消化系统症状学-迟雁课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,消化系统症状学,Symptoms of Digestive System,北京大学第一医院消化科 迟雁,Symptoms of Digestive System,Appetite,1,Nausea and Vomiting,2,Abdominal Pain,3,Diarrhea and Constipation,4,Symptoms of Digestive System,Hematemesis,5,Hematochezia,6,Jaundice,7,Dysphagia,8,Symptoms of Digestive System,Appetite,1,食欲的调节,食欲调节激素,瘦素,(Leptin),Ghrelin,胰岛素,( Insulin),抵抗素,(Resistin),脂联素,(Adiponectin),食欲中枢,腹内侧核,腹外侧核,饱足中枢,嗜食中枢,下丘脑,食欲调节激素与神经系统共同构成“食欲调节网络”,食欲,（,appetite,）,食欲是指人对食物需求的欲望,食欲亢进 致体重增加,甚而达到肥胖的程度,厌食 体重显著下降,食欲亢进相关疾病,食欲亢进,食欲的异常增加,常见疾病：,甲状腺功能亢进,糖尿病,神经性食欲亢进症(,Bulimia nervose,),食欲减退相关疾病,消,化系统疾病,胃部疾病；肠道疾病；肝脏疾病；消化道肿瘤,全身性疾病,慢性充血性心力衰竭；尿毒症；贫血；结核；免疫系统疾病；内分泌系统疾病,神经精神因素,神经性厌食；精神病患者拒食,药物,洋地黄类制剂过量；抗癌药物；氨茶碱；阿司匹林；吲哚美辛；二甲双胍等,临床诊断要点,短时间内发生的食欲不振，常见于精神紧张，心情不畅，去除诱因后可好转，长时间的食欲不振，特别是进行性加重时，需详细检查找出原因,临床症状,注意伴随症状,实验室及辅助检查,血尿便常规，肝肾功能，血糖，血清电解质及血沉,全胸片，腹部,B,超检查,内镜检查,体格检查,营养及精神状态,皮肤是否苍白，有无脱水、水肿、色素沉着、黄疸,胸部注意心脏病的体征，腹部检查注意有无肝、脾肿大、有无腹水征，有无腹腔内肿物和压痛、反跳痛,总结,食欲受多种因素的调节和支配，是一个复杂的机体活动,长时间的食欲不振应仔细检查找出发病原因,Symptoms of Digestive System,Appetite,1,Nausea and Vomiting,2,Nausea and Vomiting,-,Introduction,恶心：上腹部一种特殊不适的主观感觉。常伴迷走神经兴奋症状如出汗、头晕、四肢发冷、面色苍白、脉缓、血压降低等,恶心常为呕吐的前驱感觉，也可单独存在,恶心伴呕吐动作而无胃内容物吐出为干呕(,retching),Vomiting,-,Mechanism,反食与反刍,（,regurgitation food and rumination,）,反食：反食常发生在餐后，但时间不固定，指食管或胃内容物返至口腔，无呕吐的协调动作而排出。若反流物为酸性胃内容物称之为反酸（,sour regurgitation）,反刍：主动的将胃内容物反流到口腔，不伴有恶心，再次咀嚼后重新下咽，多发生在餐后1530分钟内,呕吐：胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作,可将有害物质排出，具有一定保护意义,呕吐频繁剧烈可导致电解质紊乱及营养障碍，甚至出现贲门撕裂 (,Mallory-Weiss,syndrome),Nausea and Vomiting,-,Introduction,Nausea and Vomiting,-,Mechanism,过程,恶心,干呕,呕吐,呕吐中枢位于延髓,呕吐的刺激,呕吐中枢(神经反射中枢),化学感受器触发带,Nausea and Vomiting,-,Stimulators,Nausea and Vomiting,-,Classification,中枢性呕吐,Central vomiting,由中枢神经系统和化学感受器触发带传来的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐,反射性（周围性）呕吐,Reflexive vomiting (peripheral),由末梢神经传入冲动引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐,二者可单独或同时存在,Classification - Central Vomiting,分类,呕吐特点,疾病举例,颅内压增高,无恶心，喷射性呕吐,脑出血,前庭功能障碍,与头部位置改变有关,晕动病,药物性呕吐,用药史，伴明显恶心,洋地黄中毒,内分泌代谢性疾病,伴明显恶心,酮症酸中毒，妊娠,精神性呕吐,多次少量，与精神因素有关,胃神经官能症,Classification - Reflexive (peripheral) Vomiting,分类,呕吐特点,疾病举例,咽部受刺激,伴原发病症状如咳嗽,吸烟，鼻咽部炎症,胃源性呕吐,与进食有关，吐后恶心缓解,胃炎，幽门梗阻,肝、胆、胰、腹膜等引起反射性呕吐,先恶心，吐后恶心不缓解,胰腺炎，胆囊炎,心血管疾病,伴随原发病症状如胸痛,急性心肌梗塞,其他,伴原发病表现,青光眼、肾绞痛,呕吐宿食,Classification,-,Functional vomiting,罗马,III,-,功能性呕吐的诊断标准,平均每周呕吐,1,次或更多,未达诊断进食障碍疾病、反刍或精神紊乱的诊断标准,无自行诱导的呕吐和慢性大麻的使用，无中枢神经系统紊乱或能解释反复呕吐的代谢性疾病,症状开始于诊断前,6,个月,最近的,3,个月症状满足标准,诊断要点病史 (,history),女性，66岁，腹痛腹胀伴呕吐1周入院。患者1周前进食辛辣食物后出现间断上腹部绞痛伴恶心呕吐，饭后发生，呕吐前伴恶心，呕吐为非喷射性，呕吐后腹痛部分缓解，呕吐物中无血液，有时呕吐宿食。减少进食量后腹痛发作程度减轻。,既往高血压病20年，平时血压150/90,mmHg,。有间断上腹痛病史，多于秋冬季发生，饥饿痛为主。近期无消瘦。,初步诊断：呕吐待查,幽门梗阻？ 十二指肠溃疡？,起病缓急,呕吐时间,呕吐物性状,伴随症状,进食及服药历史,既往史,诊断要点伴随症状 (,accompanied symptoms),鉴别诊断,腹痛胃肠,头痛头晕颅内病变,黄疸肝胆,眩晕、眼球震颤前庭,肾炎或糖尿病病史尿毒症或酮症,呕吐不费力，少量多次神经性,女性，66岁，腹痛腹胀伴呕吐1周入院。患者1周前进食辛辣食物后出现间断上腹部绞痛伴恶心呕吐，饭后发生，呕吐前伴恶心，呕吐为非喷射性，呕吐后腹痛部分缓解，呕吐物中无血液，有时呕吐宿食。减少进食量后腹痛发作程度减轻。,既往高血压病20年，平时血压150/90,mmHg,。有间断上腹痛病史，多于秋冬季发生，饥饿痛为主。近期无消瘦。,初步诊断：呕吐待查,幽门梗阻？ 十二指肠溃疡？,鉴别： 胃癌,诊断要点体格检查 (,physical examination),一般情况：血压，呼吸，心率，体温,头颈部检查,腹部查体,神经查体,查体：神志清。血压160/90,mmHg，,呼吸18次/分，心率98次/分，体温37。,双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈无抵抗。神经查体无异常（略）。腹部：,腹部平坦，腹式呼吸正常，可见胃型。,腹肌无紧张，剑突下及上腹压痛，无反跳痛。,肝脏浊音界正常，移动性浊音阴性。,肠鸣音稍活跃。,可能诊断：幽门梗阻，十二指肠溃疡？,诊断要点实验室及辅助检查,实验室检查：血尿便常规，电解质，血气分析，淀粉酶等,影像学检查：,X,线，超声，头颅,CT,其他：内窥镜、外科等,实验室检查：血尿便常规正常，低钾低钠，淀粉酶正常，血气分析正常，无酸中毒。,头颅,CT：,未见出血及梗塞征象。,治疗：入院后胃肠减压，引流出墨绿色液体3000,ml，,患者症状明显好转，胃型消失。,胃镜检查：胃内大量潴留物，幽门变形水肿充血，狭窄难以通过。,手术所见：幽门变形水肿狭窄，十二指肠溃疡。,最后诊断： 幽门梗阻,十二指肠溃疡,Summary,Definition,Mechanism,Classification,Central vomiting,Reflexive vomiting,Diagnosis,History,Accompanied symptoms,Physical examination,Lab and other assistant examination,patient,manifestation,history,examinations,observation,treatment,DIAGNOSIS,Symptoms of Digestive System,Appetite,1,Nausea and Vomiting,2,Abdominal Pain,3,腹 