第28章-作用于血液及造血器官的药物

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十八章,作用于血液及造血器官的药物,Drugs with Actions on Blood and,Hematopoisis,药学院药理学教研室 牛秉轩,联系电话,: 0373-3029101,凝血系统 纤溶系统,血栓,出血,教学目标,掌握,抗凝血药物（肝素、低分子量肝素、香豆素类），促凝 血药（维生素,K,）的药理作用、作用机制、临床应用及不 良反应。,熟悉,抗贫血药（铁剂、叶酸、维生素,B,12,）的临床应用及影响铁吸收的因素。,了解,抗血小板药（阿司匹林）、纤维蛋白溶解药（链激酶、尿激酶）的作用特点；血容量扩充剂（右旋糖酐）的作用特点和临床应用。,血管破损处,血小板激活,释放凝血物质,出现纤维蛋白网,生理性止血过程,1.,血管,平滑肌收缩,2.,血小板,的黏附和聚集,短暂,的止血,3.,激活,凝血,系统,4.,纤维蛋白,形成,有效,的止血,凝血只发生在受损血管,局部,同时激活,抗凝血,系统,血液凝固（即血栓形成）,血液凝固相关知识,血凝概念：,是指血液由流动状态变成不能流动的凝胶状态过程。,凝血因子：,指血浆与组织中直接参与血液凝固的物质。国际凝血因子命名委员会根据发现的先后顺序，以罗马数字编号的有,12,种，,即,- ,。常称作,F- F ,。,凝血因子的命名,Stuart-,Prower,因子,血浆凝血活酶前体,纤维蛋白稳定因子,因子,同义名,同义名,因子,纤维蛋白原,凝血酶原,组织凝血激酶,Ca,2+,前加速素,前转变素,抗血友病因子,血浆凝血激酶,接触因子,附：,PK,前激肽释放酶,Ka,激肽释放酶,PL,或,PF,3,血小板磷脂,HMWK,高分子激肽原,、,、,、,凝血因子称,维生素,K,依赖性凝血因子。,因子,VI,促凝血球蛋白：是活化后的第五因子，已被取消。,a,a,TF,a,a,a,a,a,PL,a,Ca,2+,TF,Ca,2+,Ca,2+,a,Ca,2+,PL,a,Ca,2+,HK,Ka,Pk,内源性,外源性,变化方向,催化方向,难溶性,凝血过程示意图,TF,：,组织因子,Ka,：,激肽释放酶,Pk,：,前激肽释放酶,HK,：,高分子激肽原,凝血过程,各种,凝血因子,相继激活,凝血酶原激活复合物形成,（,a-Ca,2+,-,a -PL,）,凝血酶原,(,),凝血酶,(a ),纤维蛋白原,纤维蛋白,引起,血栓,形成,第一节 抗凝血药及促凝血药,一、抗凝血药,肝素,(Heparin),【,来源与化学,】,1.,为硫酸粘多糖，分子量大约为,15000,左右。,2.,具有强酸性，带有大量负电荷。,肝素,(Heparin),【,来源与化学,】,3.,因为最早是从肝脏中发现、提取的，故取名肝素。,4.,现在药用肝素是从动物内脏,(,肺,),中提取，常用其钠盐即肝素钠。,5.,肝素多存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞中。,【,体内过程,】,1.,静脉给药，口服不吸收。,2.,单核巨噬细胞系统破坏，肾脏排出。,3.,抗凝活性半衰期与剂量有关。,药理作用,1.,抗凝血作用,2.,降血脂作用,3.,抗炎作用,4.,抗血管内膜增生作用,抗凝作用机制,肝素,AT-,肝素,- AT-,凝血酶,(a,),肝素,- AT- -,凝血酶复合物,发挥抗凝作用,解离,肝素,AT- -,凝血酶,复合物,反复利用 被单核,-,巨噬细胞系统,清除,AT-,的特性,1. AT-,是含有赖氨酸残基蛋白酶抑制剂。