肾功能衰竭及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾功能衰竭护理,厦门市第二医院海沧ICU,陈 兰 珍,急性肾功能衰竭,（acute renal failure ARF）,急性肾衰竭,是由于各种病因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征。,或各种原因使肾功能急剧、进行性降低而出现的临床综合征。,其标志,是少尿，氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。,主要表现,为血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身,各系统并发症。,ARF概述,【病因/发病机制】,一、病因,1、肾前性：,肾脏本身无器质性病变,，因某些能致有效循环血量减少、心输出量下降及引起肾血管收缩的因素导致肾血流灌注不足，以至肾小球滤过率下降二发生急性肾衰竭。,1)血容量绝对或相对不足:,（大出血）（呕吐、腹泻、烧伤）,2)心排血量降低,严重心衰、心律失常,2、肾后性,尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺增生,肾后性因素多为可逆性，及时解除病因常可使肾功能得以恢复。,3、肾实质性（,肾脏器质性病变）,1）小管坏死：肾缺血及肾毒物,2）小球病变：急性肾小球肾炎,3）大血管、：双侧肾动脉栓塞,4）间质性、：变态反应,由于肾实质损伤所致，最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。,二、发病机制,目前对于缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有以下解释：,1,、,肾血管血流动力学变化：,主要为肾血浆流量下降，肾内血流重新分布，表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等。,2、,肾小管上皮脱落，管腔中惯性形成：肾小管管腔堵塞造成压力过高，加剧了已有的组织水肿，进一步降低了肾小球滤过及肾小管间质缺血性障碍。,3、,肾小管上皮细胞代谢障碍：主要为缺氧所致,四、临床表现,急性肾小管坏死是肾性ARF性肾衰竭最常见的类型。,通常按其,病因,分为缺血性和肾毒性。,临床上常常是多因素的，临床表现包括,原发疾病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱,和,并发症等,3个方面。,典型病程可分为3期：,（一）,起始期,（二）,维持期,（三）恢复期,指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。,此期有严重肾缺血，但尚未明显的肾实质损伤，若及时治疗可避免,ATN,的发生。,此期以原发病的症状体征为主要表现，伴有尿渗透压和滤过钠排泄分数下降。,起始期历时短，仅数小时至,1,2,天，肾肾损害可逆转。,（一）,起始期,2、,维持期 又称少尿期,典型的为714天，也可短至几天，有时可长至46周。,肾小球滤过率保持在低水平，可出现少尿（400ml/d）。,非少尿型急性肾衰竭：尿量在400ml/d以上，情大多较轻，预后较好,不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现一系列尿毒症表现。,急性肾衰竭的全身并发症,消化系统症状：为最早出现的系统症状,呼吸系统症状：除肺部感染的症状外，因容量负荷过度，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。,循环系统症状：高血压、心力衰竭和肺水肿、各种心律失常及心肌病变。,神经系统症状：尿毒症脑病症状。,血液系统症状：可有出血倾向和轻度贫血现象。,其他：感染是急性肾衰竭的主要死亡原因之一。还可合并多脏器功能衰竭，病人死亡率可高达70以上。,水、电解质和酸碱平衡失调,高钾血症、代谢性酸中毒,最为常见。,高钾血症是少尿期的重要死因。,低钠血症：主要是由于水潴留引起稀释性低钠血症。,其他：可由低钙、高磷、低氯血症,恢复期,少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表现，每天尿量可达30005000ml，甚至更多。,通常持续约13周，继而再恢复正常。,与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。,部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上，若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。,【实验室及其他检查】,血液检查 可有轻、中度贫血，,血肌酐平均每天增加44.2umol/L,高分解代谢者上升速度更快，平均每天增加176.8umol/L。,血清钾浓度常5.5 mmol/L。,血气分析示：血PH值常低于7.35，碳酸氢根浓度低于20mmol/L。,可有低钠、低钙、高磷血症。,【尿液检查】,尿液外观多混浊,，尿蛋白多为，以中、小分子蛋白质为主，可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、少许红细胞和白细胞等。,尿比重降低且固定，多在1.015以下，,尿渗透浓度低于350mmol/L，尿与血渗透浓度之比低于1.1。,尿钠增高，多在2060mmol/L,尿肌酐与血肌酐之比常低于10，,滤过钠排泄分数（即尿钠、血钠之比/尿肌酐、血肌酐之比100）大于1。,肾衰指数（尿钠浓度与尿肌酐、血肌酐比值之比）常大于1。,注意尿液指标检查必须在输液、使用利尿剂和高渗药物之前，否则结果有偏差。,其他,影像学检查,肾活组织检查 是重要的检查手段,。,在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性急性肾衰竭都有肾活组织检查指征。,【诊断要点】,病人尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（即血肌酐每天升高超过44.2umol/L或在2472h内血肌酐值相对增加25100），结合临床表现、原发病和实验室检查，一般不难作出诊断。