痛（,Abdominal Pain,）,腹痛是腹部疼痛的感觉，临床常见症状,多由腹部本身的多种疾病引起，也可由腹部以外的多种疾病引起,Abdominal Pain- Mechanism,空腔脏器平滑肌收缩,实质脏器肿大,化学刺激,缺血,牵涉痛,腹壁病变,其他，如过敏,炎症、痉挛、机械、,化学因素,腹痛的三种类型,躯体性疼痛 (,somatic pain),内脏性疼痛 (,visceral pain),牵涉痛 (,referred pain),Somatic Pain,躯体性腹痛,(,somatic pain),来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根,疼痛特点,定位准确,疼痛的程度强烈而持续,可有局部腹肌强直,腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,Visceral Pain,内脏性腹痛,(,visceral pain),是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓,疼痛特点,定位不准确,性质：钝痛、酸痛、烧灼痛、绞痛,常伴随恶心、呕吐、出汗等植物神经紊乱表现,Referred Pain,牵涉痛 (,referred pain),内脏痛觉神经受到强烈刺激时，内脏神经传导的兴奋影响相应节段的脊髓神经，产生这一脊髓节段神经所对应的体表区域的疼痛，这种疼痛称为牵涉痛,临床意义,牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助,胆囊疾病：上腹痛牵涉至右肩痛,心绞痛：牵涉至左上肢内侧,会聚-投射假说,Referred Pain,characteristics,痛觉尖锐，定位明确，相关脊髓节段对应的皮肤痛觉过敏,可有压痛及肌紧张,体表疼痛的部位可距内脏病变的部位较远,常见牵涉痛：,胆囊炎右肩背部,Referred Pain,Angina pectoris,腹痛分类,(,classification),根据腹痛的病程区分,急性腹痛 (,acute abdominal pain),慢性腹痛 (,chronic abdominal pain),病因及临床表现急性腹痛,Cause and Manifestation,急性腹痛分类,疼痛特点,疾病举例,腹腔脏器急性炎症,伴炎症表现,急性胆囊炎,脏器阻塞或扭转,多为剧烈绞痛,尿路结石,内脏破裂,伴失血或休克表现,外伤脾破裂,急性血循环障碍,多有基础血管疾病,肠系膜上动脉栓塞,急性腹膜炎症,肌紧张，压痛反跳痛,胃溃疡穿孔,其他：中毒、其他脏器或全身疾病,无明显压痛反跳痛，症状与体征分离,心肌梗塞，糖尿病酮症酸中毒,病因及临床表现慢性腹痛,Cause and Manifestation,慢性腹痛分类,疼痛特点,疾病举例,内脏器慢性炎症,持续或间歇隐痛,慢性胆囊炎,腹膜慢性炎症,局部或全腹隐痛,结核性腹膜炎,腹腔脏器慢性疾病,相应部位压痛,肝脓肿,肿瘤,伴原发病表现,各种消化系癌症,神经精神因素,发作与精神因素有关,肠易激综合征,寄生虫,病史，驱虫治疗有效,肠蛔虫症,诊断要点病史(,history),男性，26岁，以反复上腹痛3年，突发加重1小时入院。3年前开始出现间断上腹疼痛，多于气候变化、精神紧张、饮食失调时发生发生，多于餐后3-4小时，进食可缓解。1小时前进食羊肉泡馍后，突感上腹剧烈绞痛，疼痛迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐、大汗。,既往体健，无手术外伤史。,初步诊断：十二指肠溃疡？穿孔？,急性胰腺炎？,胆石症？其他？,起病急缓,疼痛部位,性质和程度,放射部位,诱发因素,伴随症状,手术及外伤史,既往史,女性：月经婚育史,诊断要点 (,physical examination),查体：急性病容,腹部平坦，腹式呼吸减弱，无胃肠型及蠕动波。,腹肌紧张，全腹压痛并有反跳痛，以上腹部最明显。,肝脏浊音界消失，移动性浊音阴性。,肠鸣音减弱。,可能诊断：急性腹膜炎,消化道穿孔,十二指肠溃疡？,腹部检查是重点,视诊,触诊：腹肌紧张度，压痛，反跳痛，脏器及肿块,叩诊,听诊,诊断要点 (,assistant examination),实验室检查：血常规白细胞增高，血尿淀粉酶正常,影像学检查：腹部平片见膈下游离气体,诊断：急性腹膜炎,消化道穿孔,十二指肠溃疡？