糖尿病酮症酸中毒护理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病酮症酸中毒护理,第1页，共45页。,查房目的,1.,了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识,2.,掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理,3.,做好糖尿病酮症酸中毒病人的健康宣教,2024/11/29,2,第2页，共45页。,2024/11/29,3,查房内容,1.,病例介绍,2.,疾病相关知识,3.,治疗及急救措施,4.,护理诊断及相关措施,5.,健康教育,第3页，共45页。,病例介绍,床号：,41,床 姓名：王丽云,性别：女性 住院号：,337760,主诉：血糖升高,16,年，神志不清,10,小时,.,现病史：患者,16,年前因身体不适在我院检查，诊断为“,2,型糖尿病,2,年前患者因购买不到胰岛素而自行停药，,2,月前患者右足出现破溃，无发热，未进一步诊治，后右足大拇指逐渐变黑。,10,小时前，患者出现神志不清，送至我院急诊，查血糖：，血气分析：,PH:7.02,剩余碱：，考虑“,DKA”,，给予补液、降糖等治疗后患者神志逐渐转清，为进一步诊治收入我科。,既往史：,2003,年有“右眼底出血”后右眼失明，既往否认高血压、胰腺炎和长期服用糖皮质激素史，父亲有糖尿病。,2024/11/29,4,第4页，共45页。,体格检查：,T,：,37.0 P,：,107,次,/,分,R,：,22,次,/,分,BP,：,117/80mmHg,神清，查体合作，对答切题，呼吸急促，贫血貌，双眼轻度突出、双肺呼吸音粗，双下肢无水肿，右足拇趾发黑，趾关节处可见一直径,3cm,大小的创面，有少许渗液，双侧足背动脉减弱，双足压力觉消失（,10g,尼龙丝实验阳性），双足温度觉减弱，振动觉正常，痛觉正常。,辅助检查：,2017-2-17,我院急诊查血气分析酸碱度,PH:7.02,剩余碱：，血清钠,127mmol/L,，血钾，肌酐,112umol/L,，,C,反应蛋白，葡萄糖，血,D-3,羟丁酸，血常规,WBC30.9*10E9/L,Bun8.8mmol/L,Cr97umol/L,N%90%.,心电图：窦性心动过速，入院后测指尖随机血糖,24mmol/L.,头颅,+,胸部,CT,：右侧颞叶见斑片状低密度影。双肺感染性病变，右肺上叶继发性肺结核。,诊断：,1.,糖尿病变酮症酸中毒 型糖尿病,3.,糖尿病视网膜病变,4.,糖尿病足,5.,肺部感染,6.,陈旧性肺结核,7.,甲亢？,压疮评分：,10,分 跌倒评分：,50,分,ADL,评分：,15,分,2024/11/29,5,第5页，共45页。,辅助检查：,1.,肌电图：提示有糖尿病周围神经病变。,2.,眼底检查：提示有糖尿病视网膜病变。,3.,胸部,CT,：提示头肺部感染，陈旧性肺结核,4.,头颅,CT,：提示腔隙性脑梗塞,2024/11/29,6,第6页，共45页。,检验值对比,项目 对比值,入院时,病程中,目前,正常值,D3-,羥丁酸,9.79,3.49,0.35,0.03-0.3,PH,值,7.02,7.31,7.38,7.35-7.45,白细胞,30.9,19.36,13.18,3.5-9.5*109/L,血红蛋白,50,56,74,115-150g/L,血钾,6.23,3.96,3.43,3.5-5.3mmol/l,血钠,127,136,135,137-147mmol/l,C-,反应蛋白,150.73,0.68-8.2,白蛋白,18,40-50g/l,血糖,20.67,8.9-12.07,7.0-11.55,空腹血糖：,3.9-6.1mmol/L,餐后血糖,7.8mmol/L,随机血糖：,11.1mmol/L,2024/11/29,7,第7页，共45页。,2024/11/29,8,疾病相关知识,糖尿病,是由于不同原因引起,胰岛素分泌缺陷,和（或）胰岛素作用缺陷导致糖、蛋白质、脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的疾病。临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦，可并发眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性损伤，病情严重时可发生急性代谢紊乱，如,酮症酸中毒,、高渗性昏迷等。,第8页，共45页。,2024/11/29,9,什么是,糖尿病酮症酸中毒,？,酮症酸中毒,是糖尿病患者最常见的急性并发症，主要发生在,1,型糖尿病患者，在感染等应激情况下,2,型糖尿病患者也可发生。发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时，脂肪分解产生高酮血症，伴代谢性酸中毒及明显的脱水。严重者出现不同程度的意识障碍之至昏迷，若不及时救治将导致死亡。,第9页，共45页。