心脏除颤仪的使用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏除颤仪使用讲义,2016,年,6,月,29,日,概 述,通过电击心脏来终止心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室颤动等快速型心律失常，使之恢复正常心律，包括,电复律和电除颤。,心脏电转复是利用外源性电流治疗心律失常的一种有效方法。,心室扑动或心室颤动时电击可在任何时间进行称,非同步电复律或电除颤。,快速心律失常时电复律必须避开心房心室易损期，因而复律脉冲的发放多利用心电图,R,波同步触发，使电刺激在,R,波降支或,R,波起始后,30ms,左右发放，称,同步电复律惯称电复律。,心电图,发 展,1774,年，心脏电复律技术产生,1775,年，,Abelard,实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走,1889,年，,provost,证实狗室颤能被电击而复跳,1947,年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生,1956,年到,60,年代德国医生朱尔（,ZOLL,）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常,80,年代以后被认为电复律是,终止室颤的最有效,的方法,原 理,室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分心室肌仍处于不应期，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的。,具有适当强度的,高压直流电刺激通过胸壁或直接通过心脏，在瞬间使全部心肌纤维同时除极，中断折返通路，消除易位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦性心律。,心脏特殊传导组织,适应症,1,、非同步电复律,紧急适应症,(1),心室颤动,(2),心室扑动,(3),无脉性室速,2,、同步电复律,选择适应症,心房颤动,心房扑动,室上性心动过速,室性心动过速,注：,选择性适应症,应是药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍者。,禁忌症,伴,病态窦房结综合征,的异位性快速心律失常。,心搏停止（心电图示为一条直线）或,心电机械分离,。,有洋地黄中毒史、,低钾血症,时。,伴,高度或完全房室传导阻滞,的心房颤动或扑动。,病史多年，心脏明显肥大及,心房有新鲜血栓形成,或近,3,个月内有血栓史。,并发症,2,3,4,5,7,血栓栓塞,心力衰竭,肺水肿,低血压,心肌损伤,心律失常,皮肤损伤,电除颤,并发症的预防和处理（一）,皮肤损伤：局部皮肤灼伤、瘙痒、潮红、水泡,多因为使用导电糊耦合剂时，电极板上涂抹不完全引起，保持局部皮肤清洁，避免皮肤摩擦，给予消炎药膏擦拭或者给予康惠尔辅料保护。,其他电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。,并发症的预防和处理,（二）,心律失常：,电击后心律失常以,期前收缩,（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生,室速、室颤,，可再行电击复律。,电击后也可能发生显著的,窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞,。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。,并发症的预防和处理,（,三,）,心肌损伤,：,电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现,STT,波改变，血心肌酶,（,CK,、,LDH,、,AST,）,升高，,大多可在,5-7,天恢复正常。少数患者心电图可见,ST-T,改变，偶见异常,Q,波和高钾性,T,波改变。,个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。,低血压：,多于高能量电击后发生，或与心肌损伤有关。若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时应用多巴胺、可拉明等血管活性药物。,并发症的预防和处理,（,四,）,肺水肿、,心力衰竭：,电击后左房机械性功能受到抑制，或受到肺栓塞的影响而出现肺水肿及心力衰竭。,急性肺水肿,发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿,及心力衰竭,抢救。,血栓,栓塞,：,血栓,栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到1%。,多为心房栓子脱落导致外周动脉栓塞；对于过去曾有反复栓塞史者，尤其房颤患者复律前应注意评估给予抗凝治疗的必要性。,可为,体循环栓塞,，如脑栓塞等，也可为,肺栓塞,。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。,心脏停搏的严重后果以秒计算,“阿斯综合症”发作,意识丧失，突然倒地,自主呼吸逐渐停止,开始出现脑水肿,开始出现脑细胞死亡,“,脑死亡”,10秒钟,30秒钟,60秒钟,3分钟,6分钟,8分钟,除颤的最佳时机,电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，,每延迟,1,分钟，复苏成功率下降,7,10%,电除颤开始时间,复苏成功率,1,分钟内,90%,3,分钟内,70,80%,5,分钟后,50%,7,分钟后,30%,9,11,分钟,10%,超过,12,分钟,2,5%,早除颤在生存链中的重要地位,除颤仪类型,自动体外除颤仪,单相波除颤仪,双相波除颤仪,单相波除颤仪,向心脏释放单向的电脉冲,.,采用的是单向衰减正弦波型技术。,需要选择的能量较大，电脉冲峰值较高，,心肌损害重。,对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，,除颤效果不佳。,单方向,释放电流,双相波除颤仪,先后向心脏释放两个方向相反的电脉冲。,与除颤电流有关的某些参数可以随着人体经胸阻抗的变化自动调节。,除颤的能量与电流峰值相对较低。,除颤成功率高，心肌损害轻微。,释放的电流在一个特定时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向。,自动体外除颤仪（AED）,自动体外除颤仪,是一种便携式医疗设备，它可以诊断特定的心律失常，并且给予电击除颤，是可被非专业人员使用的用于抢救心源性猝死患者的医疗设备。