,手术所见：十二指肠溃疡穿孔,根据具体情况选择,实验室检查：血尿便常规，肝功能，淀粉酶等,影像学检查：,X,线，超声等,其他：心电图，内窥镜等,Summary,Mechanism,Types,somatic pain,visceral pain,referred pain,Classification,acute,chronic,Diagnosis,history,physical examination,Lab and other assistant examination,patient,manifestation,history,examinations,observation,treatment,Symptoms of Digestive System,Appetite,1,Nausea and Vomiting,2,Abdominal Pain,3,Diarrhea and Constipation,4,腹 泻,diarrhea,腹泻,次数：增加 3次/日,性状：稀薄(,含水分,80%),或带有黏液脓血或未消化食物,量：总量增加,粪便,200克/日,正常,次数：,每日1次(亦可每日2-3次或每2-3日一次),性状：,黄色成形，含水分50-80%,量：,每日排出粪便的平均重量200克,肠内水平衡,24小时,进入,小肠,食物约2,L,唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7,L,24小时内,排出,粪便的水分不到0.2,L,小肠吸收大部分,大肠吸收1.5,L,Diarrhea - Mechanism,分泌性腹泻：细菌毒素如霍乱，胃泌素瘤,VIP,瘤,渗透性腹泻：乳糖不耐受，泻剂如硫酸镁,渗出性腹泻：感染及非感染性炎症,吸收障碍性腹泻：吸收不良综合征,肠蠕动过快：炎症，过敏，,IBS，,甲亢,Diarrhea - Cause,急性腹泻 病程, 2个月,肠源性：感染（细菌，结核，寄生虫）、炎症性肠病、肿瘤、吸收不良综合征,胃源性：胃大部切除后,胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌,肝胆源性：肝硬化、梗阻性黄疸,内分泌病：甲亢、胃泌素瘤、,DM、,类癌综合征,精神神经因素：,IBS,药物：利血平，消胆胺，洋地黄,Diarrhea - Manifestation,排便次数增多,大便性状改变,便量增加,全身表现，电解质紊乱，代酸，营养障碍，维生素缺乏，体重减轻,伴随症状：腹痛，里急后重，发热，腹部包块，关节痛，与便秘交替， 皮疹,Diagnosis - History,起病急缓，病程长短,特殊的食物，药物，疫区,大便的次数,性状,排便量,气味,伴随症状,急性腹泻注意流行病史，集体发作,慢性腹泻注意既往史，诊治过程,长期广谱抗生素注意菌群失调,里急后重 （,tenesmus,）,肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为,肛门、直肠疾病,，见于痢疾、直肠炎及直肠癌,Diagnosis,体格检查,营养状态，脱水征,皮肤粘膜：皮疹，苍白,甲状腺,腹部：压痛，包块，肠鸣音,关节,常规及大便检查,新鲜标本,红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵,细菌培养确定病原体,疑血吸虫病作粪便孵化试验,疑吸收不良作粪便脂肪定量测定,影像学：,B,超，下消造影，钡灌肠等,其他：结肠镜等,便秘,constipation,便秘,粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等,部分人习惯间隔数日排便一次并无异常表现，不能以每日排便一次作为正常排便的标准，应以个人的排便习惯来确定是否便秘,正常,次数：,每日1次(亦可每日2-3次或每2-3日一次),性状：,黄色成形，含水分50-80%,量：,每日排出粪便的平均重量200克,Clinical Manifestation,便意少，便次也少,在结肠型便秘中，如慢传输型便秘，表现为缺乏便意，便次少，多数每周少于,3,次,排便艰难、费力,直肠肛门型便秘，如功能性出口梗阻型便秘，表现为便意频繁，却难以排出,排便不畅,便秘伴有腹痛或腹部不适,慢性顽固性便秘患者，可出现腹胀、腹痛以及精神症状，如焦虑、烦躁、失眠、抑郁，乃至性格改变,Classification,急性便秘,慢性便秘,肛管出口梗阻型便秘,盆底肌功能不良的顽固性便秘，多见于女性，表现为排便困难、排便不尽，服泻药常无效,直肠指诊感知肛管内压力增高，直肠粘膜松弛、堆积。