康复评定三章感觉评定4课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,康复评定技术,主讲：,闵 水 平,主任医师,全国高职高专康复治疗专业,卫生部十一五规划教材,一、概述,二、感觉功能的检测,第四节 感觉功能评定技术,第三章 运动功能评定技术,一、概述,感觉功能是神经系统的一个基本功能,。感觉器官中的感觉细胞（感受器）受到刺激而产生神经冲动，经传入神经传导到各级中枢，直到大脑皮质的相应区域，通过分析，产生某种感觉。,外周神经系统损伤使传入到中枢神经系统的信息减少，而脑损伤将干扰知觉和感觉信息的整合。因此，,躯体感觉受损将影响患者的躯体运动功能和日常生活活动能力,。,（一）感觉的分类,感觉,分为,躯体感觉,和,内脏感觉,两大类。其中，躯体感觉是康复评定中的最重要内容。,1.躯体感觉传导通路：,一般感觉传导路径是将冲动自躯干、四肢感受器，经周围神经、脊髓、脑干、间脑传导至大脑皮质的神经通路。由三级神经元组成。,（第一级位于脊髓后根内、第二级位于脊髓后角灰质内、第三级位于丘脑内。）,2.躯体感觉的分类,根据感受器对于刺激的反应或感受器所在的部位不同，,躯干感觉,又分为,浅感觉、深感觉,和,复合感觉。,（1）浅感觉：,包括皮肤及黏膜的触觉、痛觉、温度觉和压觉。浅感觉的感受器大多表浅，位于皮肤内。,（2）深感觉：,包括关节觉（位置觉和运动觉）、振动觉、深部触觉，又名,本体感觉,。它是由于体内的肌肉收缩或牵拉、挤压等，刺激了在肌腹、肌腱、关节和骨膜等处的神经末梢，即本体感受器（肌梭、腱梭等）而最后产生的感觉。,（3）复合感觉：,包括皮肤定位觉、两点辨别感觉、体表图形觉、实体觉、重量觉等。这些感觉是大脑综合、分析、判断的结果，故,也称皮质感觉。,（二）感觉产生的基础,感觉功能以神经系统为结构基础，是由感受器或感觉器官、神经传导通路和皮层中枢（包括部分皮层下结构）三部分的整体活动来完成的。,周围感受器接受机体内外环境的各种刺激，并将其转变成神经冲动，沿着传入神经元传递至中枢神经系统各个部位，最后至大脑皮质高级中枢，产生感觉。,（三）常见的感觉障碍,感觉障碍,根据病变性质可分为,刺激性症状,和,抑制性症状,两类。,1.刺激性症状,（1）感觉过敏：,感觉敏感度增加，神经兴奋阈值下降，轻微刺激引起强烈感觉。,（2）感觉倒错：,对刺激的认识完全倒错，如将冷觉刺激误为热觉刺激。,（3）感觉过度：,一般发生在感觉障碍的基础上，感觉刺激阈增高，不立即产生疼痛，达到阈值时可产生一种定位不明确的强烈不适感，持续一段时间才消失，单点刺激往往感受为多点刺激。,（4）感觉异常：,在无外界刺激情况下出现异常自发性感觉，如烧灼感、麻木感、肿胀感等，通常与神经分布的方向有关，具有定位价值。,（5）感觉错位：,刺激一侧肢体时，产生对对侧肢体相应部位刺激感受，本侧刺激部位无感觉。,（6）疼痛：,是一种不愉快的感觉和对实际或潜在的组织损伤刺激所引起的情绪反应。,2.抑制性症状,（1）感觉缺失：,是受试者在意识清楚情况下对刺激不能感知。,（2）感觉减退：,是神经兴奋阈值高，对较强刺激才能感知，感受到刺激的性质不变。,（四）感觉障碍的定位诊断,1.周围神经型感觉障碍,（1）末梢型神经损害：,为周围神经末梢受损害所致。主要表现为双侧对称性的四肢末端手套样及袜套样感觉障碍，常表现为近端轻远端重，上肢轻下肢重。,（2）神经干型损害：,某一周围神经干受损时，其支配区域皮肤的各种感觉呈条、块状障碍。,（3）神经丛损害：,当颈、臂、腰、骶丛的任何神经丛损害时，则出现该神经丛支配区的各种感觉障碍。,（4）后根损害：,感觉障碍呈节段性带状分布，在受损的后根支配区域内各种感觉减退或消失，常伴有神经根痛。,2.脊髓型感觉障碍,（1）脊髓横贯性损害：,脊髓完全性横贯性损害，产生受损阶段平面以下的各种感觉缺失或减退。,（2）半侧脊髓损害（脊髓半切综合症）：,受损平面以下病变侧深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，但触觉无障碍,（因触觉两侧传导），,如脊髓外伤。