,2.,使凝血因子（,a,、,a,、,a,、,a,、,a,）、,激肽释放酶（,Ka,）,和纤溶酶活性降低起灭活凝血因子作用的。,3.,但正常,情况下,AT-,的,抗凝,血作用很,弱,。,4.,肝素可明显,增强,抗凝血酶,III,的,抗凝,活性,可使其,抗凝,血作用升高,达,千,倍以上。,肝素使,AT-,抗凝活性增强机制,肝素与,AT-,结合,形成肝素,- AT-,复合物,使,AT-,构型发生改变 活性部位（精氨酸残基）充,分暴露 加速,AT-,（,精氨酸）与凝血因子（丝氨,酸）通过肽键的结合 形成肝素,- AT- -,凝血,酶复合物 并抑制这些凝血因子的活性 使,其灭活 起抗凝作用；,作用,特点,1.,口服无效，只能静脉给药。,2.,肝素作用的,靶点多,可,灭活,多,个,凝血因子,-,a,、,a,、,a,、,a,、,a,、,激肽释放酶（,Ka,）,和纤溶酶。,3.,体内、外均有强大抗凝作用（,肝素,1u,能使,1ml,血浆,不凝）,。,4.,抗凝作用,迅速,（,肝素,iv,10 min,起效），,但维持时间,短,（大约,3-4 h,）。,临床用途,1.,防治血栓栓塞性疾病,防止血栓形成 和扩大,对已形成血栓无溶解作用。,2.,体内、外抗凝：用于心血管手术、体 外循环、血液透析、心导管检查等。,3.DIC-,早期的治疗：防止各种凝血因子和纤维蛋白原消耗引起的出血。,常见血栓栓塞性疾病,不良反应及用药注意事项,1.,自发性出血：,预防和处理：,（,1,）,定期监测凝血时间；（,2,）停用肝素；（,3,）应用特效对抗解毒剂,鱼精蛋白。,2.,血小板减少：产生肝素依赖性抗血小板抗体。,3.,骨质疏松：可能与肝素抑制成骨细胞活性有关。,4.,过敏反应：很少见。,1mg,鱼精蛋白,可,中和,100U,肝素,禁忌症,1.,肝肾功能不全者禁用。,2.,有出血倾向者（溃疡病、恶性高血压、颅内出血、血友病等）,3.,孕妇使用引起：先兆流产、早产、死胎和畸胎。,低分子量肝素,(LMWH),【,常用制剂,】,依诺肝素、替地肝素、弗希肝素 、洛吉肝素、洛莫肝素,【,给药途径,】,1.,静脉给药,2.,皮下注射,作用特点,1.,由普通肝素直接分离或降解后分离所得。,2.,选择性作用于,a,，通过加速,a,灭活发挥抗凝作用,。,3,.,抗栓作用强，致出血作用弱。,抗,a/,抗,a=1(,肝素,),、,1.54.0(LMWH),4,.,对血小板功能影响小。,5,.,半衰期长，生物利用度高。,肝素与低分子量肝素不同点,肝素通过,AT-,灭活凝血因子,a,、,a,、,a,时，必须同时与,AT-,和这些凝血因子 结合。,低分子量肝素灭活凝血因子,a,时,仅须与,AT-,结合。,香豆素类（,coumarins,）,【,常用药品,】,双香豆素（败坏翘摇素）,华法林（苄丙酮香豆素）,新抗凝（醋硝香豆素）,体内过程,1.,吸收：,口服吸收良好，生物利用度几乎,100%,。,2.,分布,：,血浆蛋白结合率大于,95%,；不能透过血脑屏障，但能透过胎盘屏障。,3.,代谢和排泄：,肝脏代谢；肾脏排泄；血浆半衰期约,40h,。,作用机制,1.,口服具有抗凝作用。,2.,抗凝机制：,为竞争性,VitK,拮抗剂，阻断,VitK,环,氧化物转变为氢醌形式。