、妇、儿等各科许多疾病。,?,?,外科急腹症讲解,第2页,学习急腹症主要性？,这是一类常见疾病，有需要紧急外科处理；有则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延误诊治就会造成严重后果或造成病人死亡或终生残疾。所以，身处第一线医师，责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检验，要熟练掌握外科急腹症诊疗和处理理论和实践。今日讨论以下三个问题：,外科急腹症诊疗方法？,急腹症怎样判别诊疗？,外科急腹症处理标准？,提 要,外科急腹症讲解,第3页,外科急腹症诊疗方法,主要是经过“详细”问询病史和“细致”身体检验，而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。,(一)问询病史 抓住病史特点，重点应放在,腹痛,和,消化道症状,年纪与性别,既往病史,腹痛:着重了解腹痛起始情况、腹痛部位、,性质和程度。,外科急腹症讲解,第4页,（1）,起病情况,：,包含发病诱因、起病缓急、症状出现先后主次和演变过程等。,（2）,腹痛部位,：,普通来说，起病时最先疼和疼痛最显著部位，多半即病变所在部位，依据脏器解剖位置，能够作出病变所在部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：,转移性腹痛，如阑尾炎腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。,外科急腹症讲解,第5页,异位内脏引发腹痛等。,放射性痛。因为内脏病变，因神经支配关系，受刺激内脏神经末稍冲动而在脊髓对应体表部位出现疼痛，常见有：,急性胆囊炎及胆管疾病可射至；,急性胰腺炎可放射至左腰背；,肾及输尿管结石可向同侧；,右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。,外科急腹症讲解,第6页,急性腹痛转移示意图,外科急腹症讲解,第7页,腹痛常见放射区,外科急腹症讲解,第8页,腹痛背部放射区,外科急腹症讲解,第9页,（3）,腹痛性质,（往往表示病变不一样性质）在判别病变上有重大意义：可分为连续性、阵发性及连续性伴阵发加重三种：,连续性腹痛,腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；,阵发性绞痛,空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；,连续性腹痛伴阵发性加重,炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。,外科急腹症讲解,第10页,三种绞痛判别点,常伴有尿频等症状，可见血尿,腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射,肾绞痛,可有黄疸、发冷、发烧或胆囊胀大,右上腹或剑突下，放射至右肩部,胆绞痛,常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波,脐周围,肠绞痛,其它特点,疼痛部位,类 别,外科急腹症讲解,第11页,（4）,腹痛程度,：,普通说来，腹痛程度反应了腹内病变轻重，但不一样病人对疼痛敏感程度亦有所不一样。如一些功效性疾病腹痛能够表现比较猛烈。,另外，不一样病因所引发腹痛程度也有所区分：,实质性脏器发炎可在连续性胀痛。,胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而猛烈刀割样疼痛，是因为化学性刺激腹膜所至。,胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。,外科急腹症讲解,第12页,4.,伴随消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之后发生。,(1),恶心、呕吐,：,注意发生时间、程度和呕吐物内容及量。,(2),大便情况,：,应注意大便有没有、性状及颜色。,腹痛发作后，停顿排气、排便，可能是机械性肠梗阻。,果酱样血便是小儿肠套叠特征。,大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。,外科急腹症讲解,第13页,5.,其它伴随症状：,绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。,腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。,女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有利于妇产和疾病诊疗。,外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发烧，而后有腹痛。多见于内科疾患。,外科急腹症讲解,第14页,（二）体格检验 应依据病特点进行针对性检验。先作全身检验，然后重点检验腹部。,全身检验：,应对病人普通情况作全方面了解,腹部检验：,腹部检验要屡次重复对比进行,（1）视诊：观察腹型、腹股沟部有没有包块、肠型、肠蠕动波等。,（2）扪诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有没有腹膜刺激征，包块。,（3）叩诊：注意鼓响、肝浊音界、移动性浊音。,外科急腹症讲解,第15页,（4）听诊,肠鸣音亢进常,为急性肠炎或机械性肠梗阻表现,气过水声或金属音,则为肠梗阻,肠鸣音减弱或消失,，提醒急性腹膜炎,（5）直肠指检,（三）辅助检验：可选行必要化验、X线、诊疗性腹腔穿刺、B超、纤维内窥镜以及CT等辅助检验，以深入证实病变性质和部位。,外科急腹症讲解,第16页,急腹症判别诊疗,（一）首先判断有没有外科急腹症？,1.,内科急腹症特点,(1)普通先有发烧或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。,(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。,外科急腹症讲解,第17页,(3)腹部无不足固定压痛点，患者常“喜按”，普通没有反跳痛，更无腹肌担心。肠鸣音正常或活跃。,(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。,(5)可有其它部位阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。,外科急腹症讲解,第18页,2.,外科急腹症特点,(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发烧或呕吐。,(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定压痛点，患者多“拒按”。,(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌担心和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。,(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。,外科急腹症讲解,第19页,(二)其次是判断外科急腹症性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛病因,1.,急性炎症性疾病共同特点有：,(1)普通起病较急，腹痛为连续性。,(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌担心（腹膜刺激征）。