,【治疗要点】,纠正可逆病因，预防额外损伤,维持体液平衡,饮食和营养,高钾血症,代谢性酸中毒,感染,心力衰竭,透析治疗,多尿期的治疗,维持体液平衡,每天补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，应坚持“量出为入”的原则，控制液体入量。具体计算每天的进液量可按前一天尿量加500ml计算。发热病人只要体重不增加，可适当增加进液量。,高钾血症,密切监测血钾的浓度，当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现异常变化时，应予以紧急处理：予10葡萄糖酸钙1020ml，稀释后缓慢静注（不少于5min）。5NaHCO3或11.2乳酸钠100200ml静滴，纠正酸中毒并同时促使向细胞内移动。50葡萄糖液50ml加普通胰岛素10U缓慢静注。钠型离子交换树脂1530g口服，每天3次。以上措施无效时，透析治疗是最有效的治疗。,多尿期的治疗,此期治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。,【常用护理诊断/问题、措施及依据】,营养失调：低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析和原发疾病等因素有关。,有感染的危险 与机体抵抗力降低及侵入性操作等有关。,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,【其他护理诊断/问题】,潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、心包炎、DIC、多脏器功能衰竭等。,恐惧 与肾功能急骤恶化、病情重等因素有关。,有皮肤完整性受损的危险 与体液过多、抵抗力下降有关。,慢性肾衰竭,慢性肾衰竭（chronic renal failure CRF），简称肾衰,它发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发性和计发行）的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。,CRF根据其肾损害程度分期,分4期：,肾储备能力下降期,氮质血症期,肾衰竭期,尿毒症期,【病因与发病机制】,各种原发性和继发性肾脏疾病均可导致慢性肾衰竭。,慢性肾衰竭进行性恶化的发生机制,本病的发病机制尚未完全明了，主要有以下几种学说：,健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球高压力、高灌注和高滤过学说,肾小管高代谢学说,其他,【临床表现】,慢性肾衰竭的病变十分复杂，可累及人体各个脏器，出现各种代谢紊乱，从而构成尿毒症的临床表现。,水、电解质和酸碱平衡失调,高钾或低钾血症,高钠或低钠血症,水肿或脱水,低钙血症,高磷血症,代谢性酸中毒,各系统症状体征,心血管系统和呼吸系统表现：,高血压和左心室肥大,心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。,心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。,动脉粥样硬化,呼吸系统症状：尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等表现。,血液系统表现,贫血,出血倾向,白细胞异常,神经、肌肉系统表现,神经系统异常包括中枢和外周神经病变。,中枢神经系统异常,称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。,外周神经病变,多见于晚期病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人插管内科出现肌无力和肌肉萎缩等。,胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。,皮肤表现：常有皮肤搔痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容。,肾性骨营养不良症：简称肾性骨病，发生与活性维生素D,3,不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关。,内分泌失调：,感染：感染为主要死因之一，最常见的感染为肺部感染和尿路感染，,代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等。,【实验室及其他检查】,血常规检查 红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数可升高或降低。,尿液检查 夜尿增多，尿渗透压下降。尿沉渣检查中可见红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型。,肾功能检查 内生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮水平增高。,血生化检查 血浆清蛋白降低，血钙降低，血磷增高，血钾和血钠可增高或降低，可有代谢性酸中毒等。,B超或X线平片 示双肾缩小。,【诊断要点】,根据慢性肾衰竭的临床表现，内生肌酐清除率下降，血肌酐、血尿素氮升高，B超等时双肾缩小，即可作出诊断。之后应进一步查明原发病。,【治疗要点】,治疗原发并和纠正加重慢性肾衰竭的因素,延缓慢性肾衰竭的发展：饮食治疗、应用必须氨基酸、控制高血压和（或）肾小球内高压力 、其他中西医治疗 。,并发症的治疗,替代治疗：透析疗法、肾移植,【常用护理诊断/问题】,营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。,有皮肤完整性受损是危险 与体液过多致皮肤水肿、搔痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。,活动无耐力 与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。,有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。,【其他护理诊断/问题】,潜在并发症：上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症肺炎等。,预感性悲哀 与疾病预后差有关。,性功能障碍 与本病所致的内分泌功能失调有关。,有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。,谢 谢！,