产科麻醉与镇痛(改好)课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,一 妊娠期间孕妇生理的改变,What are the implications?,当前1页，共54页，星期一。,心血管系统的改变,Blood Volume +35%,Plasma Volume +45%,Hb -20%,plt -10 to 20%,Clotting Factors +50 to +75%,CO +40%,SV +30%,HR +15% to 30%,当前2页，共54页，星期一。,呼吸系统的改变,O,2,Consumption +20 to +50%,Minute Ventilation+50%,TV +40%,P,a,O,2,+10%,P,a,CO,2,-15%,HCO,3,-15%,FRC -20%,当前3页，共54页，星期一。,神经系统的改变,中枢神经系统对麻药的敏感性增高,吸入麻醉药的,MAC,明显降低,椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少,当前4页，共54页，星期一。,消化系统的改变,胃酸分泌增加，,PH,值降低,胃排空能力明显减弱,幽门部抬高，胃内压增加,食道喷门括约肌张力降低,反流、误吸的危险性 增加,当前5页，共54页，星期一。,泌尿及内分泌系统的改变,GFR+50%,Cr0.5 to 0.6 mg/dL,BUN8 to 9 mg/dL,Glucosuria1 to 10 gm/24 hr,Proteinuria 0.3 g/day,Normal 0.25 g/day,糖耐量减弱,T,3,、,T,4,水平增高,当前6页，共54页，星期一。,孕妇生理改变对麻醉的影响,循环系统负荷增加，并发症增多,氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧,对各种麻药的需求明显减少,返流误吸的危险性增加,困难气管插管比率增加,妊娠合并症对麻醉有一定影响,当前7页，共54页，星期一。,二 分娩与分娩镇痛,当前8页，共54页，星期一。,I,分娩的机制及分娩痛的产生,当前9页，共54页，星期一。,分娩动因的内在机制,分娩的发生由胎盘胎 儿分泌的一系列激素和细胞因子所决定，各种激素和细胞因子的分泌在妊娠末期即明显增加，临产后迅速达到高峰，使子宫产生强烈的有规律的收缩，共同促进了分娩的发生,当前10页，共54页，星期一。,分娩动因的外在表现,子宫有规律的收缩是分娩的主要动力,各种辅助肌肉的配合是分娩的重要条件,当前11页，共54页，星期一。,分娩的分期,第一产程 初产妇需,11-12,小时,第二产程 初产妇需,1-2,小时,第三产程 需,5-15,分钟，不超,过,30,分钟,当前12页，共54页，星期一。,分娩痛的产生,第一产程,主要来源于子宫收缩和宫颈扩张,T10 L1,支配,第二产程,主要来源于会阴部压迫,S2 S4,支配,当前13页，共54页，星期一。,分娩疼痛的不良影响,产妇：氧耗增加 酸中毒 恶心呕吐,胎盘：血管收缩 血流减少,胎儿：低氧 酸中毒,当前14页，共54页，星期一。,分娩镇痛能做到的,减轻或消除产妇分娩时痛苦,增加自然分娩率,增加胎盘血流量、改善胎儿氧供,减少产妇不良反应、体能消耗，使产妇享受分娩的喜悦,当前15页，共54页，星期一。,II,分娩镇痛的方法及优缺点,当前16页，共54页，星期一。,分娩镇痛的方法,局部麻醉,骶管阻滞,硬膜外镇痛 （,CIEA,或,PCEA,）,腰麻,-,硬膜外联合镇痛（,CSE,）,静脉自控镇痛（,PCIA,）,吸入麻醉镇痛,当前17页，共54页，星期一。,孕妇自控硬膜外镇痛（,PCEA,）,穿刺点：,L2-3,或,L3-4,，控制平面,T10,以下,药 物：,0.075-0.125,罗哌卡因（布比,卡因）,2ug/ml,芬太尼,设 置：首剂,8-10ml,，每小时量,5-8ml,，,PCA,量,3ml,锁定时间,15,分钟,优缺点：镇痛效果满意，运动神经影响轻，,个体化用药。其缺点为镇痛作用,起效较慢,当前18页，共54页，星期一。,腰麻,-,硬膜外联合镇痛（,CSE,）,于,T,3-4,行硬膜外穿刺， 成功后退出针芯,从硬膜外套管针中置入脊麻针,向蛛网膜下腔注入局麻药,取出脊麻针,置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从硬膜外给药,当前19页，共54页，星期一。