,在肝内抑制凝血因子,-,、,、,、,前体和抗凝血蛋白,C,和抗凝血蛋白,S,的,羧化，使其处于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。,作用机制示意图,-,羧化酶,、,、,、, a,、,a,、,a,、,a,氢醌,型,VitK,VitK,环氧化物,(,),香豆素类,VitK,环氧化物还原酶,作用特点,1.,口服易吸收,故称为口服抗凝药；,2.,体内抗凝，体外不抗凝；,香豆素类抑制,VitK,抑制凝血因子,-,（凝血酶原）、,、,、,前体的羧化,(,活 化,),；这些过程是在,肝脏,内进行的。,3.,抗凝作用缓慢、温和、持久；,4.,华法林和新抗凝的抗凝作用较双香豆素强而快。,药物的相互作用,1.,使病人对香豆素类抗凝药敏感性,增高或加强,其作用的因素,保泰松、甲苯磺丁脲、水合氯醛、奎尼丁,能使药物从血浆蛋白结合处置换出来，增加血药浓度。,第三代头孢菌素、广谱抗菌药物,抑制肠道产生维生素,K,的细菌，维生素,K,吸收减少，妨碍凝血因子合成。,甲状腺素,能增加香豆素类与受体的亲和力。老年人、肝病患者和甲亢患者可增强其作用。,水杨酸盐、西咪替丁、甲硝唑,等可抑制肝药酶诱导剂。,阿司匹林、消炎痛、羟苄青霉素,能与其发生协同作用，增强其抗凝作用。,药物的相互作用,2.,能,降低,香豆素类抗凝作用的因素,消胆胺,在肠道与华法林结合，降低华 法林的吸收和生物利用度。,巴比妥类、利福平、苯妥英、灰黄霉素,等肝药酶诱导剂能使该类药物消除增加。,维生素,K,能增加凝血因子合成，降低该类药物作用。,临床应用,1.,主要用于防治血栓栓塞性疾病：静脉血栓、肺血栓、心脏瓣膜血栓等。,2.,一般与肝素同时,-,联合使用：,肝素起效快应急,3,4,天停药；,香豆素类作用缓慢而持久。,不良反应及用药注意事项,1.,过量易引起自发性出血,：,(,1),可用大量,VitK,对抗，但作用缓慢。,(2),病情较重时，要输新鲜血浆、全血对抗,(,其内含有大量有活性的凝血因子,),。,2.,影响胎儿骨骼发育,肝素,与,香豆素类,作用比较表,肝素,华法林,（苄丙酮香豆素,),Haparin,warfarin,用法： 静脉 口服,靶点,：,AT-,Vit,K,（,抗凝血酶,III,）,凝血,a,、,a,、,a,、,a,、,（,凝血酶原,）、,因子,a,、,Ka,和纤溶酶,、,、,解救,：,鱼精蛋白,VitK,、,新鲜血浆、全血,途径： 体内、外 体,内,时间： 快 慢、持久,1.,天然,型维生素,K,K,1,K,2,2.,人工,合成维生素,K,K,3,K,4,（,脂,溶性）,（,水,溶性）,口服吸收,需要,胆汁参与,口服吸收,不需要,胆汁,参与,二、促凝血药,甲萘醌（,menadione,）,药理作用及机制,1.,促凝血作用,2.,镇痛作用：,VitK,3,因,Vit,K,3,可微量脑室注射镇痛（纳洛酮阻断）；可,抑制,胃肠,道平滑肌,收缩，故,可用于,胃肠痉挛等,解痉,止痛。,维生素,K,作用机制示意图,-,羧化酶,、,、,、, a,、,a,、,a,、,a,（,凝血因子前体）,（活性凝血因子,),氢醌型,VitK,VitK,环氧化物,VitK,环氧化物还原酶,临床应用,1.,用于,VitK,缺乏所致的出血,（,VitK,吸收障碍、,VitK,合成障碍,）,2.,用于低凝血酶原所致的出血,(1),长期大量应用维生素,K,拮抗剂（,如双香豆素类,水杨酸和敌鼠钠等,抑制凝血酶原的活化、合成）,(,2),肝功能不良凝血酶原的合成能力疗效不佳或无效。