盆腔炎的优化抗菌治疗策略课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,初始治疗,盆腔炎时，,通常在获得实验室结果前根据经验选择,适当,抗生素,治疗,治疗盆腔炎以抗感染治疗为主,；何时给予抗菌药物治疗？,WHEN,SO,治疗盆腔炎时应提倡,初始经验性,给予,适当抗菌药物,治疗,淋病奈瑟菌、沙眼衣原体,、,需氧菌、厌氧菌等,混合感染较为常见,治疗盆腔炎时,根据药敏试验选择,适当,抗生素,治疗,较为合理,抗感染治疗时如何选择适当抗菌药物？,HOW,中国,PID,诊治规范推荐经验性用药方案,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑,头孢菌素,+,阿奇霉素,莫西沙星单药治疗,非静脉给药方案,静脉给药方案,头孢菌素,+,多西环素,/,米诺环素,/,阿奇霉素,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑,莫西沙星单药治疗,临床医生治疗,PID,时药物应用现状又如何呢？,背景,目的,结果,盆腔炎,(PID),是妇科最常见的感染性疾病，严重威胁女性健康,与中华医学会妇产科分会感染学组合作的妇科流调项目，旨在了解中国,PID,流行病学特点、地区差异以及临床医生治疗,PID,的方案等,妇科流调项目结果显示，临床医生治疗,PID,时常用的静脉,/,口服治疗方案为：,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑,头孢菌素,+,阿奇霉素,莫西沙星单药,中华医学会妇产科分会感染学组流调项目简介,我国妇科流调项目关于治疗盆腔炎常用方案结果,治疗方案排名,口服给药治疗,静脉给药治疗,第一名,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑,第二名,莫西沙星,二,/,三代头孢菌素,+,多西环素,/,米诺环素,第三名,头孢克洛等二代头孢菌素,莫西沙星,其它,米诺环素,+,甲硝唑、中药等,克林霉素,+,氨基糖苷类等,妇科流调结果,中国,PID,诊治方案推荐用药,1,静脉,/,口服治疗方案：,莫西沙星单药治疗,左氧氟沙星,+,甲硝唑,头孢菌素,+,阿奇霉素,静脉,/,非静脉治疗方案：,莫西沙星单药治疗,左氧氟沙星,+,甲硝唑,头孢菌素,+,阿奇霉素,综合调研结果及我国,PID,诊治方案推荐用药，目前治疗,PID,方案主要有以下三种,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑联合治疗,头孢菌素,+,阿奇霉素联合治疗,莫西沙星单药治疗,1.,中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。中华妇产科杂志,2008;43(7):556-558,三种方案用于治疗,PID,，但临床医生对当前治疗方案仍存在众多不满,我国妇科流调项目结果显示：将近半数的临床医生对,PID,当前治疗方案不满意,患者很少复诊，后期疗效不确定,治疗方案较为复杂，患者治疗不方便,疗效不佳，临床复发患者显著增加,满意,说不清楚，因为患者很少复诊,不满意，因为太复杂,不满意，因为治疗,率不高，临床上复,发的患者越来越多,副主任以上医师,N=402,主治医师,N=230,百分比,(%),治疗方案复杂，患者依从性不高,我国妇科流调项目显示：,超过半数的患者因服用药物种类过多而无法坚持治疗，最终导致临床疗效不佳,将近,60%,的临床医生认为单药治疗时患者具有更好的依从性,给药1小时后即达峰浓度，且其组织浓度达10.,专家倾向于单药治疗方案具有更好的依从性,克林霉素+氨基糖苷类等,治疗方案复杂，患者依从性不高,何时给予抗菌药物治疗？