急性肺栓塞诊断与治疗指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2008ESC,急性肺栓塞诊治,指南,浙江大学医学院附属第一医院心内科,张芙荣,急性肺栓塞,美国公认三大致死性心血管疾病之一,发病率,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,:,肺栓塞（,PTE,）和,深静脉血栓形成（,DVT,）的组合,住院患者,PTE,美国,1979-1999,年,0.4%,PTE,急性病死率为,7-11%,最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。,急性肺栓塞,美国致死性和非致死症状性,VTE,发生例数每年超过,90,万；,其中约,29.64,万例死亡，其余非致死性,VTE,包括,37.64,万例,DVT,和,23.71,万例,PTE,；,在致死性病例中，约,60,的患者被漏诊，只有,7,的患者得到及时与正确的诊断和治疗,.,急性肺栓塞,症状体征无特异性,医师的对此病的意识性不强,缺乏规范化的诊疗流程,缺乏必要的诊疗设施,临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题,基本概念,易患因素,诊断策略,溶栓指征,如何抗凝,抗凝多长时间,腔静脉滤器植入指征,2008ESC,指南,European Heart J,2008,29:2276-2315,ESC2008,急性肺栓塞指南与,2000,指南区别,新版指南更实用，临床可操作性强。,取消,2000,版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。,诊断策略更加清晰。,Eur,Heart J,2000,21:1301-1336,Eur,Heart J,2008,29,22762315,基本概念,肺栓塞（,pulmonary,embolism,PE,):,是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞症（,pulmonary,thromboembolism,PTE):,是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,肺动脉血栓形成（,pulmonary thrombosis,）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,深静脉血栓形成（,deep venous,thrombosis,DVT,):,纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。,静脉血栓栓塞症（,venous,thrombolism,VTE,):PTE,和,DVT,是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为,VTE.,静脉栓塞疾病,:3,种临床类型,基本概念,肺梗死（,pulmonary,infarction,PI,):,是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。,肺栓塞后发生肺梗死者不到,10,。,肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：,肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。,肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。,既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关,强易患因素（,OR,10,）,骨折（髋部或腿）,髋或膝关节置换,普外科大手术,大创伤,脊髓损伤,弱易患因素（,OR,2,）,卧床,3,天,久坐不动,（如长途车或空中旅行）,年龄增长,腹腔镜手术,（如胆囊切除术）,肥胖,怀孕,/,产前,静脉曲张,易患因素 患者相关 环境相关,中等易患因素（,OR 2,9,）,膝关节镜手术,中心静脉置管,化疗,慢性心衰或呼衰,激素替代治疗,恶性肿瘤,口服避孕药治疗,中风发作,怀孕,/,产后,既往下肢静脉血栓,血栓形成倾向,2000,年,ESC,急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（,massive PTE)：,临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40,mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。,非大面积肺栓塞（,non-massive PTE)：,不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。,次大面积肺栓塞（,submassive,PTE)：,非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2008,年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：,急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。,急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后,30,天）死亡危险程度密切相关。,2008,年急性肺栓塞危险分层的主要指标,临床特征休克,低血压,a,右心室功能不全 超声心动图示右心扩大,运动减弱或压力负荷过重表现,螺旋,CT,示右心扩大,BNP,或,NT-,proBNP,升高,右心导管术示右心室压力增大,心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白,T,或,I,阳性,a,：低血压定义：收缩压,40mmHg,达,15,分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2008,年急性肺栓塞危险分层,早期死亡风险危险分层指标推荐治疗,临床表现右心室功能不全心肌损伤,（休克或低血压）,高危,+,a,a,溶栓或栓子切除术,(15%),中危,+,(3,-15,),+,住院治疗,+,低危,(1%),早期出院或院外治疗,非高危,a:,当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）,是否具备立即进行肺动脉增强,CT,检查,否 是,超声心动图,右心负荷 增强,CT,检查,不增加 增加 阳性 阴性,具备增强,CT,检查条件,且病情稳定,按肺栓塞治疗 寻找其他病因,寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除,或病情不稳定,可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略,1,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）,评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）,低度或中度可能 高度可能,D,二聚体 增强,CT,阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 增强,CT,不治疗 治疗,或进一步寻找其他原因,无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 治疗,诊断策略,2,可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,Risk categories(30-day all-cause mortality,%):,class I,125 points(24.4%).,Low risk classes I and II(01%).,预后评估,治疗,改善血流动力学和呼吸支持,液体扩容：可能加重右心功能不全,血管活性药物,血管收缩剂：多巴酚丁胺、,多巴胺或,肾上腺素,血管扩张剂：全身应用、,吸入前列环素、内皮素拮抗剂,治疗,维持氧合,机械通气中问题：,胸腔正压,右心功能,小潮气量通气（,6ml/kg),慎重使用,PEEP,2008,年溶栓建议,心源性休克及,/,或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。