,因胆汁不足而,影响吸收,如阻塞性黄疸和胆瘘病,人体主要,VitK,来源的肠道细菌缺乏或受抑制,;,如新生儿出血和长期服用广谱抗生素,不良反应, 维生素,K,1,静注过快可致血管平滑肌扩张面红、出汗、胸闷甚至,血压剧降,，以肌注为宜。,K,3,、,K,4,可致：（,1,）新生儿、早产儿,溶血反应、核黄疸,（新生儿红细胞膜脆性大易破裂）；,(2),高铁血红蛋白血症,（,K,3,、,K,4,还具有氧化作用）。,K,3,、,K,4,可诱发,G,6,PD,(,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶,),缺乏者,溶血,反应（因为,G,6,PD,的作用是维持还原型谷光苷肽的水平，而还原型谷光苷肽是,维持红细胞膜的完整性的）。,第二节 纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药,纤维蛋白溶解药,常用药物：链激酶（,streptokinase,，,SK,）,尿激酶（,urokinase,，,UK,）,纤维蛋白溶解抑制药,(,抗纤溶药,),常用药物：,氨甲苯酸（对羧基苄胺、,PAMBA,）,氨甲环酸 （,AMCHA,）,一、纤维蛋白溶解药（溶栓药,）,【,作用机制,】,间,/,直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶,常用于急性栓塞性疾病溶解新近形成的血栓故称为溶栓药；因对已经机化的血栓无效，故应及早使用。,链激酶,【,作用特点,】,1.,溶血性链球菌培养液提取,2.,作用机制,-,间接,激活,纤溶酶原转变为纤溶酶,3.,溶解,新近,形成的,血栓（,6h,以内）,【,临床用途,】,1.,肺栓塞和深部静脉栓塞。,2.,用于心肌梗死和脑梗死的早期治疗,。,作用机制,激活,纤溶酶,(,链,激酶,),SK,结合,SK-,纤溶酶原,复合物,纤溶酶原,纤维蛋白,纤维蛋白,原,(,降解产物,),对羧基苄胺,(,氨甲苯酸,),氨甲,环,酸,（,-,）,不良反应,1.,出血,(,有严重出血,),机制：,纤溶酶的,选择性,差,对,、,、,等,部分凝血,因子,及,正常,纤维蛋白,也有降解作用。,处理：,静注,对羧基苄胺,（氨甲苯酸）、同时可补充,新鲜,血浆或全血。,不良反应,2.,抗原性（首次加大剂量）和致热性。,SK,(,链激酶,),是从,溶血性链球菌培养液提取，可引起,抗原,-,抗体,反应,发热、过敏等。,禁忌症,1,.,活动性出血及有出血倾向者禁用（如,:,高血压、消化性溃疡、术后伤口愈合期）。,2.(,链激酶,),SK,可水解部分凝血因子，一般不与抗凝药合用。,尿激酶,（,urokinase, UK,）,【,作用机制,】,直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解血栓。,【,临床应用,】,1.,用途同,SK,。,2.,适用于对,SK,过敏或耐受者（因无抗原性）。,3.,对脑部栓塞效果特别好。,4.,价格昂贵。,SK,和,UK,的异同点,【,相同点,】,1,.,促进纤溶酶原激活为纤溶酶，使新形成血栓溶解。,2,.,用于急性血栓栓塞性疾病；对形成已久并已经机化的血栓无效。,3,.,主要不良反应为出血。