,一项对全国49家医院，934例PID患者进行的研究，结果显示：静脉治疗时，莫西沙星第4周的症状缓解率优于头孢菌素联合阿奇霉素组,Sex Transm Infect.,莫西沙星与阿奇霉素安全性比较,头孢菌素+阿奇霉素联合治疗,莫西沙星是中国PID诊治规范唯一推荐经验性治疗PID的单药方案,氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合治疗,中国PID诊治规范推荐经验性用药方案,氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合治疗,莫西沙星一天一次，简单方便，提高依从性，优化治疗效果,肝肾双通道代谢，无需调整剂量,莫西沙星单药较头孢菌素联合阿奇霉素治疗PID更快、更强、更方便,3%和79%，静脉治疗第4周症状缓解率为97.,*穿透指数为组织浓度与血浆浓度的比值，用于评价药物在组织中的穿透性。,需同时联合甲硝唑，一天多次给药,单药无法覆盖厌氧菌，需联合甲硝唑，,妇科流调项目显示：医生更倾向于依从性好的方案,专家倾向于单药治疗方案具有更好的依从性,单药,两种或更多种药联合,无效,注：未填写此项信息的为无效,副主任以上医师,N=402,主治医师,N=230,百分比,(%),当前临床医生的困惑：,疗效不确定，复发率高,治疗方案较为繁琐，使用不方便,选择抗菌药物初始经验性治疗盆腔炎时的困惑,临床复发率增加，疗效不理想,复诊患者较少，,疗效不确定,治疗方案较为复杂，患者依从性不佳,诊治不当导致PID后遗病变发生增加,不孕不育,发生率为,20%-30%,异位妊娠,发生率是正常妇女的,8-10,倍,慢性盆腔痛,发生率约,20%,盆腔炎反复发作,约,25%,将再次发作,重要性,第一位,第二位,第三位,第四位,第五位,第六位,因素,快速缓解症状,抗菌谱广,组织浓度高,使用方便,费用合理,安全性好,疗效不理想、复杂的治疗方案导致依从性不佳等是影响,PID,治疗结果的重要因素,因此，我国妇科医生选择抗菌药物治疗,PID,时最常考虑的因素：“快速、广谱、疗效、方便”等,如何选择适当抗菌药物解决医生困惑，优化,PID,的抗菌治疗效果？,01,02,03,04,指南及临床调研结果提示：经验性治疗盆腔炎的药物应同时具备以下四点特性：,快速缓解症状,卓越的临床疗效,良好的安全性,使用方便,氧氟沙星,/,左氧氟沙星联合甲硝唑、头孢菌素联合阿奇霉素、,莫西沙星单药治疗,等均可用于初始经验性治疗盆腔炎,以上何种治疗方案更能优化治疗效果，提高医生和患者的满意度？,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑联合治疗,头孢菌素,+,阿奇霉素联合治疗,莫西沙星单药治疗,01,02,03,04,快速缓解症状,卓越的临床疗效,良好的安全性,使用方便,治疗方案比较之,莫西沙星,VS,氧氟沙星,/,左氧氟沙星,+,甲硝唑联合,7-,位阿扎双环：,明显提高对,G,+,菌的抗菌活性,增加脂溶性，,增强组织穿透性,阻碍药物外排泵蛋白,1-,位环丙基：,增强抗,G,-,菌活性,8-,位甲氧基：,作用于拓扑异构酶,II,和,IV,，对左氧氟沙星耐药菌株仍然有效,抗厌氧菌的活性增加,光稳定性,(,消除传统喹诺酮的光毒性,),莫西沙星化学结构式,莫西沙星优化的分子结构,增强组织穿透性,2.,Burkhardt O et al.Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668,.,快速,莫西沙星快速穿透盆腔组织,莫西沙星浓度,(mg/kg,或,mg/L),一项前瞻性，多中心，开放并联入组研究，对,40,例参与研究者静脉滴注,400mg,莫西沙星后，评价莫西沙星在参与研究者子宫组织及血浆中的浓度。,*穿透指数为组织浓度与血浆浓度的比值，用于评价药物在组织中的穿透性。,组织浓度,血浆浓度,1h,2h,4h,7h,24h,静脉滴注后时间,莫西沙星可快速渗透入子宫组织,给药,1,小时后，莫西沙星在子宫组织中的穿透指数*即达最高值,2.1,，且其组织浓度达,10.5mg/L,莫西沙星对沙眼衣原体的,MIC,90,值,莫西沙星对解脲支原体的,MIC,90,值,3.Stass H et al.Int J Gynaecol