,2024/11/29,10,糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝经氧,化产生大量乙酰乙酸、,-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血清酮体积聚超过正常水平时称为酮血症。尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸和-,羟丁酸,均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒。,第10页，共45页。,2024/11/29,11,第11页，共45页。,2024/11/29,12,酮症酸中毒的诱因,1,、胰岛素剂量不足或中断；,2,、各种感染：尤其是,2,型糖尿病伴急性严重感染如败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠道感染、急性胰腺炎、胆囊胆管炎、腹膜炎等；,3,、饮食失控：食用过多的高糖、高脂肪的食物；,第12页，共45页。,2024/11/29,13,酮症酸中毒的诱因,4,、肠道疾病：尤其是伴有严重呕吐、腹泻、厌食。高热等导致严重失水或进食或不足时，如果胰岛素应用不当更易发生；,5,、精神因素：精神创伤，过度激动或劳累；,6,、应激：外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、甲亢、肾上腺皮质激素治疗等；,7,、妊娠和分娩。,第13页，共45页。,2024/11/29,14,临床表现,1,、,糖尿病症状加重,：如口渴、多饮、多尿、乏力。,2,、意识障碍：早期患者有头痛、头晕、萎靡，继而出现烦躁，严重的糖尿病酮症酸中毒患者可发生意识障碍，甚至昏迷。,3,、胃肠道症状：,恶心、呕吐,，不想进食，少数有腹痛。,第14页，共45页。,2024/11/29,15,临床表现,4、呼吸改变：呼气中有,烂苹果味（酮味),。呼吸可变快、变深以排出二氧化碳。重度酸中毒（动脉血,7.0）时，脑组织受抑制并可出现肌无力呼吸减弱。如呼吸在30次分以上，提示患者有严重的酸中毒。,5、低血压：出现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥无弹性、眼球下陷等，脱水超过体重的15%时则出现循环衰竭。,第15页，共45页。,2024/11/29,16,实验室检查,尿：肾功能正常时，尿糖、尿酮体强阳性。当肾功能严重损害时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体不相符。有时尿中出现蛋白质和管型。早期尿量多达,3000ml/d,以上,当严重休克、急性肾功能衰竭时可尿少甚至尿闭。,第16页，共45页。,2024/11/29,17,实验室检查,血：血糖多在,33.3mmol/l,有时可达以上,.,血酮体升高,多在以上。,co,2,结合力降低，轻者为,18.0 mmol/l,，重者在以下,Paco,2,降低，血,pH7.35.,碱剩余负值加大（,-2.3 mmol/l,），阴离子间隙增大，血钾正常或偏低。,第17页，共45页。,2024/11/29,18,治疗原则,1,监测：每,2,小时测血糖,1,次，测定尿酮体，注意电解质和血气变化，并做肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗方案。,2,、小剂量胰岛素：生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注，常用量为,每小时,4-6u,，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的,30%,，胰岛素剂量可加倍。,第18页，共45页。,2024/11/29,19,治疗原则,3,、输液 输液是抢救,DKA,首要、极其关键的措施。通常使用生理盐水，补液量视失水程度而定。先快后慢，如病人无心力衰竭，开始时补液速度应快，在,2h,内输入,1000,2000ml,，以后根据血压、心率、尿量、中心静脉压等决定输液速度。从第,3,个小时至第,6,个小时约,1000,2000ml,。第一个,24,小时输液总量约,4000,5000ml,，严重失水者可达,6000,8000ml,，当血糖下降到,L(250mg,dl),时改用,5%,葡萄糖加胰岛素继续输注，同时相应地调整胰岛素剂量。（按,3,4,克葡萄糖加,1u,胰岛素计算）。,第19页，共45页。,2024/11/29,20,4、纠正电解质及酸碱平衡失调 轻症病人经输液和胰岛素治疗后，酸中毒可逐渐纠正，不必补碱。当pH,6.7mmol/l），给于碳酸氢钠50mmol/l，可用5%NaHco,3,13.5mmol/l ）无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。,第20页，共45页。,2024/11/29,21,5、补钾：患者常伴失钾，经补液已排尿时就应该开始静脉补钾。