,【,不同点,】,1,.,SK,对纤溶酶原无直接作用；,UK,为直接作用。,2,.,SK,有抗原性、致热性，,UK,无。,纤维蛋白溶解药的发展史,【,第一代溶栓药,】,SK,、,UK,共同,缺点,-,选择性,差,。,【,第二代溶栓药,】,阿尼普酶：,它与抗凝剂、抗血小板药物等联合作用治疗血栓是今后临床研究的主要方向,。,作用与第,一,代溶栓药相似、选择性,高,，不良反应,少、但,半衰期,短,，给药,频,繁。,【,第三代溶栓药,】,是应用现代分子生物学对,第一代和第二代,溶栓药物进行,改造,，目前大多处于,实验阶段,。,雷特普酶：,具有,选择性溶栓效果，起效快且给药方便，半衰期长。,【,天然溶栓药,】,葡激酶（,SAK,）等，现已能用,DNA,重组技术制备。,二、纤维蛋白溶解抑制药,【,常用药物,】,1.,氨甲苯酸（对羧基苄胺、,PAMBA,）,2.,氨甲环酸,（,AMCHA,）,【,作用,机制,】,能竞争性,抑制,纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原,不能,转化为,纤溶酶,，阻止,纤维蛋白,溶解，从而发挥,止血,作用。,临床应用,1.,适用于纤维蛋白溶解活性增高引起的出血。,2.,异常出血：如,DIC,后期、产后出血及肺、肝、胰、前列腺等手术后出血（这些组织部位含有大量的纤溶酶原激活因子）。,不良反应,1,.,用量过大可产生血栓，诱发心肌梗塞。,2,.,有血栓形成倾向者禁用。,3,.,对创伤性出血、癌性出血及非纤维蛋白溶解引起的出血,无止血效果,。,第三节 抗血栓药（抗血小板药）,【,血小板的功能,】,1.,粘附、聚集与释放功能。,2.,血小板参与止血和凝血过程形成血栓，并与冠状动脉狭窄引起的急性心肌缺血有关。,3.,活化的血小板释放多种血管活性因子、细胞因子和生长因子。,引起血小板聚集的诱因,1.,生理性致聚剂：,ADP,、,肾上腺素、,5-,羟色胺、组胺、胶原、凝血酶、血栓烷等。,2.,病理性致聚剂：,细菌、病毒、免疫复合物和药物等。,抗血小板,药物分类,1.,抑制血小板代谢的药物，如,阿司匹林,（环氧酶抑制药）、,利多格雷,（,TXA,2,合成酶抑制药和,TXA,2,受体阻断药）、,双嘧达莫,（,dipyridamole,磷酸二酯酶抑制药）。,2.,阻碍,ADP,介导的血小板活化的药物：如,噻氯匹定。,3.,凝血酶抑制药：如,阿加曲斑、水蛭素,等。,4.,血小板膜糖蛋白,II,b,/III,a,受体阻断药：如,阿昔单抗,。,膜磷脂,磷脂酶,花生四烯酸,环加氧酶,环内过氧化物（,PGG,2,、,PGH,2,）,血栓素,A,2,(TXA,2,),抑制,环加氧酶,，减少,TXA,2,，抑制血小板的聚集。,TXA,2,合成酶,血小板的聚集,阿司匹林,【,临床应用,】,防止血栓形成，以治疗心、脑血栓及血栓栓塞性疾病。应用,3,个月能使不稳定性心绞痛发生,急性心肌梗塞,降低,48%,、死亡率降低,51%,。,【,不良反应,】,胃肠道反应等。