Obstet.2008;102(2):132-6.,4.,李家泰,.,临床药理学,;(3):1071.,快速,莫西沙星与左氧氟沙星联合甲硝唑治疗,PID,的症状缓解率比较,临床症状改善率,(%),P,0.018,P,0.0017,(,给药后第,3,天,),(,给药,4,周后,),左氧氟沙星,+,甲硝唑组,莫西沙星组,一项对全国,49,家医院，,934,例,PID,患者进行的研究，结果显示：,莫西沙星,治疗组患者的症状缓解速度显著,快于左氧氟沙星联合甲硝唑,快速,左氧氟沙星单药无法覆盖厌氧菌，需联合甲硝唑,致病菌,莫西沙星,左氧沙星,甲硝唑,G+,菌,肠球菌,+,+,金葡菌,(MSSA),+,+,肺炎链球菌,+,+,链球菌,+,+,G-,菌,肠杆菌,+,+,流感嗜血杆菌,+,+,肺炎克雷伯杆菌,+,+,厌氧菌,脆弱拟杆菌,+,+,产气荚膜杆菌,+,+,消化链球菌,+,+,非典型病原体,沙眼衣原体,+,+,解脲脲原体,+,+,厌氧菌是妇科感染性疾病中常见的致病菌,左氧氟沙星单药无法覆盖厌氧菌，需与甲硝唑联合使用,5.,Gilbert DN，et al.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009,强效,具有卓越的临床疗效及细菌学疗效,凝血酶原时间延长(6s),中国PID诊治规范推荐经验性用药方案,单次口服500mg后的血清峰浓度为5.,副主任以上医师N=402,在患者肝肾功能减退时，莫西沙星无需调整剂量，而阿奇霉素则需谨慎使用,发生率是正常妇女的8-10倍,治疗方案较为繁琐，使用不方便,一项对全国49家医院，934例PID患者进行的研究，结果显示：静脉治疗时，莫西沙星第4周的症状缓解率优于头孢菌素联合阿奇霉素组,给药1小时后即达峰浓度，且其组织浓度达10.,盆腔炎(PID)是妇科最常见的感染性疾病，严重威胁女性健康,3%和79%，静脉治疗第4周症状缓解率为97.,三种方案用于治疗PID，但临床医生对当前治疗方案仍存在众多不满,以上何种治疗方案更能优化治疗效果，提高医生和患者的满意度？,莫西沙星与阿奇霉素消化道不良反应的发生率相当，但当阿奇霉素联合甲硝唑时消化道不良反应的发生率会增加,肝肾双通道代谢，无需调整剂量,Stass H et al.,使用方便，患者依从性高,头孢菌素+阿奇霉素联合治疗,莫西沙星优化的分子结构增强组织穿透性,选择适当抗菌药物初始经验性治疗PID时应遵循四点原则：快速、强效、安全、方便,莫西沙星单药可有效覆盖厌氧菌,莫西沙星对厌氧菌保持强大的抗菌活性,致病菌,敏感率,(%),克林霉素,莫西沙星,甲硝唑,放线菌属,90,100,40,脆弱拟杆菌,84.6,96.9,100,产气荚膜梭状芽孢杆菌,85.7,100,100,梭状芽胞杆菌,78.3,100,100,消化链球菌属,90,100,100,6.,Edmiston CE,et al.Antimicrob Agen Chemother,2004,48:10121016,强效,MAIDEN,研究,莫西沙星与氧氟沙星联合甲硝唑治疗,PID,临床疗效比较,莫西沙星单药治疗盆腔炎的临床治愈率与氧氟沙星联合甲硝唑相当,7.,Ross JD.et al.Sex Transm Infect.2006 Dec;82(6):446-51,强效,符合方案人群,（主要疗效指标）,微生物学,评价人群,安全性分析,/,意向治疗人群,248/275,49/56,286/378,262/289,46/56,300/363,临床治愈率,(,),莫西沙星药物相关不良事件发生率显著低于氧氟沙星联合甲硝唑,不良事件,(P=0.035),与药物相关的不良事件,(P=0.01),Ross JD.et al.Sex Transm Infect.2006 Dec;82(6):446-51,不良事件发生率（）,安全,莫西沙星肝肾双通道代谢，安全性更好,肾功能障碍：包括肌酐清除率,30ml/min,的重度患者,轻度肝功能损害：血浆白蛋白,3.13.5,克,/,分升；血清胆红质,1.55mmol/L,；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长,(,3s),中度肝功能损害：血浆白蛋白,2.53.0,克,/,分升；血清胆红质,5.110mmol/L,；无或少量腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时间延长,(,6s),肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，,不需要调整用药剂量,左氧氟沙星主要通过肾脏