直肠压力测定可确定诊断，显示盆底肌功能不良，而结肠传输试验正常,结肠慢运输型便秘,结肠运输缓慢，盆底肌肉功能正常，表现无便意、便次少、腹胀；轻者口服胃肠动力药有效，重者可行结肠次全切除,混合型,器质性便秘,功能性便秘,Diagnosis,针对便秘问诊,鉴别诊断问诊（伴随症状）,伴,腹痛,，有时和,腹泻,交替出现,伴消瘦、,贫血,、腹部包块，粪便扁小呈带状，表面带血丝或鲜血便,伴偏食，活动过少或无定时排便习惯等有关,伴急性腹痛，,腹胀,，,呕吐,或腹部肿块,伴有大便表面带鲜血,大便常规及潜血检查,结肠镜或,X,线造影,结肠传输试验：利用不透,X,线的标志物，追踪观察标志物在结肠内运行的时间、部位,肛管直肠压力测定：检查内外括约肌、盆底、直肠功能与协调情况，对分辨出口型便秘的类型提供帮助,肛门肌电图检查,Symptoms of Digestive System,Hematemesis,5,消化道出血的五种表现形式,呕血,(,Hematemesis),黑便,(,Melena),便血,(,Hematochezia),粪便潜血阳性,(,Feces Occult Blood positive ),缺铁性贫血,(,Iron Deficiency Anemia),呕血,(,Hematemesis),定义,呕血,(,hematemesis,),是指患者呕吐血液，由于上消化道（,Treitz,韧带以上部位，包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致，也可见于某些全身性疾病。,除外口，鼻，咽，喉的出血及咯血,上胃肠道疾病,食管，胃、十二指肠，胃肠吻合术后空肠,门脉高压导致食管、胃底静脉曲张破裂,上胃肠道邻近器官疾病（肝胆胰疾病）,全身性疾病,血液病，尿毒症，应激性溃疡，传染病等,HematemesisCause,消化性溃疡 (,peptic ulcer),急性胃粘膜病变（应激性溃疡）(,acute gastric mucosa damage),食道胃底曲张静脉破裂 (,rapture of varices of esophagus and gastric fundus),胃癌 (,gastric cancer),HematemesisCommon Causes,HematemesisManifestation,恶心呕血黑便,之前常有上腹部不适及恶心,颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色,黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便，柏油便 (,Tarry stool,),失血性贫血症状,表现与失血量相关,400-1000,ml,：表现为头晕、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状,1000,ml：,则有急性周围循环衰竭的表现，脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等,临床表现,持续呕血，并由呕咖啡渣样物转为呕暗红/鲜红血液,呕血转为黑便后再次呕血，或黑便转为暗红便/血便,周围循环衰竭表现经输血补液治疗后无好转或症状加重,查体,肠鸣音活跃,血压持续下降,脉搏增快,其他,胃管或三腔管,Hb, RBC, Hct, BUN,网织红细胞,HematemesisActive Bleeding,男性，62岁，腹胀3年，突发腹痛并呕咖啡样物3小时入院。患者3年来自觉腹胀，未诊治。3小时前饮热豆浆后突感上腹疼痛，伴恶心，呕吐胃内容物及咖啡渣样物，呕吐4次，总量约1000,ml，,呕吐后腹痛部分缓解。伴头晕、出汗、视物模糊。排柏油样便一次，量约500,ml，,排便后有黑矇、出汗并晕厥。,既往史,：20,年前患乙型肝炎，之后间断转氨酶增高，未诊治。,是否上消化道出血,出血量（呕血的方式、量、性状、次数；大便的颜色、次数、量）,有否活动性出血,胃肠肝胆疾病史,饮食饮酒用药史,其他全身疾病史,诊断要点病史 (,history),上消化道出血；量大；可疑肝硬化相关出血,男性，62岁，腹胀3年，突发腹痛并呕咖啡样物3小时入院。患者3年来常自觉腹胀，未诊治。3小时前饮热豆浆后突感上腹疼痛，伴恶心，呕吐胃内容物及咖啡渣样物，呕吐4次，总量约1000,ml，,呕吐后腹痛部分缓解。伴头晕、出汗、视物模糊。排柏油样便一次，量约500,ml，,排便后有黑矇、出汗并晕厥。