ECMO在心脏辅助中的应用课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,ECMO,在心脏辅助中的应用,罗新锦,阜外医院心外科,ECMO,在心脏辅助中的定位,保留,不保留,ECMO,心室机械辅助装置,Dr.DeBakey,马修,格林,40,岁,英国 伦敦 配药师,致心律失常性右室心肌病,2011,年,6,月,9,日，在剑桥帕普沃思医院耗资,10,万英镑安装,The SynCardia temporary Total Artificial Heart,新一代,CardioWest,全人工心脏,全人工心脏重量不足,0.17,千克,控制装置放在体外的一个背包里，与配套的电池连在一起,CardioWest TAH,人工心脏的目标,:,5,年或更长时间的辅助生存率接近或超过,心脏移植,!,东京女子大学,“,Everheart,”,可植入式人工心脏，,植入患者体内后，患者,6,个月存活率高达,89%,一年存活率达,83%,成效已经可以与心脏移植相匹敌,!,ECMO,在心脏辅助中的定位,ECMO,在心脏辅助中的定位,目前全世界有,30,余种机械循环辅助装置,:,机械循环辅助装置,终末替代,中长期辅助,短期过渡,Aibcor,TAH,BVS5000,Thoratec VAD,AB5000,HeartMate I&II,BerlinHeart,Impella Pump,Novacor LVAS,CardioWest TAH,Jarvik 2000,Everheart,VentrAssist,ECMO,ECMO,是其中一种,短期心、肺辅助,技术！,ECMO,在心脏辅助中的定位,安装简便,相对便宜,心、肺辅助,可用于婴幼儿,优势,ECMO,的类型,两类,ECMO,均是从,静脉系统引出血流,(,蓝线所示,),VA-ECMO,是将,氧合血泵回动脉系统,(,左图红线所示,),VV-ECMO,将,氧合血仍泵回静脉系统,(,右图红线所示,),ECMO,的类型,VV-ECMO,静脉插管,可一处插管,供氧能力中等,存在再循环,无直接循环辅助作用,-,改善心脏氧供,增加心排,-,改善肺循环,减低右室后负荷,不影响肺循环血量,改善肺循环氧饱和度,有利肺脏功能改善,VA-ECMO,动脉,静脉均需插管,供氧能力高,不存在再循环,直接替代心脏做功,肺循环血量明显降低,流速减慢,可能引起肺缺血和栓塞,VV-ECMO,对心脏功能的影响,-,无直接作用,-CVP,和脉搏搏动不受影响,-,增加冠状动脉氧供,-,降低右室负荷,VA-ECMO,对心脏功能的影响,-,降低前负荷,-,增加左室后负荷,-,冠脉供血主要靠左室射血,-,心肌顿抑发生率高,ECMO,的类型,与,2004,年相比，,2010,年全国开展,ECMO,的医院,数量翻番,，,ECMO,治疗量,增加,2.5,倍,ECMO,技术的应用与推广,阜外医院自,2004,年起开展,ECMO,辅助治疗,2005-2011,年间,VA-ECMO,救治,169,例患者,总的存活出院率,59.2%,ECMO,技术的应用与推广,LUNG,PUMP,ECMO,装置,阜外医院,ECMO,辅助,VA-ECMO,的应用范围,心脏手术后,严重心功能,不全,心脏移植后,移植物严重失功,急性心原性休克,总体 心脏术后 移植后 急性心原性休克,病例数,63,42 10 11,男性,75%69%90%82%,冠心病,26 19 2 5,心肌病,11 0 6 5,瓣膜病,13 12 1 0,先心病,7 6 1 0,其他,6 5 0 1,年龄,(Y)48.214.8 50.115.2 43.314.9 45.512.8,体重,(Kg)66.413.5 65.212.6 63.711.8 74.416.7,辅助时间,(h),12593.7,129.5108.5 125.739 107.768.5,成功撤机,42(,67%,)30(71%)8(80%)4(36%),成功过渡到,HTX,6(9%)1(2%)1(10%)4(36%),存活出院,40(,63%,)26(62%)8(,80%,)6(,55%,),医院内死亡,23(37%)16(38%)2(20%)5(45%),阜外医院,ECMO,资料,2005,年,2,月至,2009,年,4,月,(18,岁患者,),阜外医院,ECMO,资料,患者分,3,类：,心脏术后辅助：,42,例,心脏移植术后辅助：,10,例,急性心原性休克辅助：,11,例,平均辅助时间：,5.0 3.9,天,40,例患者存活出院 存活出院率：,63%,院内死亡,23,例患者 死亡率：,37%,主,要死亡原因,多脏器功能衰竭,（,11/23,）,心脏手术后,不能脱离体外循环,支持,可能发生率,:,0.5%-1.2%,第一次试停机不成功,3,小时内决定是否辅助,!,成功脱离体外循环辅助,但术后早期出现经药物或,IABP,治疗难以改善的,顽固低心排,CI 1.8-2.0 L/(m,2,min),动脉收缩压,20 mmHg,成人尿量,18,岁患者,1992-2007,E-CPR,救治成功率趋势图,Ann Thorac Surg 2009;87:778-785,成人,E-CPR,作者 年代 病人情况 病例数 生存率,Younger 1999,急诊室,多病因,25,例,36%,台大医院,2003,常规,CPR,不佳的心脏病,57,例,32%,台大医院,2006,急性心肌梗死后,30,例,48%,Ruttman 2007,低温创伤,25,例,36%,Megarbane 2007 