,腰麻,-,硬膜外联合镇痛（,CSE,）,蛛网膜下腔用药,：,15-20ug,芬太尼,1.5-2.5mg,罗哌卡因或布比卡因,硬膜外腔用药：,0.075-0. 125,罗哌卡因（布比卡因）,2ug/ml,芬太尼,优缺点：,镇痛迅速、完善，对运动神经影响小,，,可控性好。有一定的并发症，如瘙痒，头痛？感染？,穿刺机械的改进使头痛、感染发生率和硬膜外,相比没有显著差别,Rawal N. Anesthesiol Clin North America,2000, 18: 267-95.,当前20页，共54页，星期一。,可行走式分娩镇痛,(AEA),特点：,根据孕妇的运动能力来定义，同,时要求提供满意的镇痛,方法：,PCEA,和,CSE,均可,药物：,硬膜外罗哌卡因浓度不超过,0.1,，,蛛网膜下腔不超过,2,mg,优缺点：,运动神经影响轻微，孕妇可自,如行走，而行走可能会缩短产程,0.1,罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的,镇痛又充分保留孕妇运动能力,姚尚龙 临床麻醉学，,2003, 8: 469-472,当前21页，共54页，星期一。,静脉自控镇痛（,PCIA,）,方法：,电脑泵设置首剂量、维持量、,PCA,量，静脉输注,药物：,以阿片类药为主，新药雷米芬太,尼 受到重视,应用：,孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时，,PCIA,有应用的价值 ，其缺点为,可能对胎儿有一定影响,当前22页，共54页，星期一。,III,分娩镇痛对分娩及母婴安全性的影响,当前23页，共54页，星期一。,分娩镇痛对母婴安全性的影响,大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛（硬膜外分娩镇痛）方法对孕妇是安全有效的,各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响,当前24页，共54页，星期一。,分娩镇痛对分娩机制的影响,分娩的发生、发展及完成由胎盘胎 儿分泌的一系列激素所决定,“胎盘,-,胎儿”是一个相对独立的“系统”， 对外界环境的变化有一定抵御能力,研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎 儿这一“系统”中各种激素的分泌,姚尚龙 中华麻醉学，,2004,3:237-239,当前25页，共54页，星期一。,对产程以及分娩方式的影响,分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱,辅助肌肉收缩力减弱 ，程度和局麻药浓度相关,分娩时产妇主动用力的愿望减弱,当前26页，共54页，星期一。,相应的对策,积极的使用催产素 ，可以代偿子宫收缩的一过性减弱,降低局麻药浓度 ，如可行走式分娩镇痛,积极的产程管理，可显著降低器械助产率和剖宫产率,研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对,产程及分娩方式的影响,Clark A Am J obstet Gynecol, 1998, 179: 1527,.,当前27页，共54页，星期一。,椎管内分娩镇痛开展现状,北美、欧洲：,90%,日本：,54.8%,我国：不普遍。北大一院,53.1%,，南京市妇幼保健院,90%,当前28页，共54页，星期一。,我国开展分娩镇痛少的原因,医患双方担心麻醉对母儿的影响,产科医师知识更新迟缓,强调人力不足,医院指导思想不明确,当前29页，共54页，星期一。,对分娩镇痛的关注点,镇痛方式对胎婴儿呼吸中枢的影响,麻醉对子宫收缩是否影响,产程中禁食问题,方法是否简便,产后出血和尿潴,当前30页，共54页，星期一。,硬膜外分娩镇痛对产科的影响,不明显增加产程时间,不增加产后出血量,不增加产后尿潴留,一定程度降低剖宫产率,对新生儿无不良影响,第二产程助产率？,当前31页，共54页，星期一。,开展分娩镇痛的组织管理模式,医院领导重视,产科和麻醉科合作管理病人,24,小时实行分娩镇痛,建立分娩镇痛流程,当前32页，共54页，星期一。,分娩镇痛流程,产妇自愿要求、产科医师检查是否自然分娩适应症，并通知麻醉医师,麻醉医师到产房后再次检查是否适应症，并签同意书,在产房专用房间穿刺,麻醉后观察,30,分钟可让产妇转移至其他房间,分娩镇痛过程中麻醉科和产科共同负责产妇情况：疼痛改善情况、胎儿、产程进展,麻醉记录单随病例,当前33页，共54页，星期一。,产房需配备的急救用品,麻醉机、监护仪、气管插管用具,常用抢救药品,氧气,当前34页，共54页，星期一。