,既往史,：20,年前患乙型肝炎，之后间断转氨酶增高，未诊治。,腹痛及与呕血关系,其他急性病史及用药史,肝硬化相关症状,消瘦,吞咽困难,肾脏、血液病表现,诊断要点伴随症状,上消化道出血；量大；可疑肝硬化相关出血,查体：,急性病容，神志清，精神萎靡。血压70/50,mmHg，HR 126,次/分。四肢湿冷，脉搏细弱。巩膜黄染，睑结膜苍白。前胸可见蜘蛛痣。,腹部：腹平坦，触软。全腹无压痛反跳痛。肝肋下未及，脾脏肿大，有触痛。移动性浊音阳性。肠鸣音活跃12次/分。,双下肢可凹性水肿。,诊断：上消化道出血,食道曲张静脉破裂所致可能性大,肝硬化失代偿期，乙型肝炎后,一般情况,巩膜、睑结膜、皮肤等,心脏,腹部（肝、脾）,急性出血病人随时检查一般情况,诊断要点体格检查,血常规：,Hb 62g/L，Plt 7010,9,/L,肝功能：转氨酶、胆红素升高，,Alb 23g/L,B,超：肝硬化，门脉高压，腹水，脾大,胃镜：食道曲张静脉破裂出血,对症治疗后好转出院,诊断：上消化道出血,食道曲张静脉破裂所致,肝硬化失代偿期，乙型肝炎后,。,血尿便常规,肝肾功能、电解质,影像学：,B,超,其他：内镜,动态观察最重要,诊断要点实验室及辅助检查,Summary,Definition,Common causes,Clinical menifestation,Evaluation of bleeding volume,Active bleeding,Diagnosis,History,Accompanied symptoms,Physical examination,Lab and other assistant examination,patient,manifestation,history,examinations,observation,treatment,Bleeding Volume,Active Bleeding,Symptoms of Digestive System,Hematemesis,5,Hematochezia,6,Hematochezia Definition,消化道出血，血液由肛门排出称为便血。,便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。,少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为潜血便或便潜血阳性（,occult blood stool）,除外口，鼻，咽，喉，气管，肺的出血,除外食动物血及某些药物,可为下消化道或上消化道出血,Hematochezia Manifestation,恶心呕血黑便,便血的颜色取决于出血的部位、量、停留时间,鲜红或暗红色：部位低或量大，速度快,柏油便,(,tarry stool),或黑便：部位高或存留长，多为上消出血，也可下消出血,失血性贫血症状,表现与失血量相关,400-1000,ml,：表现为头晕、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状,1000,ml：,则有急性周围循环衰竭的表现，脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等,Hematochezia Cause,上消化道疾病,小肠疾病,结肠疾病,直肠肛管疾病,全身疾病,食管疾病,胃十二指肠病,肝胆道疾病,胰腺疾病,以形成黑便为主,肠结核,局限性肠炎,小肠肿瘤,小肠血管瘤、,Meckel,憩室炎或溃疡,急性出血性坏死性肠炎,急性细菌性痢疾,阿米巴性痢疾、结肠炎症,结肠癌,结肠息肉,结肠血吸虫病,肠套叠,直肠损伤,直肠炎症,直肠息肉,直肠癌,痔,肛裂,肛瘘,白血病,血小板减少性紫癜,过敏性紫癜、血友病,遗传性出血性毛细血管扩张症,Diagnosis,病史,年龄，发病季节,起病急缓，病程长短,便血诱因、颜色、量，是否与大便相混,便血后的全身情况（循环衰竭表现）,伴随症状：腹痛、发热、里急后重、皮肤出血、休克、食欲不振,既往史,伴随症状,腹痛,里急后重,发热：败血症、白血病,全身出血倾向：流行性出血热，过敏性紫癜，血友病等,皮肤改变：肝掌、蜘蛛痣,腹部肿块,Diagnosis,体格检查,一般情况:,T，P，R，Bp,皮肤粘膜：黄疸, 出血点, 肝掌, 蜘蛛痣,浅表淋巴结,腹部,肛门指诊,实验室及辅助检查,血便常规,，,凝血功能检测，肝肾功能,影像学：钡剂造影，超声，,CT,内窥镜,血管造影: 