头2,4小时通过静脉补钾每小时约13 20 mmol (相当于氯化钾1.0,1.5克),24小时补钾总量6-10克。如患有肾功能不全、血钾过高（6.0 mmolL)或无尿时暂缓补钾.,补钾原则：,1,）口服补钾：口服补钾是最安全的补钾方式，如,10%,氯化钾或枸橼酸钾；,2,）静脉补钾：不能口服可静脉补给，常用针剂为,10%,氯化钾,应稀释后经静脉滴注。,第21页，共45页。,静脉补钾必须注意以下几点：,1,）,“,见尿补钾”：一般以尿量超过,40ml/h,或,500ml/d,方可补钾；,2,）补钾量依血清钾水平而定。如仅是禁食者，一般每天给予生理需要量氯化钾,2,3,克即可；严重缺钾者,每日补氯化钾总量不宜超过,6,8g,，但严重腹泻、急性肾衰竭多尿期等特殊情况例外。,2024/11/29,22,第22页，共45页。,3,）补钾浓度：不宜超过,40mmol/L(,氯化钾,3g/l),；应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高，导致心脏停搏。 （,4,）补钾速度：不宜超过,20,40mmol/h,。成人静脉滴注速度不超过,80,滴,min,。,6、其他：积极对伴发病及诱因进行，消除诱因。,2024/11/29,23,第23页，共45页。,护理查体,2024/11/29,24,第24页，共45页。,护理诊断,1,、体液不足 与疾病所致的脱水相关,2,、,潜在并发症：低血糖、脑水肿、肺水肿,3,、营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌不足导致体内代谢紊乱相关,4,、生活自理能力下降 活动无耐力，与疾病所致的代谢紊乱，蛋白质消耗过多相关,5,、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、机体抵抗力下降有关,6,、知识缺乏 缺乏相关疾病专业知识相关,2024/11/29,25,第25页，共45页。,7,、体温过高：与糖尿病足感染有关,8,、,有跌倒的危险：与糖尿病足及机体活动无耐力有关,9,、有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关,2024/11/29,26,第26页，共45页。,护理目标,1,、糖尿病痛症酸中毒得到纠正。,2,、患者能了解疾病的发展、过程，维持正常代谢,。,2024/11/29,27,第27页，共45页。,护理措施,1,、体液不足 与疾病所致的脱水相关,（,1,）,迅速补液，尽快补充血容量：,方式：口服补液（,Q2h 200ml,温开水）、,静脉补液（两条静脉通道补液）,先快后慢，先盐后糖。最初,2-4,小时输入,2000ml,生理盐水，待血循环改善后的每,6-8,小时静脉补液,1000ml,。第一天补液总量为,4000-6000ml,，根据患者的病情、年龄调节输液速度。,（,2,）严密监测血糖：,每,1-2h,测血糖一次。血糖下降速度每小时为宜。如开始治疗后,2,小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。,当血糖降至13.9mmol/L左右时，再予5%葡萄糖+小剂量胰岛素。,2024/11/29,28,第28页，共45页。,护理措施,1,、体液不足 与疾病所致的脱水相关,（,3,）,小剂量胰岛素补液治疗：,以的,短效胰岛素,加入,NS,中持续静滴（常用剂量,4-6U/h,胰岛素）,（优点：有效抑制酮体生成；避免低血糖，血钾降低过快带来的各种危险）,当血糖降至，改输,5,GS,或,GNS+,胰岛素,(,按每,34g,葡萄糖加,1U,胰岛素计算,),。,至酮体稳定转阴后可过度平时治疗。,2024/11/29,29,第29页，共45页。,护理措施：,1,、体液不足 与疾病所致的脱水相关,（,4,）补钾：,DKA,时失钾严重，即使就诊时血钾在左右虽属正常，但此时,由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗,14,小时后发生低钾,。,时机：如开始血钾在正常范围，可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于立即补钾；尿量少于,30ml/h,、血钾高于 不补；,补钾量：补钾量不应超过氯化钾,/h,。第,1,日内可补氯化钾,4.5 9g,。补钾,2 6,小时后必须查血钾。继后应经常检测。,2024/11/29,30,第30页，共45页。,补碱,纠酸,PH,值（补碱指征为血，,HCO3-5mmoL/L,）给予静脉补充,1.25%,碳酸氢钠,125ml,，,4,小时内输完。,同时监测,PH,变化，当,PH,升至时停止补碱,2024/11/29,31,第31页，共45页。