,高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。,导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。,对非高危,(,中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。,对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。,低危患者不推荐溶栓治疗。,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后,2,周以内，,症状出现,48,小时内溶栓获益最大，,溶栓治疗开始越早，疗效越好。,短期效果,rtPA,100mg,，,2,小时静点：,血管阻塞减轻,12%,，,肺动脉压降低,30%,，,心脏指数升高,15%,。,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：,25,万,IU,静脉负荷，给药时间,30,分,钟，继以,10,万,IU/h,维持,12-24,小时,快速给药：,150,万,IU,静点,2,小时,尿激酶：,4400IU/Kg,静脉负荷量,10min,，继,以,4400IU/Kg/h,维持,12-24,小时,快速给药：,300,万,IU,静点,2,小时,我国尿激酶治疗用法为,:UK 20000 IU/kg/2h,静脉滴注。,rt,-PA,：,100mg,静点,2,小时,或,0.6mg/Kg,静点,15,分钟（最大剂量,50mg,）,我国推荐,rt,-PA,用法：,50,100 mg,持续静脉滴注,2h,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证,任何时间出血性或不明原因的脑卒中,6,个月内缺血性脑卒中,中枢神经系统损伤或肿瘤,3,周内大创伤、外科手术、头部损伤,近一月内胃肠道出血,已知的活动性出血,相对禁忌证,6,个月内短暂性脑缺血发作,口服抗凝药,妊娠或分娩,1,周内,不能压迫的血管穿刺,创伤性心肺复苏,难治性高血压,(,收缩压,180 mmHg),晚期肝病,感染性心内膜炎,活动性消化性溃疡,心源性休克及,/,或持续低血压的高危肺栓塞患者，无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。,抗凝治疗,急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。,急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。,高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。,中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。,常用的抗凝药物,非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、,磺达肝素,口服抗凝药：华法林、,利伐沙班（近期上市）,。,阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。,抗凝治疗,普通肝素应用指征,血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。,肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。,高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。,对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。,抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为,80U/kg,（一般,3000,5000U),，继之7001 000,U/h,或,18U/kg/h,维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（,APTT）,APTT,至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,根据体重调整普通肝素用量的,“,Raschke,”,方案,APTT,肝素剂量的调节,秒 控制倍数,首剂负荷量80,IU/kg,随后18,IU/(,kg.h,),维持,35 90 3.0,停药1,h,随后减量,3,IU/(,kg.h,),继续给药,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间,Enoxaparin,1.0 mg/kg,每,12 h,一次,（克赛）,or 1.5 mg/kg,每天一次,Tinzaparin,175 U/kg,每天一次,（亭扎肝素）,Fondaparinux,5 mg(,体重,50 kg),每天一次,（磺达肝素）,7.5 mg(,体重,50100 kg),10 mg(,体重,100 kg),抗凝治疗,肝素需与华法林重叠使用，直到,INR,达标（,2.0,3.0,）,2,天后再停用肝素。,最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，,对于年轻（小于,60,岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为,10mg,；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为,5mg,，,以后根据国际标准化比值（,INR）,调整剂量,长期服用者,INR,宜维持在2.03.0之间。,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要,3,个月。,如果急性肺栓塞（,0.5,5,患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。,如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（,服用雌激素、临时制动、创伤和手术）,导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为,3,个月。,对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少,3,个月，,3,个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无