活动性出血,核素检查: 活动性出血,Summary,Definition,Common causes,Clinical menifestation,Stool color - position of disease,Evaluation of bleeding volume,Active bleeding,Diagnosis,History,Accompanied symptoms,Physical examination,Lab and other assistant examination,patient,manifestation,history,examinations,observation,treatment,Symptoms of Digestive System,Hematemesis,5,Hematochezia,6,Jaundice,7,Jaundice Definition,胆色素代谢障碍导致血胆红素浓度增高, 导致巩膜, 粘膜, 皮肤及体液黄染的现象,隐性黄疸,总胆红素17,mol/L(1mg/dL)-34,mol/L(2mg/dL),显性黄疸,总胆红素 34,mol/L (2 mg/dL),1.7,17. 1mol/ L(0. 1,1. 0 mg/ d1),Jaundice,正确识别黄疸,天然光线下,阿的平黄染: 暴露的皮肤, 巩膜向心分布,胡罗卜素黄染: 手掌, 足底, 前额, 鼻,球结膜下脂肪积聚: 老年, 内眦, 球结膜不平,循环血液,红细胞,单核巨噬,细胞系统,Hb,IBil,骨髓幼稚红细胞,肝含亚铁血红素,的蛋白质,尿胆原,尿胆素,粪胆素,门静脉,循环血液,肾脏,尿胆原,尿胆素,肠肝循环,+ 葡萄糖醛酸,DBil,胆红素的正常代谢,Jaundice Classification,按病因分类,1. 溶血性黄疸,2. 肝细胞性黄疸,3. 胆汁淤积性黄疸,4. 先天性非溶血性黄疸,按胆红素性质分类,1. 以非结合胆红素升高为主,2. 以结合胆红素升高为主,按解剖分类,1. 肝前性黄疸,2. 肝性黄疸,3. 肝后性黄疸,病因:溶血,红细胞大量破坏导致生成胆红素,“,原料,”,增加,溶血性贫血,先天性或与遗传因素有关: 海洋性贫血, 遗传性球性红细胞增多症,后天性: 自身免疫性溶血性贫血, 新生儿溶血, 阵发性睡眠性血红蛋白尿, 不同血型输血,Hemolytic Jaundice,循环血液,红细胞,单核巨噬,细胞系统,Hb,IBil,骨髓幼稚红细胞,肝含亚铁血红素,的蛋白质,尿胆原,尿胆素,粪胆素,门静脉,循环血液,肾脏,尿胆原,尿胆素,肠肝循环,+ 葡萄糖醛酸,DBil,Hemolytic Jaundice - mechanism,临床表现,轻度黄疸, 浅柠檬色,发热, 寒战, 头痛, 呕吐,贫血, 脾大, 血红蛋白尿,急性肾衰,实验室检查,TBil,，,IBil,，,DBil,粪胆素,，,尿胆原,，,无尿胆红素,尿潜血(+),Hb, Ret,骨髓,Hemolytic Jaundice,Hepatocytic Jaundice,感染性疾病,病毒性肝炎,传染性单核细胞 增多症,钩端螺旋体病,其它,分类,非感染性疾病,酒精性肝病,中毒性肝损伤,药物性肝损伤,肝硬化,循环血液,红细胞,单核巨噬,细胞系统,Hb,IBil,骨髓幼稚红细胞,肝含亚铁血红素,的蛋白质,尿胆原,尿胆素,粪胆素,门静脉,循环血液,肾脏,尿胆原,尿胆素,肠肝循环,+ 葡萄糖醛酸,DBil,尿胆红素,Hepatocytic Jaundice - mechanism,病因：肝细胞广泛受损,临床表现：浅黄至深黄，乏力，纳差，出血倾向,实验室检查：,TBil, DBil, IBil,尿胆原轻度,尿胆红素(+),肝功能异常,Hepatocytic,Jaundice - manifestation,循环血液,红细胞,单核巨噬,细胞系统,Hb,IBil,骨髓幼稚红细胞,肝含亚铁血红素,的蛋白质,循环血液,肾脏,尿胆原,或缺如,尿胆素,或缺如,+ 葡萄糖醛酸,DBil,尿胆红素,Obstructive Jaundice - mechanism,胆汁淤积,肝内性,肝外性,肝内阻塞,肝内胆汁淤积,泥沙样结石,癌栓,寄生虫,毛细胆管型肝炎,药物,原发胆汁性肝硬化,胆总管炎症,结石, 肿瘤,蛔虫, 狭窄,Obstructive Jaundice,临床表现,皮肤暗黄至黄绿色,皮肤搔痒, 心动过缓,尿色深, 粪色浅灰或白陶土色,实验室检查,TBil, DBil,尿胆原及尿胆素或缺如, 