,护理措施,2.,潜在并发症：低血糖、脑水肿、肺水肿,遵医嘱给予告病重，上心电监护、严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化,低流量吸氧,3L/,分,严格记录,24,小时出入量，特别是尿量,严密监测血糖，防止血糖下降太快，太低，以免发生脑水肿,根据血糖变化随时调整,RI,用量，并加强巡视，注意询问,严格掌握输液速度，不宜过多过快，以免发生肺水肿,2024/11/29,32,第32页，共45页。,护理措施：,3,、营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌不足,导致体内代谢紊乱相关,遵医嘱给予糖尿病饮食治疗,其原则是：控制总热量和体重。平衡膳食，定时定量。,维持合理体重，消瘦体型应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。,鼓励患者多饮水,戒烟限酒,2024/11/29,33,第33页，共45页。,护理措施,4,、生活自理能力下降 活动无耐力，与疾病所致的代谢紊相关,ADL,评分,15,分为重度依赖,协助患者进行日常生活护理，,及时满足患者的需求,加强巡视病房，,告知患者起身时动作应缓慢，注意防跌倒,将呼叫铃放置于患者能触及的地方，如有需求及时呼叫铃,2024/11/29,34,第34页，共45页。,护理措施,5,、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、机体抵抗力下降有关,给予糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养。,给予患者宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性。,督促患者勤翻身、勤擦洗、勤更换，做好个人卫生，保持皮肤清洁。,2024/11/29,35,第35页，共45页。,护理措施,6,、知识缺乏：缺乏相关知识糖尿病,1,、给予讲解糖尿病饮食宣教以及运动疗法。,2,、提供相关宣教资料及其视频。,2024/11/29,36,第36页，共45页。,护理措施,7,、,体温过高：,与糖尿病足感染有关,1,）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施,30,分钟后应测量体温并记。,2,）饮食：给予低热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日,2500-3000,以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。,37,第37页，共45页。,3,）观察体温，一般每日测体温,4,次，高热时应每,1,小时测量一次,4,）加强皮肤护理,及时更换汗湿衣物保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。,5,）遵医嘱给予相对应抗生素抗感染治疗。,2024/11/29,38,第38页，共45页。,护理措施,8,、有跌倒的危险：糖尿病足及活动无耐力有关,1.,床头悬挂醒目标识,2.,动态准确评估,3.,患者活动时给予协助或警告，防止危险发生,2024/11/29,39,第39页，共45页。,护理措施,9,、有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关,1.,密切监测血糖变化,2.,遵医嘱正确使用胰岛素,3.,告知低血糖反应的诱因，指导其了解低血糖反应的症状及处理措施,4.,随身应备糖果等食品，以防发生低血糖是可以及时自救,2024/11/29,40,第40页，共45页。,健康宣教,1.,糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受,风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平,时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感,2.,合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。,2024/11/29,41,第41页，共45页。,3.,注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如,有泌尿生殖系感染征象，及时就医。,4.,保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情,绪剧烈波动。,2024/11/29,42,第42页，共45页。,5.,绪剧烈波动按医嘱每,1-2,周复诊,1,次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。,6.,如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。,2024/11/29,43,第43页，共45页。,2024/11/29,44,谢 谢,第44页，共45页。,谢谢观赏！,2020/11/5,45,第45页，共45页。,