,阿司匹林,双嘧达莫（潘生丁）,dipyridamole,药理作用,抑制血小板聚集,磷酸二酯酶抑制药,机制：,1.,增加血小板内,cAMP,浓度,2.,增加,PGI,2,活性,3.,抑制腺苷再摄取,腺苷可激活腺苷酸环化酶,4.,轻度抑制血小板环氧化酶,减少,TXA2,产生,cAMP,磷酸二酯酶,5-AMP,双嘧达莫,(,),体内过程,给药途径,口服但吸收缓慢,血浆蛋白结合率,91%-99,生物利用度,27%-59,达峰时间,1-3h,代谢,肝脏,t1/2,10-12h,排泄,胆汁,双嘧达莫,临床应用,治疗血栓栓塞性疾病，与阿司匹林合用效果好,(,增强抗血小板聚集作用,),也与华法林合用防止心脏瓣膜置换术后血栓的形成,不良反应,轻微，主要是胃肠道反应，上腹部不适，恶心等，与剂量有关，继续用药可逐渐消失,双嘧达莫,凝血酶抑制药,-,水蛭素,水蛭,又名：马蜞 、马蛭,马蟥,、 马鳖,水蛭素,（天然、重组）：可,抑制凝血酶,，具有,抗栓,作用。近年新发现水蛭制剂在,防治心脑血管疾病和抗癌,方面具有特效。,水蛭素的,特点,1.,水蛭素与凝血酶按,1:1,结合形成复合物抑制凝血酶的活性抑制血小板的功能。,2.,预防术后血栓形成、血管成形术后再狭窄；,3.,优点：抗凝作用比肝素强,3,5,倍；对,AT-,缺乏者有效。,第四节 抗贫血药及造血细胞生长因子,一、抗贫血药,【,贫血概念,】,循环血液中单位容积内血红蛋白（,Hb,）浓度、红细胞（,RBC,）计数低于正常值者。,贫血类型,类型 主要治疗药物,缺铁性贫血： 铁剂,巨幼红细胞性贫血： 叶酸、,VitB,12,再生障碍性贫血： 综合疗法,【,概念,】,铁,(,Fe,),是维持人体正常,造血,，所必需的重要的,微量元素,之一，当体内用来合成,血红素,的贮存,Fe,缺乏,使,Hb,合成,减少,，而出现的,小细胞低色素性,贫血，称之为缺铁性贫血。,【,铁剂的作用,】,补充体内铁量不足，增加血红蛋白合成，治疗缺铁性贫血。,缺铁性贫血,多数红细胞体积小于正常，所有的红细胞中 血色素含量,很少。中心淡染区扩大，红细胞看起来像轮子，故称为,轮状红细胞,。,正常红细胞,缺铁性贫血的原因,缺铁性贫血发病率,铁的正常需求量,1.,正常人对,Fe,的需求量约,1mg/,日；,2.,生理性损失铁,(Fe)1mg/,日；,3.,而体内储存,Fe,量很大，约,4,5g,，一般不会出现缺铁性贫血。,体内总铁量约,4g,，其中血红蛋白铁占,60,70,。,肝、脾骨髓的网状内皮细胞中。,铁的吸收,1.,食物中的,铁,(Fe),主要以,Fe,2,离子形式存在。,2.,从十二指肠及空肠上段,经肠黏膜上皮被吸收。,影响铁吸收的因素,1.,胃酸或稀盐酸，酸性环境有助于铁的离子化，可促进铁的吸收；维生素,C,、,食物中的果糖、半胱氨酸等物质有助于铁的还原，可促进铁的吸收。,2.,胃酸缺乏、服用抗酸药不利于铁的还原；食物中的高磷、高钙、鞣酸等物质可使铁沉淀，妨碍吸收。,3.,四环素等药物易于铁络合，不利于铁的吸收。,铁的代谢,Fe,2,入血后，一部分铁被运输到：骨髓、肝、脾、脑等其他,含,Fe,组织中加以贮存；另一部分进入,红细胞,的,Fe,，,在,线粒体,上与,原卟啉,结合形成,血红素,参与形成,Hb,。,铁的排泄,1,.,主要随肠粘膜细胞、皮肤粘膜细胞、毛发和指甲的脱落而丢失。,2,.,微量从胆汁、尿和汗液中排出。,铁剂的临床应用,1.,对症治疗：如失血过多。,2.,缺铁性贫血,的防治。,口服一周,网织,红细胞明显,上升,。,2,4,周,血红蛋白,明显,增加,，达正常值需,1,3,月。,此后减半量继续半量用药,2,3,月，以补充骨髓储存铁。,铁制剂的类型及选用,1.,口服制剂,:,（,1,）,硫酸亚铁,片,（,Fe,2+,:,最常用,吸收率高,适用于一般人的轻、中度缺铁性贫血。