重症患者急性胃肠损伤分级 AGI

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/23,#,“,得胃肠者,得天下”,姓名：黄俊峰,科室：重症医学科,重症患者胃肠道功能障碍,ESICM,建议,长达,10,年的外科,ICU,营养支持的研究报告,“ If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,et al.A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:19861995.Nutrition 13;1997(10):870-877,重症患者的营养支持,胃肠道功能评估,重症患者急性胃肠损伤分级：,（,Acute Gastrointestinal Injury,，,AGI,）,欧洲重症医学协会,ESICM,腹部疾病工作组（,2012,）,重症患者胃肠道功能障碍发生率高,胃肠道功能障碍与患者预后显著相关,胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确,胃肠道功能障碍的评估方法不足,重症患者急性胃肠损伤分级：,（,Acute Gastrointestinal Injury,，,AGI,）,级: 一个,自限性的阶段,，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大,级:（胃肠功能紊乱）需要,干预措施,来重建胃肠道功能,级:（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后,不能恢复,级: 指急剧出现并立即,威胁到生命,的胃肠道功能衰竭,详解,AGI,分级,Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J,et al.Recommendations of the ESICM,Working Group on Abdominal Problems.IntensiveCare Med. 2012 Mar;38(3):384-94,病史摘要,首,诊,胸,外,科,女性，67岁，主诉：进食梗阻不适,1,月,胃镜及病理明确：,食管中段MT,.,查体：,BMI,：2,0.0,kg/m,2,，两肺散在呼气相哮鸣音,既往史：,高血压,病史15年，,COPD,及心脏病史，活动后气喘明显,未正规治疗，日常生活可自理。,个人史：,3,个月体重下降5kg,，,否认其他,检验检查,右胸腹两切口食管中段癌根治术,留置鼻胃管,空肠造瘘管,硬膜外持续镇痛,手术,诊疗经过,诊疗经过,转入,ICU,APACHE II : 15,分,ICU,诊断,食道中段癌根治术后,高血压病,3,级，极高危组,COPD,肺心病,营养不良,术前营养不良,营养支持治疗,高龄，手术创伤大,一般治疗，预防,DVT,，保护脏器功能等,HBP、肺心病,解痉、激素雾化吸入；控制心室率,病情分析,主要矛盾,治疗原则,When,何时开始,What,PN or EN,何种制剂,How,用法、用量及调整,诊疗经过,重症患者急性胃肠损伤分级：,级（存在胃肠道功能障碍,和,00,衰竭风险）,治疗指南：,开始,/,增加,EF,拟定方案,每日评估,Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J,et al.Recommendations of the ESICM,Working Group on Abdominal Problems.IntensiveCare Med. 2012 Mar;38(3):384-94,诊疗经过,一般治疗：,抗感染、抑酸、预防,DVT,；,房颤、喘息,：,对症治疗,营养支持：,EN,短肽,制,剂，,20ml/h,（,轻度腹胀）, 减慢滴数，观察,PN,？,AGI I,级,间断房颤、喘息,：,无缓解,发热，腹胀加重，肠鸣音弱,WBC(109/L),Alb(g/l),Pre-Alb(g/l),9.10,5.96,36,0.15,9.12,16.61,31,0.12,喂养不耐受综合征,(feeding intolerance syndrome,，,FI),指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。（,例：经过,72,小时，,20kcal/kg BW/day,的能量供给目标不能由肠内营养途径实现）,重症患者急性胃肠损伤分级：,级（胃肠功能障碍,）,治疗指南：,应用胃肠动力药物,最小量,EF,测腹内压,幽门后营养,Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J,et al.Recommendations of the ESICM,Working Group on Abdominal Problems.IntensiveCare Med. 2012 Mar;38(3):384-94,间断房颤、喘息,：,无缓解,发热，腹胀加重，肠鸣音弱,抗感染；,可达龙控制心率；,无创面罩通气,EN 短肽制剂，,1,0ml/h,+,胃复安,10mg q12h,PN,？,AGI ,级,持续发热,，伴房颤、喘息,腹胀明显，肠鸣音消,失；腹腔内压,15-20 mmHg,切口感染,WBC(109/L),Alb(g/l),Pre-Alb(g/l),9.10,5.96,36,0.15,9.12,16.61,31,0.12,9.14,16.63,28,0.08,诊疗经过,诊疗经过,吻合口瘘、胸腔感染,切,口感,染、裂开,吻合口瘘,加,强引,流，药敏,+,抗感染,必要时：,CRRT,诊疗经过,主要矛盾,治疗原则,营,养不良,营养支持治疗,EN?,PN?,诊疗经过,重症患者急性胃肠损伤分级：,级（胃肠功能衰竭,）,Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J,et al.Recommendations of the ESICM,Working Group on Abdominal Problems.IntensiveCare Med. 2012 Mar;38(3):384-94,AGI,级的处理,临床治疗方案,监测和处理,IAH (1D),排除其他腹腔疾病，尽早停用导致胃肠道麻痹的药物,(1C),避免给予早期的肠外营养,（住,ICU,前,7,天）以降低院内感染发生率,(2B),需常规,尝试性给予少量的肠内营养,(2D),。,控制液体量，芒硝外敷,通便：乳果糖,，开塞露,抗感染，加强伤口引流， 减轻全身炎症反应,PN,?,（术后第五天）,EN,：肠道滋养,Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J,et al.Recommendations of the ESICM,Working Group on Abdominal Problems.IntensiveCare Med. 2012 Mar;38(3):384-94,EN,：,短肽制剂，维持5-,10ml/h,PN,：热量,1000kcal,，蛋白,1.5g/kg,诊疗经过,吻合口瘘、切,口感染、胸腔感,染,AGI ,级,无发热，仍有房颤、喘息,患者,恢复排便,，腹胀减轻，肠鸣音增强,AGI ,级,EN,：短肽制剂，空肠营养 维持,15-20ml/h,PN,：热量,600kcal,诊疗经过,无发,热,手,术切,口愈,合,良好；造影剂无外渗 ，胸腔感染局限,诊疗经过,EN,：短肽制剂,1500kcal/,天,PN,：停,用,EN,逐渐加量，患者无腹胀、腹泻,AGI,1,级,诊疗经过,治疗结果,手术,EN+PN,EN,病情稳定，转出,ICU,EN,EN,敞开,愈合,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床预后,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,讨论：重症患者的营养支持,肠内营养(EN),无,肠外营养(PN),经口进食,(,能摄入,80%,以上的营养,),是,否,有,胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,讨论：营养支持的手段,思 考：何时开始,PN,？,D1,D4,D7,PN,2013 JAMA,2011,N Engl,2013,Lancet,？,EN,D1.5,2014,N Engl,小 结：,EN和PN都,是ICU营养支持的利器,胃肠道功能是全身状况的 “窗口”,“得胃肠者,得天下”,姓名：黄俊峰,科室：重症医学科,T,e,l,:,感谢聆听,