,禁忌症,中枢神经系统疾患,全身感染或穿刺部位炎症,合并心衰、贫血,过度肥胖、脊柱畸形,瘢痕子宫,当前35页，共54页，星期一。,剖宫产麻醉与镇痛,当前36页，共54页，星期一。,I,麻醉方法及优缺点,当前37页，共54页，星期一。,麻醉方法,腰麻,硬膜外阻滞,腰麻硬膜外联合阻滞（,CSE,）,全身麻醉,当前38页，共54页，星期一。,腰 麻,穿刺点：,常为,T,3-4,，平面控制在,T,8,左右,药 物：,10mg,左右布比卡因或丁卡因,优 点 ：,起效块，阻滞效果完善,缺 点：,血动力学影响较大， 可控性差，,并发症较多,低血压预防：,右侧垫高,30,度，麻醉前输,液,500-1000,当前39页，共54页，星期一。,硬 膜 外 麻 醉,穿刺点：,常为,T,2-3,，平面控制在,T,8,左右,药 物：,1.5-2,利多卡因或,0.75,罗哌卡因,优 点,：麻醉效果好，循环波动小，可控,性强,缺 点：,起效稍慢，肌肉松弛度稍差于腰麻,低血压预防：右侧垫高,30,度，麻醉前输液,500-,1000,当前40页，共54页，星期一。,腰麻硬膜外联合阻滞（,CSE,）,方法：同腰麻硬膜外联合分娩镇痛,优点：起效快，肌肉松弛良好,，,可控性,良好,缺点：循环系统影响较大 ，有一定的并,发症？,低血压预防：右侧垫高,30,度，麻醉前输,液,500-1000,当前41页，共54页，星期一。,全 身 麻 醉,诱导前,1h,口服抗酸药 ，充分供氧,手术的各项准备措施准备好之后才开始,麻醉诱导,诱导采用硫喷妥钠,4-5mg/kg+1.5mg/kg,琥,珀胆碱,氧化亚氮复合异氟醚或安氟醚维持麻醉,避免过度通气，胎儿取出后加深麻醉,病人清醒后拔管,当前42页，共54页，星期一。,II,剖宫产麻醉中注意的问题,当前43页，共54页，星期一。,妊高症对麻醉的影响,先兆子痫和子痫,麻醉注意点,凝血功能,血容量,镁制剂的应用,麻醉选择,气道和肺水肿,心肾功能衰竭,当前44页，共54页，星期一。,麻醉对胎儿的影响,子宫,-,胎盘循环无自身调节功能 ，孕妇低血压严重影响胎儿血供,大多数麻醉性镇静 、镇痛药易通过胎盘,肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通过胎盘,吸入性麻醉药可抑制子宫收缩,椎管内麻醉时各类局麻药都有少量通过胎盘，对胎儿无明显影响,当前45页，共54页，星期一。,麻醉期间低血压的预防,晶体液麻醉前输注效果欠佳,胶体液预先输注和腿部包扎效果较好,麻黄素和其他,受体激动剂对低血压预防与处理十分有效,当前46页，共54页，星期一。,III,术后镇痛,当前47页，共54页，星期一。,外科手术,祛除病灶,组织损伤,应激反应,疼痛,炎性反应,高凝状态,免疫抑制,功能障碍,当前48页，共54页，星期一。,手术伤害性刺激,应激反应 炎性反应 细胞产物,肾上腺皮质激素,TNF,蛋白酶,儿 茶 酚 胺,IL,2.6.8,急性反应物,生长因子,?,当前49页，共54页，星期一。,硬膜外、静脉术后镇痛应用情况,在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%；,当前50页，共54页，星期一。,PCEA,局麻药+麻醉性镇痛药,提高镇痛效果,减少不良反应,阻断应激反应,当前51页，共54页，星期一。,产科术后镇痛,药物镇痛：,非甾体类消炎药，如止痛,栓。但镇痛效果不确切,PCEA,：,最常用 ，镇痛效果好，安全,可靠，少数病人出现呕吐、,便秘等并发症,PCIA,：,常用药物为芬太尼或丁丙诺啡,当前52页，共54页，星期一。,罗哌卡因在产科麻醉中的应用,麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性,罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全,收缩血管，无需用肾上腺素,临床应用剂量大于布比卡因,常用浓度与剂量：硬膜外麻醉0.50.75，,蛛网膜下腔：1015,mg,Sanders ，,Anaesthesia. 2004 ;59:988-92,Khaw KS，Anesthesiology. 2001;95:1346-50.,当前53页，共54页，星期一。,罗哌卡因在分娩镇痛中的应用,安全而有效的长效局麻药，低浓度下其感觉与运动阻滞分离明显,心脏毒性小,对子宫胎盘血流无明显影响,可走动性硬膜外腔分娩镇痛,常用浓度：0.0750.1,当前54页，共54页，星期一。,