ICU,难复苏病例,17,例,24%,阜外医院,2010,心因性,11,例,36%,成人,E-CPR,作者 年代 病人情况 病例数 生存率,波士顿儿童医院,2010,院内多病因,172,例,51%,洛杉矶,2011,院内多病因,31,例,23%,日本,2011,非院内病人,153,例,26.7%,台大医院,2012,院内多病因,54,例,46%,亚特兰大,2012,院内多病因,90,例,56%,儿童,E-CPR,E-CPR,常规,ECMO,辅助,:,力图通过心肺机械辅助来,避免,重要脏器出现严重的,缺血损伤,E-CPR,力图通过心肺机械辅助为,已经经历缺血损害,的患者尽量,减少再灌注损伤,带来的灾难性后果,E-CPR,的灌注策略,应不同于,常规,ECMO,辅助,E-CPR,复苏后综合症中的,脑损害,及,心肌顿抑,目前均考虑是再灌注损伤的后果,缺血再灌注损伤的两大机制,活性氧自由基,-,细胞损伤,钙离子细胞内流,-,线粒体通透性转运孔开放,“,3C”,策略,:,Cool Clear Calcium free,新生儿,E-CPR,ELSO(,extracorporeal life-support organization,),2011,年 美国,74,个新生儿医疗中心调查,E-CPR,技术在,53%,的中心采用,实施,E-CPR,技术的新生儿医疗中心,82%,的中心,在开始,E-CPR,时使用晶体预充液,77%,的中心,常规采用低温策略,J Extra Corpor Technol 2011;43(4):236-244,VA-ECMO,的几点关注,VA-ECMO,置管方法的选择,VA-ECMO,的出血并发症,VA-ECMO,期间左心功能的保护,ECMO,时机的掌握,ECMO,团队的建设,VA-ECMO,的置管,中心置管法,升主动脉,-,右心房,操作复杂,安装及拆除均需要开胸,辅助期间无法正常关胸,出血,/,渗血多,顺行供血,上半身血液氧合不受自身肺功能的影响,多用于小儿,外周置管法,股动脉,-,股静脉,颈动脉,-,颈静脉,操作简便,肢体缺血等并发症,逆行供血,上半身血液氧合受自身肺功能的影响,常用于成人,VA-ECMO,的置管,A,引流管,自股静脉引回血液,B,泵入管,(,灌注管,),自股动脉泵回血液,C,远端灌注,管,自泵入管上三叉接出,插入股动脉阻断带远端管腔,保证远端肢体供血,下肢缺血,7.9%,下肢筋膜切开术,4.8%,A,B,C,出血并发症,VA-ECMO,辅助后继发出血,/,心包压塞,再次开胸 发生率,26.7%,刘某：辅助,106,小时,5,次开胸，,1,次开腹 痊愈,于某：辅助,164,小时 因出血开胸,5,次，痊愈,成人尽量不采用中心置管,小儿尽量闭合皮肤切口,ACT,控制适度,左心功能保护,VA-ECMO,辅助期间增置左心引流管,IABP,的联合运用,生存患者 死亡患者,例数,%,例数,%p,值,病例数,26 16,ECMO,开始前,有心脏停搏,2,7.7,8,50,0.003,无心脏停搏,24 92.3 8 50,ECMO+IABP,有,8,30.8 7 43.8 0.51,无,18 69.2 9 56.2,ECMO+CRRT,有,4,15.4 8 50,0.03,无,22 84.6 8 50,ECMO,的时机与预后预测,辅助时机,在重要脏器出现不可逆的损害之前及时开始,台湾长庚纪念医院,Renal Failure 2004,10,例,ECMO,，,5,例,ECMO+CRRT,均死亡,5,例 单独,ECMO 1,例死亡,本组：,12,例,ECMO+CRRT 8,例死亡,Is it possible to,predict outcome,in cardiac ECMO?Analysis of preoperative risk factors.,血乳酸水平,ECMO,前：,12.8 mmol/l,或,13.4mmol/l,ECMO,辅助后,48hr,：,3mmol/l,死亡率,52%,每日,PRBC,（血小板及红细胞）输注量,ECMO,辅助时胃肠道并发症（出血等）,ECMO,辅助时间延长,Treatment with VA-ECMO in patients with severe cardiac failure may save lives.It is,however,difficult to predict outcome.,ECMO,的时机与预后预测,一般,ECMO,辅助,72Hr,以后才评估能否撤离辅助,辅助,5-7d,仍无法撤离,ECMO,者评估是否改为,VAD,或准备,HTX,严重神经功能损伤，持续,7d,以上无意识恢复，则考虑中止辅助。每,12Hr,评估一次意识状态。,常规运用床旁超声检查心脏功能的恢复情况,ECMO,的时机与预后预测,E-CPR,团队,No-ROSC,ROSC,建立,ECMO,建立,ECMO,撤离,观察,20,分钟,Lancet 2008;372:554-561,台大医院,E-CPR,团队,:,白天,5-7,分钟，夜间,15,分钟 到达抢救床边,建立,ECMO,时间,:,10-15,分钟,ECMO,团队的建设,E-CPR,团队组成,:,一名高年住院医,+,数名低年住院医,一名护士长,+,数名注册护士,一名呼吸治疗师,高效而富有奉献精神的团队,团队成员间相互学习,ECMO,团队的建设,小结,VA-ECMO,能对心脏病患者进行,有效,的循环辅助,如何,及时,开始辅助，,降低并发症,，是提高救治成功率的关键,优良的,团队合作,是治疗成功的保证,谢谢大家,!,