,（3）后角损害：,表现为病灶同侧的节段性痛觉和温度觉障碍，深感觉和触觉存在，即所谓的分离性感觉障碍,（浅感觉分离）。,二、感觉功能的检测,感觉检查由两部分组成，即给予刺激和观察受试者对刺激的反应。,如感觉有障碍，应注意感觉障碍的类型、部位和范围、程度及受试者的主观感受。,（一）检查工具与方法,1.检查工具：,通常包括以下物件：大头钉若干个（一端尖、一端钝）；两支测试管及试管架；一些棉花、纸巾或软刷；钥匙、钱币、铅笔、汤勺等常见物45件；感觉丧失测量器，或心电图测径器头、纸夹和尺子；一套形状、大小、重量相同的物件；几块不同质地的布；音叉、耳机或耳塞。,2.检查方法,（1）检查步骤：,向受试者介绍检查的目的、方法和要求，并进行检查示范；,遮蔽双眼，检查先健侧后患侧；,给予刺激，观察受试者的反应；,结果记录。,（2）注意事项：,感觉检查时，受试者必须意识清晰，认知状况良好；,检查环境应安静舒适，受试者保持舒适的体位，检查部位充分暴露；,随机地、无规律地给予的刺激，检查中应注意左右和远近端的比较；,若发现感觉障碍，应从感觉消失或减退区移至正常区，若感觉过敏则从正常区移到过敏区；,检查时应按脊神经根节段性支配区域进行检查。,3.适应证与禁忌证,（1）适应证：,中枢神经系统损伤，如脑卒中、脑外伤、脊髓损伤；周围神经损伤、复合性骨折、烧伤神经、皮肤移植等；糖尿病等缺血或营养代谢障碍。,（2）禁忌证：,意识丧失者。,（二）检查的内容,1.浅感觉检查：,每一对脊髓后根的感觉纤维支配一定的皮肤区域。（详见下表）,（1）触觉,刺激：,受试者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻触受试者的皮肤。测试时注意两侧对称部位的比较，刺激的动作要轻，刺激不应过频，速度不能有规律。,反应：,受试者有无一种轻痒的感觉或能够准确表达所触次数。,节段性感觉支配与感觉检查部位,脊神,经根,感觉支配区域,脊神,经根,感觉支配区域,脊神,经根,感觉支配区域,C,2,枕外隆突,T,1,肘前窝的尺侧部,L,1,T,10,与L,2,之间上1/3处,C,3,锁骨上窝,T,2,腋窝,L,2,大腿前中部,C,4,肩锁关节顶部,T,3,第3肋间,L,3,股骨内上髁,C,5,肘前窝桡侧部,T,4,第4肋间（乳头线）,L,4,内踝,C,6,拇指,T,5,第5肋间,L,5,足背第三跖趾关节,C,7,中指,T,6,第6肋间（剑突水平）,S,1,足跟外侧,C,8,小指,T,7,第7肋间,S,2,腘窝中点,T,8,第8肋间,S,3,坐骨结节,T,9,第9肋间,S,4-5,肛门周围,T,10,第10肋间（脐水平）,T,11,第11肋间,T,12,腹股沟韧带中部,（2）痛觉,刺激：,先让受试者感受针尖刺激正常皮肤的感觉，然后受试者闭目，检查者分别用大头针的尖端和钝端以同等的力量轻刺受试者的需要检查的皮肤。,反应：,要求受试者说出是钝端或尖端。对痛觉减退的受试者，检查要从障碍部位向正常部位逐步移行，而对痛觉过敏的受试者要从正常部位向障碍部位逐渐移行。测试时注意两侧对称部位的比较。,（局部疼痛为炎性病变影响到该部末梢神经之故；烧灼性疼痛见于交感神经不完全损伤。）,（3）温度觉,刺激：,受试者闭目，用盛有热水（4045）及冷水（18左右）的试管交替、随意接触受试者的皮肤。选用的试管直径要小，管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以23秒为宜。检查时应注意两侧对称部位的比较。,反应：,受试者回答“冷”或“热”。,（温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤）,（4）压觉,刺激：,受试者闭目，检查者用拇指用力压在肌肉或肌腱。压力大小应足以使皮肤下陷以刺激深感受器。,反应：,要求受试者回答是否感到压力。,（触觉障碍见于后索病损。）