,自动体外除颤仪,启动后,通过体表心电图模式能够自动识别心脏节律,从而向操作者发出是否实施除颤的指令。,自动体外除颤仪,只适用于无反应、无呼吸和无循环体征的患者。对于无循环体征的患者,无论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征。,开启电源,连接电极板并将插头插入主机插孔,放电除颤,自动体外除颤仪,操作只需三步,PRIMEDIC-Defi-B,单相波除颤仪,7,把手电极导线,8,把手电极左,9,放电键,1,提把,2,放电键,3,把手电极右（,APEX,）,4,把手电极导线,5,带操作元件的除颤仪,6,电源插头,面板说明,20,开启,/,关闭键 开启或关闭整台仪器,21,指示灯 现在选定的能量等级,22,能量键 选择心脏治疗的能量,23,指示灯 显示正在充入除颤能量,24,充电键 充入除颤能量,25 ok-,指示灯 显示选定的能量已经充好，可进行放电治疗,26,报警指示灯 显示心脏除颤单元功能故障,27,蓄电池状态指示灯红色,28,充电指示灯 显示蓄电池正在充电,29,蓄电池状态指示灯绿色 显示除颤仪可进行使用,29,27,28,20,21,22,24,25,26,23,用物准备,除颤仪,导电膏,盐水纱布,心电监护仪,喉镜,（气管插管）,吸引器,氧气,抢救药品,电除颤操作步骤（一）,1,.,向患者家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意。,2.,患者去枕平卧于硬板床上，除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。,3.,打开机器电源开关，启动除颤仪。,4.,连接心电监护仪，判断患者心律失常类型。,室上性心动过速,室性心动过速,心房扑动,心房颤动,心室扑动,心室颤动,电除颤操作步骤（二）,5.,选择,电极位置,:,心尖电极：标有,Apex,的把手电极板放置在患者胸部左侧腋前线第,5,肋间（心尖部）,心底电极：另一电极板放置在患者右锁骨下方,两电极间距离大于,10,厘米,其他位置：心尖电极放在标准位置，其他电极放在左右背部上方。,注意：若植入了置入性装置（如起搏器），应避免将电极片直接放在,置入装置上。,6.,将导电膏均匀涂抹于,2,个电极板上。,电除颤操作步骤（三）,7.,能量选择：成人第,1,次为,200J,，第,2,次为,300J,，第,3,次为,360J,；,儿童第,1,次为,2J/kg,，以后按,4J/kg,。,电复律,类型,心律失常,类型,单向波能量,（焦耳）,双向波能量,（焦耳）,同步,房颤,200,120,200,房扑,阵发性室上速,50-100,50-100,单型性室速,100,100,非同步,多型性室速,360,150-200,室颤和室扑,360,150-200,电除颤操作步骤（四）,8.,充电：按下充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣音和,OK,信号指示灯亮起，表示充电完全。,9.,放电除颤：两电极板用,10kg,左右的压力,紧压患者胸部，用两拇指持续按压手柄上的放电键迅速放电除颤。,放电前大声呼喊请其他人远离床单位，避免触电。操作者身体避免接触床缘。,电除颤操作步骤（五）,10.,除颤效果评价：立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（,5,个循环,CPR,）。,11.,无效时可重复除颤，最大能量为,360,焦耳。,12.,关闭电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。,13.记录（发生室颤时间、除颤方法、能量、次数、效果、转为窦性心律时间）。,正确的电极位置,电流全部通过二个心室,错误的电极位置,电流只能通过部分心室,职业规范行为,备齐用物,患者准备,开机,连接心电监护仪,涂抹导电膏，选择除颤方法，功率,充电、放电,观察除颤效果,除颤完毕整理用物,记录,携用物至床旁，接通电源,核对，解释：患者取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧,部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好,除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤360焦耳，双向200焦耳,如室颤持续存在，应按30:2进行持续胸外按压5个循环，若仍为室颤应再次除颤。,电除颤操作流程图,同步电复律操作步骤,(1),择期复律者术前停用洋地黄类药物,1-3,天，给予改善心功能，纠正低钾血症和酸中毒的药物。,(2),复律前,1-2,天服用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等药物以防复律后心律失常复发。,(3),复律当天禁食，排空膀胱。,(4),建立静脉通道，连接心电图机及心电监护仪，术前做全导心电图，选,R,波较大的导联测试电复律的同步性。,(5),适当应用异丙酚、依托眯酯等麻醉药，或用地西泮,0.3-0.5mg/Kg,缓慢静注，至病人睫毛反射开始消失的深度，麻醉过程中严密观察呼吸，有呼吸抑制时，面罩给氧。,(6),选择同步电复律。,(7),选择合适能量，心房颤动为,150J200J,心房扑动为,80J-100J,，室上性心动过速,100J,。,(8),充电：充电前嘱其他,人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电,，然后按下充电开关，屏幕显示到预定能量即为充满。,(9),充电完毕后将,2,个电极按电极上图示正确放在病人皮肤处，双手大拇指同时按下电极板上的放电键。,(10),放电完毕，观察病人心电图是否转复为窦性心律，若未转复为窦性心律，可增加电功率，再次复律。,(11),操作完成后,将能量开关回复至零位,安置病人,监测心率,心律,并遵医嘱用药。,(12),做好操作记录。,注意事项,1.,保证操作中的安全，拔除交流电源，患者去除假牙。,2.,电极板涂导电膏时不可将,2,个电极板相互摩擦涂抹，保持电极板的清洁、间隔,10cm,，掌握好手柄压力（,1,0,Kg,左右）。,3.,电极板应与患者皮肤密切接触,保证导电良好，避开溃烂或伤口部位以免发生皮肤灼伤；病人较瘦或皮肤不平整，可将,2,块蘸有生理盐水的纱布块直接放在病人电极板放置部位。,4.,电击时,任何人不得接触患者及病床,以免触电。,5.,对于细颤型室颤者,应先进行心脏按压、氧疗及药物治疗（,1%,肾上腺素,1ml,静脉推注）后,使之变为粗颤,再进行电击,以提高成功率。,7.,开胸除颤时,电极直接放在心脏前后壁,除颤能量一般为,510J,。,6.,电击部位皮肤可有轻度红斑,疼痛,也可出现肌肉痛,约,35,天后可自行缓解。,8.,对于能明确区分,QRS,和,T,波的室速,应进行同步电复律,无法区分者,采用非同步电除颤。