（,2,）枸椽酸铁铵糖浆（,Fe,3+,）,:,吸收率低但刺激小,用于不能吞服片剂的小儿。,2.,注射制剂,:,（,1,）右旋糖酐铁针剂,:,肌肉注射，需皮试，适用重症患者或口服不能耐受或无效者。,硫酸亚铁片,不良反应,1.,口服以胃肠反应多见，饭后服可减轻。,2.,黑便和便秘。,3.,过量可致中毒。,(1),小儿误服,1,克,以上，可引起,急性中毒,（呕吐、腹泻、休克等）。,(2),误服,2,克以上,便可引起,惊厥、死亡,。,(3),急性中毒：特殊解毒剂,-,去铁胺（铁螯合剂）,去铁胺,100mg,可中和,8.5mg,的铁,不良反应,4.,肌注可致局部刺激疼痛。,【,概念,】,是由于,DNA,合成障碍，所引起的一组大细胞、高色素性贫血，主要是叶酸和,/,或维生素,B,12,缺乏所致。,【,特点,】,胞核与胞质的发育及成熟均不同步，前者较后者迟缓，结果形成了形态、质和量以及功能均异常的细胞，即细胞的,巨幼变,。,巨幼红细胞性贫血,巨,幼红细胞性贫血患者血象,致病原因,摄入不足，需要增加。,吸收不良，利用障碍。,叶酸,(,folic acid,),【,来源,】,广泛存在于动植物食品中,动物细胞自身不能合成叶酸，人体所需叶酸只能直接从植物摄取。,药理作用,1.,嘌呤、嘧啶、氨基酸等是合成核酸和蛋白质的原料,在它们的合成中均需四氢叶酸作为一碳基团传递体。,2.,叶酸本身无活性,在体内可转变为四氢叶酸,四氢叶酸,作为一碳单位传递体，传递一碳单位，参与上述生化代谢,。,3.,叶酸缺乏,时，上述代谢合成受阻，导致,DNA,、,RNA,合成障碍，会影响到细胞的,有丝分裂,过程，,细胞分裂成熟受影响,，从而影响到细胞生成的数量和质量，导致,巨幼红细胞性贫血。,临床应用,1.,叶酸主要用于巨幼红细胞性贫血疗治，与维生素,B,12,合用效果更好。,2.,缺铁性贫血无效。,3.,预防神经管畸形,：怀孕前后服用叶酸可预防脊柱裂和无脑儿等畸形的出现。,临床应用,4.,叶酸对抗药如：甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧苄胺嘧啶等引起的巨幼红细胞性贫血，因二氢叶酸还原酶受抑制，四氢叶酸生成障碍，需要用甲酰四氢叶酸钙治疗，而不用叶酸治疗。,5.,因叶酸仅能纠正,贫血,血象,，,不能,改善神经损害症状，故,“,恶性贫血,”,需同时加用,维生素,B,12,纠正神经症状；,以,维生素,B,12,为主，叶酸为辅。,维生素,B,12,（,Vitamin B,12,）,【,概述,】,1.,为一组含,钴的,B,族维生素总称。,2.,动物内脏、牛奶、蛋黄中含量丰富的,VitB,12,。,3.,正常人每日需要量约,1,g,。,4,.,人体本身不能合成，完全依赖食物,，且,VitB,12,必须与,胃壁细胞分泌的内因子,结合，才,能,避免,被破坏,并,促,进,吸收。,5.90%,贮存于肝脏；口服胆道排泄，肝肠循环；注射经肾排泄,。,药理作用,1.,促进,四氢叶酸,循环利用。,四氢叶酸作为一碳单位代谢的辅酶，参与嘧啶、嘌呤核苷酸合成和某些氨基酸代谢。,维生素,B,12,缺乏时，,5-,甲基四氢叶酸,转化为,四氢叶酸,发生困难,表现出叶酸缺乏症状,-,巨幼红细胞性贫血。,药理作用,2.,能促进细胞分裂、维持,神经髓鞘,的完整性。,（,1,）,促使,脂肪酸,中间产物,甲基丙二酰,CoA,变成,琥珀酰,CoA,，参与,三羧酸循环,，这与神经髓鞘脂质合成有关。