,2.深感觉检查,（1）位置觉,刺激：,受试者闭目，检查者将其肢体放一定的位置，然后让受试者说出所放的位置；要求用正常肢体放在患侧肢体相同的位置上。,反应：,让受试者回答出位置或另一侧肢体模仿出相同的位置动作。,（在临床中通常多检查肢体远端关节如手指、足趾、腕和踝关节的位置觉。然而，必要时也要检查其他关节的位置觉。）,（2）运动觉,刺激：,受试者闭目，检查者在一个较小的范围里被动活动患侧肢体，让受试者辨别移动的方向。,反应：,让受试者说出移动方向（向上或向下），或用对侧肢体进行模仿。患者在检查者加大关节的被动活动范围后才可辨别肢体位置的变化时，提示存在本体感觉障碍。,（在位置觉和运动觉的检查中，每一个方向的运动进行5次，然后记录正确的次数，记录方式为n/5，n表示正确的次数。）,（3）振动觉,刺激：,受试者闭目，用每秒震动128256次的音叉柄端置于受试者的骨隆起处。常用的骨隆起处部位有：胸骨、锁骨、鹰嘴、腕关节、尺桡骨茎突，棘突、腓骨小头及内外踝等。,反应：,询问受试者有无振动感，两侧对比。正常人有共鸣性震动感。,（关节觉障碍、震动觉障碍均见于脊髓后索损害。本体感觉障碍主要表现为协调障碍，即运动失调。）,3.复合感觉检查,由于复合感觉是大脑皮质（顶叶）对各种感觉整合的结果，因此必须在深浅感觉均正常的情况下，复合感觉检查才有意义。,脑卒中和神经炎患者常有复合感觉障碍。,（1）皮肤定位觉,刺激：,受试者闭目，检查者用手或棉签轻触受试者的皮肤。,反应：,让受试者说出或用手指出被触及的部位。,（2）两点分辨觉,刺激：,受试者闭目，用两脚规、叩诊锤的两尖端刺激两点皮肤，两点的压力要一致，距离由大到小，测定能区别两点的最小距离。,反应：,受试者感觉到一点或两点。,（不同部位两点分辨值不同，通常选择手指末端指腹部位。两点分辨觉的正常参考值为36mm。触觉正常而两点分辨觉障碍见于额叶疾患）,（3）图形觉,刺激：,受试者闭目，用铅笔或火柴棒在受试者皮肤上写数字或画图形（如圆形、方形、三角形等）。,反应：,让受试者说出所画内容,。,（图形觉障碍见于大脑皮质病变）,（4）实体觉,刺激：,受试者闭目，将受试者日常生活中熟悉的物品置于受试者手中。,反应：,让受试者说出该物的形状、大小及名称，先试患侧，然后试健侧,。,（实体觉障碍提示丘脑水平以上的病变）,（5）重量觉,刺激：,受试者闭目，检查者将形状、大小相同，但重量逐渐增加的物品逐一放在受试者手上；或者双手同时分别放置不同重量的上述检查物品。,反应：,要求受试者将手中重量与前一重量比较或双手进行比较后说出谁轻谁重。,（6）材质识别觉,刺激：,受试者闭目，将不同材质（羊毛，丝绸、棉花）的物品放在受试者手中，让其触摸。,反应：,回答材料的名称或质地（粗糙、光滑）。,4.痛觉检查,视觉模拟评分法（VAS）,是目前临床上最为常用的评定方法，适用于需要对疼痛的强度及强度变化进行评定的被评定者。,临床常用,直线数字评分法：,用一条直线在上面表明数字，以无痛的0到剧痛10的11个点来描述疼痛强度，0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，依次增强，10表示最剧烈的疼痛，被检测者根据个人疼痛感受在其中一个数作记号。一般重复检查两次，取两次的平均值。,0 5 10,无疼痛,剧烈疼痛,（三）检查注意事项,1.,感觉检查时，患者必须意识清晰，认知状况良好。,2.,感觉检查应在安静、温度适宜的室内进行。患者应保持放松、舒适的体位。检查部位应充分暴露。,3.,以随机、无规律的时间间隔给予感觉刺激。刺激的部位应该位于每一被检查区域的中心点。,4.,皮肤增厚、瘢痕、老茧部位的感觉将有所下降，检查中应注意区别。,5.,患者在回答问题时，检查者忌用暗示性提问。,6.,检查中注意左、右侧和远、近端部分的对比。,7.,应根据各种疾病或创伤的感觉障碍特点选择检查方法。,8.,鉴于感觉障碍将影响运动功能，感觉评定应该先于主动运动功能的评定。,9.,感觉的首次评定与再次评定应由