卡泊芬净血液科经验性抗真菌治疗药物

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,卡泊芬净血液科,经验性抗真菌治疗药物,三峡大学,第一临床医学院,宜昌市中心医院血液科,血液科真菌感染特点,骨髓抑制重，粒细胞极度缺乏；,免疫功能极度低下；,感染率高、死亡率高；,临床诊断率低、实验室诊断率低；,易合并多重感染；,病情恶化快；,严重的贫血、血小板低下加速病情进展,血液病患者发生侵袭性真菌感染的(高)危险人群,急性白血病/MDS亚型,急性髓性白血病(复发),高危ALL,造血干细胞移植(HSCT),清髓和非清髓(包括低强度预处理),慢性白血病,CML急变期,晚期CLL(单克隆抗体治疗),淋巴瘤和骨髓瘤：多次复发,重型再生障碍性贫血,诊断手段：,特异性/敏感性,确诊时间延迟,治疗药物：,毒副作用/价格,药物剂量,Dr.Ben de Pauw,深部真菌感染诊断和治疗的存在的问题,血液/肿瘤疾病侵袭性真菌感染的预防和治疗原则,真菌定植,（,无疾病）,发热、抗生素治疗无效,确诊治疗,微生物,/,组织学确诊,经验性治疗,抢先治疗,预防治疗,HRCT/GM,HRCT/GM,Kaplan-Meier曲线显示，经验性治疗（虚线）与抢先治疗（实线）对所有397例患者组（A）和321例一线治疗AML的患者组（B）的90天死亡率的影响。A组和B组的P都0.002。,如图A显示，经验性治疗90天的总生存率要明显高于抢先治疗。图B显示，在侵袭性真菌病发病率较高的接受一线诱导化疗的急性髓性白血病亚组中证实，抢先治疗的总生存率显著较低。,经验性抗真菌治疗比抢先治疗的总生存率要高,Pagano L,et al.Haematologica.2011 Sep;96(9):1366-1370.,移植类型,用药方案,异体造血干细胞移植,氟康唑,400 mg iv/po qd,伊曲康唑,200mg iv qd+200mg po混悬液 bid，,需监测伊曲康唑血药浓度,自体造血干细胞移植或,急性白血病,氟康唑,50400 mg iv/po qd,伊曲康唑,po混悬液2.5mg/kg bid,两性霉素B脂质体,低剂量两性霉素B,干细胞移植后GVHD免疫抑制治疗,或急性白血病/骨髓增生异常综合症诱导化疗,泊沙康唑,200mg口服 tid,2007 ECIL(欧洲白血病感染会议)指南推荐意见 预防性用药,侵袭性念珠菌病,治疗,首选,备选,备注,疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗),非粒缺患者,氟康唑,首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或,棘白菌素,两性霉素B脂质复合体,3-5mg/kg/日；或两性霉素B 0.5-1mg/kg/日,棘白菌素适应于中重度至重度和/或曾使用过三唑类药物患者。疗程尚未确定，但若培养和/或血清学检测显示阴性时则停药,粒缺患者,两性霉素B脂质复合体,3-5mg/kg/日；,卡泊芬净,首日70mg，随后换为50mg/日；或,伏立康唑,400mg(6mg/kg)bid，治疗2次后换为200mg(3mg/kg)bid,氟康唑,首日负荷剂量800mg/日(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)；或,伊曲康唑,200mg(3mg/kg)bid,多数粒缺患者抗生素治疗4天后仍持续发热者需要经验性抗真菌治疗,IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见 疑似念珠菌病,临,床,床,上,上,，,，90%,侵,侵,袭,袭,性,性,真,真,菌,菌,感,感,染,染,由,由,念,念,珠,珠,菌,菌,和,和,曲,曲,霉,霉,菌,菌,引,引,起,起,，,，,特,特,别,别,是,是,近,近,年,年,来,来,非,非,白,白,色,色,念,念,珠,珠,菌,菌,比,比,例,例,呈,呈,上,上,升,升,趋,趋,势,势,。,。,卡,泊,泊,芬,芬,净,净,对,对,白,色,色,念,念,珠,珠,菌,菌,具,有,有,良,良,好,好,的,的,抗,抗,真,真,菌,菌,活,活,性,性,。,。