,脂肪酸,甲基丙,二酰,CoA,琥珀酰,CoA,三羧酸循环,脱氧腺苷,B,12,(,变位酶的辅酶,),变位酶,药理作用,(2),维生素,B,12,缺乏时则异常的单链脂肪酸进入神经细胞膜的类脂质中造成神经髓鞘脂质合成障碍。维生素,B,12,缺乏症的神经损害与此有关，又称恶性贫血,。,脱氧腺苷,B,12,琥珀,酰,CoA,甲基,丙二酰,CoA,（蓄积）,变位酶,丙,酰,CoA,单链脂肪酸,中枢神经,神经炎、神经萎缩,临床应用,1.,临床用于治疗贫血：,恶性贫血,:,以维生素,B,12,为主，叶酸为辅。,巨幼红细胞性贫血,:,以叶酸为主，维生素,B,12,为辅。,2.,神经系统疾病的辅助治疗,:,神经炎、神经萎缩、神经痛。,3.,肝病的辅助治疗,:,肝炎、肝硬化。,不良反应及注意事项,【,不良反应,】,过敏反应，甚至休克。,【,注意事项,】,1.,改善人群膳食结构及改变生活习惯。,2.,营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯。,3.,婴儿提倡母乳喂养，合理喂养，及时添加辅食。,4.,孕妇多食新鲜蔬菜和动物蛋白，可补充叶酸。,病例分析,一个因胃溃疡胃大切的患者，术后,5,年出现面色苍白，自觉无明显头昏乏力，来我院查血清铁蛋白低，维生素,B,12,低，骨髓细胞内外铁低。 如何治疗？,方法：右旋糖酐铁肌肉注射，叶酸，维生素,B,12,补充造血原料,。,二、造血细胞生长因子,【,常用造血细胞生长因子,】,1.,红细胞生成素,（,Erythropoietin, EPO,）,2.,粒细胞集落刺激因子,（,G-CSF,）：,非格司亭,3.,粒细胞,-,巨噬细胞集落刺激因子,（,GM-CSF,）：,沙格司亭,【,临床应用,】,主要用于骨髓移植、肿瘤化疗、再障、艾滋病等有关的血细胞缺乏症。,红细胞生成素：,其最佳的适应症是慢性肾衰导致的贫血 。,第五节 血容量扩充药,【,概述,】,为高分子化合物，是脱水的葡萄糖的聚合物； 根据分子量分为中、低和小分子量右旋糖酐三种。,大量失血或大面积烧伤血容量急剧减少低血容量性休克。,【,理想的血容量扩充药条件,】,1.,能维持血液胶体渗透压。,2.,作用持久，排泄较慢，但不会持久蓄积于体内。,3.,无毒性和抗原性。,右旋糖酐,药理作用及应用,扩充血容量：,分子量大不易透出血管外能提高血浆胶体渗透压（自身输液）组织间水份转移至血管内而扩容用于低血容量性休克，以中分子量为佳。,2.,渗透性利尿作用：,低分子、小分子量右旋糖酐易从肾小球滤过而不被肾小管重吸收发挥渗透性利尿作用可防止急性尿闭。,3.,抗凝作用：,(1),水分进入血管内血液稀释。,(2),低分子、小分子量右旋糖酐，可附着于红细胞和血小板表面，阻止红细胞和血小板聚集。,(3),具有改善微循环，用于防止,DIC,形成和血栓栓塞性疾病，如脑血栓形成和心肌梗塞。小分子量右旋糖酐作用更强。,不良反应,1.,少，偶有过敏反应，如发热、荨麻疹等。以分子量大者多见。,2.,心衰、慢性肾功能不良慎用：因为增加血容量就 加重了心、肾的工作负担。,3.,禁用于血小板减少症等出血性疾病：抗凝作用，以免出血增加。,思 考 题,肝素的药理作用、临床应用、主要不良反应及防治？,比较肝素与双香豆素的异同点？,维生素,K,的作用机制、临床应用和不良反应？,影响铁剂吸收的因素有哪些？临床如何应用？不良反应是什么？,对恶性贫血（巨幼红）如何治疗？,