尿胆红素(+),ALP, GGT, TG,Obstructive,Jaundice,Congenital non-hemolytic Jaundice,Gilbert,综合征: 摄取, 结合障碍;,IBil,;,肝功正常,Dubin-Johnson,综合征: 排泌障碍;,DBil,Rotor,综合征:,摄取, 排泌障碍;,DBil,Crigler-Najiar,综合征: 结合障碍;,IBil,核黄疸,Diagnosis - history,发病急缓, 病程长短,黄疸演变, 消长,尿及粪便颜色,皮肤搔痒, 体重改变,输血, 输血浆, 用药史,伴随症状: 发热, 腹痛,61岁女性, 主诉腹痛、发热伴皮肤黄染3天入院。患者3天前进食烤鸭后出现右上腹阵发绞痛，伴恶心，未吐。并出现皮肤发黄并逐渐颜色加深。寒战发热，体温最高39。腹痛3天来反复发作。发病来尿色加深呈浓茶色，大便黄色不成形。,既往：油腻饮食后常有右上腹胀。,Diagnosis physical examination,一般情况: 营养, 精神,皮肤粘膜: 颜色, 肝掌, 蜘蛛痣, 出血点,腹部: 压痛, 肝, 脾, 胆囊, 腹水,体格检查：急性病容，巩膜黄染，睑结膜无苍白。无肝掌、蜘蛛痣、出血点。（略）,腹部：腹部平软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。,Murphy,征阴性。肝区有叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。,初步诊断：黄疸待查,胆道梗阻所致可能大,胆道结石？肿瘤？,Diagnosis -Lab and assistant examination,肝功:,Dbil, Ibil, ALT, AST, GGT, ALP, ALB, PT,血氨, 肝炎病毒标志,AFP,有关溶血的检查:,RBC,形态,Ret,尿潜血, 尿含铁血黄素,Ham,试验,Coombs,试验,影像学：,B,超、,CT、MRI、ERCP、PTC,肝穿活检和腹腔镜,实验室:,尿胆红素(+),Tbil 596,M, Dbil 321,M,ALT 66 IU/L, AST 50 IU/L, GGT 569 IU/L,ALP 310 IU/L,B-us:,肝内胆管扩张, 胆总管末端梗阻,ERCP:,胆总管结石,诊断：急性化脓性胆管炎,胆总管结石,黄疸,尿，血,TBil, DBil,溶血性,尿胆红素(-),Dbil/Tbil60%,胆汁淤积,肝内,肝外,尿胆红素(+),Dbil/Tbil 20-60%,肝功, 血脂,肝细胞性,Summary -Diagnosis of Jaundice,三种类型黄疸的鉴别,检测指标,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,总胆红素（,TB,）,增加,增加,增加,直接胆红素（,CB,）,正常,增加,增加,CB/TB, 30%40%, 50%60%,尿胆红素,阴性,增加,明显增加,尿胆原,增加,轻度增加,减少或消失,ALT,、,AST,正常,明显增加,可增高,ALP,正常,增加,明显增加,GGT,正常,增加,明显增加,PT,正常,延长,延长,对维生素,K,反应,无,差,好,胆固醇,正常,轻度增加或降低,明显增加,血浆蛋白,正常,白蛋白降低，球蛋白增加,正常,Symptoms of Digestive System,Hematemesis,5,Hematochezia,6,Jaundice,7,Dysphagia,8,Dysphagia,口、咽喉、食管,食物由口腔进入胃的过程受阻，吞咽或饮水时感费力或发噎，有食物停滞、粘住等不适感觉,假性吞咽困难,病因,机械梗阻：腔内及管外压迫、疝,动力障碍：神经系统病变等,其他：药物、放射治疗等,临床表现,口咽性吞咽困难,炎症,神经系统病变,Zenker,憩室,临床表现,食管性吞咽困难,常伴胸骨后不适等反流症状,贲门失迟缓：间歇发作,系统病变,诊断思路,病变部位,食物性状,伴随症状,病程,精神心理因素,Diagnosis of,Dysphagia,吞咽困难,吞咽开始后食物停滞或粘着,吞咽起动困难（常与咳嗽、窒息、及鼻内反食有关）,食管吞咽困难,口咽部吞咽困难,多种病因,固体或液体食物,仅固体食物,神经肌肉疾病,间歇性,进行性,胸痛,其他,（痉挛等）,长期烧心,呼吸道症状,硬皮病,贲门失弛缓,机械性梗阻,间歇性,进行性,下食管环,长期烧心,消化性,狭窄,年龄,50,癌肿,Thank You !,