,(3)全身中毒症状出现：T、P、白血球升高等。,外科急腹症讲解,第20页,2.,急性穿孔性疾病共同特点有：,(1)发病突然，呈突然连续性腹痛,(2)腹痛猛烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，快速扩展至全腹,(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛,(4)肠音减弱或消失（“平静腹”）,(5)腹部X线检验可见膈下游离气体,(6)诊疗性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物,外科急腹症讲解,第21页,3.,急性梗阻性疾病共同特点有：,(1)起病急骤，开始症状即猛烈,(2)腹痛为经典绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧,(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性,脏器梗阻所特有征象：,如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。,胆道梗阻时，可伴喂寒、发烧、黄疸。,(4)化验室检验、X线及B超检验可提供诊疗依据。,外科急腹症讲解,第22页,4.,腹腔内出血疾病共同表现有：,(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；,(2)为连续性钝痛，腹膜刺激征较轻；,(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；,(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；,(5)诊疗性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,外科急腹症讲解,第23页,（三）最终是预计或确定发病部位和（或）器 官及病情严重程度,即最终确定病变在哪个脏器和部位，可依据以下几方面判定：,依据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上投影知识判定。,依据病变一些特征而判断。,右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为,脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声。,配合必要特殊检验，如化验、X线、B超。,外科急腹症讲解,第24页,常见外科急腹症处理标准,（一）诊疗不明时处理,1,严密观察、重复检验、边治疗边认真分析；,2,观察中必要处理：按详细病情，采取禁食，胃肠减压，观察T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；,3,未明确诊疗前，慎用以下办法：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。,外科急腹症讲解,第25页,4 非手术治疗指征：,(1)症状及体征已稳定或好转者,(2)起病已超出3日以上而病情无改变者,(3)腹膜刺激征不显著或已局限化者,5 剖腹探查指征：,疑有腹腔内出血不止者,疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者,观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，普通情况不好转，或反而加重等。,（二）诊疗明确者，可按外科标准处理,外科急腹症讲解,第26页,外科急腹症手术时机选择,（一）需要马上手术：,腹部贯通伤,腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎,特殊类型急性阑尾炎,绞窄性肠梗阻,重症胆管炎,急性胆囊炎、胆管炎并穿孔,消化道穿孔并弥漫性腹膜炎,急性重症胰腺炎出现高热、腹肌担心或低血压等并发症,外科急腹症讲解,第27页,（二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术,腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无显著腹腔积血或腹膜炎表现,普通类型急性阑尾炎,急性单纯性机械性肠梗阻,急性胆囊炎、胆管炎,消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限,术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅,原发性腹膜炎,腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症,大肠癌所致慢性肠梗阻,外科急腹症讲解,第28页,（三）普通不需要手术外科急腹症,麻痹性肠梗普通不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压,蛔虫、粪块所致急性肠梗阻,腹膜后血肿无进行性失血表现,外科急腹症讲解,第29页,常见外科急腹症处理标准,（一）,腹腔实质脏器破裂大出血并休克,1、主动抗休克同时快速有效地手术止血,如出血很猛无法显露，术者应快速用手捏住肝蒂、脾蒂或肾蒂。然后扩大切口，清理腹腔，用无损伤钳阻断血管,外科急腹症讲解,第30页,严重肝破裂阻断肝蒂仍不能控制出血，经抗休克待血压稍回升后逐步去除纱布，识别损伤部位进行修补,有创面断裂血管、肝应尽可能游离结扎，不易游离者可行“8”字缝合结扎，以防术后出血或胆瘘。,严重肝、脾、肾破裂或脾蒂、肾蒂内大血管损伤应果断行肝部分、脾、肾切除术。只有在裂伤较轻，生命体征稳定下才考虑保脾术。,外科急腹症讲解,第31页,2、警觉严重多发伤：以下几点有利于多发伤及早发觉：,分析暴力强度：汽车撞伤、高空坠落伤大多发伤,外科急腹症讲解,第32页,全方面而有重点物理检验：皮肤损伤部位可提醒对应部位内脏损伤，同时还需考虑对冲伤。胸部呼吸音减弱或消失则提醒血气胸。气管插管发觉气管内有鲜血，即使量极少也应高度警觉肺损伤。,常规术前导尿：发觉尿道断裂、肾脏损伤等泌尿系统合并伤。,术中仔细探查：血腹探查首要目标是明确出血灶、确切止血。其次是排除或处理事并伤。,外科急腹症讲解,第33页,如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠方法,如腹膜后血肿不停增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂,对暴力所致腹部闭全伤，应系统地探查。胰腺、十二指肠降部和横部位置深，又位于腹膜外，损伤后较隐蔽，轻易漏诊，尤其在发觉腹膜后黄洒时更应仔细探查。,外科急腹症讲解,第34页,结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠后壁位于腹膜外，故损伤时轻易漏诊，还应注意有没有膈肌撕裂。,3、放置引流管,：,施行部分肝切除、脾切除、肾切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免渗血、渗液在腹腔积聚引发并发症，并可观察腹腔有没有再出血。,外科急腹症讲解,第35页,（二）继发性腹膜炎,1、切断感染源：,切除穿孔阑尾和胆囊、坏死肠管及消化性溃疡急性穿孔病因治疗，彻底去除腹腔脓液以尽可能地去除感染物。普通认为，空、,回肠和右半结肠病变肠段切除后即使未作肠道准备或存在较显著腹膜炎，也可行一期吻合。左半结肠病变段切除后需依据详细情况灵活采取一期吻合加近端肠管造口或Hartmann手术。,外科急腹症讲解,第36页,2、大量生理盐水腹腔灌洗：,彻底去除坏死组织、脓苔，吸尽脓液后