,对,对,其,其,它,它,念,念,珠,珠,菌,菌,，,，,如,如,热,热,带,带,念,念,珠,珠,菌,菌,、,、,光,光,滑,滑,念,念,珠,珠,菌,菌,、,、,克,克,柔,柔,念,念,珠,珠,菌,菌,等,等,的,的,最,最,低,低,抑,抑,菌,菌,浓,浓,度,度,（,（MIC,）,）,也,也,多,多,数,数,在,在1mg/L,以,以,下,下,，,，,作,作,用,用,明,明,显,显,优,优,于,于,吡,吡,咯,咯,类,类,抗,抗,真,真,菌,菌,药,药,和,和,氟,氟,胞,胞,嘧,嘧,啶,啶,，,，,与,与,两,两,性,性,霉,霉,素,素B,相,相,似,似,。,。,卡,泊,泊,芬,芬,净,净,对,对,烟,烟,曲,曲,霉,霉,、,、,黄,黄,曲,曲,霉,霉,、,、,土,土,曲,曲,霉,霉,和,和,黑,黑,曲,曲,霉,霉,等,等,曲,曲,霉,霉,属,属,也,也,具,具,有,有,良,良,好,好,的,的,抗,抗,真,真,菌,菌,活,活,性,性,。,。,对,顶,顶,孢,孢,霉,霉,属,属,、,、,拟,拟,青,青,霉,霉,属,属,等,等,的,的,作,作,用,用,优,优,于,于,两,两,性,性,霉,霉,素,素B,。,。,对,组,组,织,织,胞,胞,浆,浆,菌,菌,和,和,卡,卡,氏,氏,肺,肺,孢,孢,菌,菌,也,也,有,有,一,一,定,定,作,作,用,用,。,。,陈,轶,轶,坚,坚,等,等.,中,中,国,国,抗,抗,感,感,染,染,化,化,疗,疗,杂,杂,志,志.,2004;4(5):313-16.,卡,泊,泊,芬,芬,净,净,广,广,谱,谱,的,的,抗,抗,真,真,菌,菌,活,活,性,性,病,例,例1,患,者,者,，,，,男,男,，,，61,岁,岁,于,于,今,今,年,年1,月,月29,日,日,无,无,明,明,显,显,诱,诱,因,因,出,出,现,现,牙,牙,龈,龈,出,出,血,血,，,，,伴,伴,有,有,牙,牙,龈,龈,肿,肿,痛,痛,，,，,伴,伴,有,有,头,头,昏,昏,、,、,乏,乏,力,力,，,，,活,活,动,动,后,后,气,气,促,促,、,、,呼,呼,吸,吸,困,困,难,难,，,，,伴,伴,有,有,间,间,断,断,咳,咳,嗽,嗽,、,、,咳,咳,痰,痰,，,，,无,无,畏,畏,寒,寒,、,、,发,发,热,热,，,，,无,无,鼻,鼻,衄,衄,、,、,皮,皮,肤,肤,青,青,紫,紫,，,，,无,无,黑,黑,便,便,、,、,血,血,尿,尿,，,，,无,无,骨,骨,痛,痛,、,、,肌,肌,肉,肉,痛,痛,等,等,，,，,于,于2,月,月6,日,日,到,到,中,中,山,山,大,大,学,学,附,附,属,属,第,第,五,五,医,医,院,院,门,门,诊,诊,查,查,血,血,常,常,规,规,提,提,示,示,三,三,系,系,减,减,少,少,，,，,白,白,细,细,胞,胞1.03,109/L,，,，,血,血,红,红,蛋,蛋,白,白84g/L,，,，,血,血,小,小,板,板11,109/L,，,，,后,后,住,住,院,院,治,治,疗,疗,，,，,行,行,骨,骨,髓,髓,细,细,胞,胞,学,学,示,示,：,：,早,早,幼,幼,粒,粒,细,细,胞,胞,占,占90%,，,，,考,考,虑,虑,急,急,性,性,早,早,幼,幼,粒,粒,细,细,胞,胞,白,白,血,血,病,病,。,。,给,给,予,予,维,维A,酸,酸,诱,诱,导,导,分,分,化,化,治,治,疗,疗,PML/RAR,融,融,合,合,基,基,因,因,阳,阳,性,性,；,；,骨,髓,髓,细,细,胞,胞,学,学,及,及,免,免,疫,疫,分,分,型,型,示,示,：,：AML-M3,；,；,染,色,色,体,体,示,示,：,：46,，,，XY,，,，t,（,（15,；,；17,）,）,（,（q22,；,；q12,）,）15/46,，,，XY5,。,。,胸,片,片,示,示,：,：,心,心,影,影,增,增,大,大,，,，,主,主,动,动,脉,脉,迂,迂,曲,曲,，,，,双,双,肺,肺,未,未,见,见,实,实,质,质,性,性,病,病,变,变,2,月,月16,日,日,双,双,肺,肺CT,示,示,：,：1,、,、,双,双,下,下,肺,肺,感,感,染,染,，,，,建,建,议,议,治,治,疗,疗,后,后,复,复,查,查,。,。2,、,、,双,双,肺,肺,多,多,发,发,纤,纤,维,维,增,增,殖,殖,灶,灶,。,。3,、,、,支,支,气,气,管,管,炎,炎,。,。4,、,、,右,右,侧,侧,胸,胸,膜,膜,轻,轻,度,度,肥,肥,厚,厚,粘,粘,连,连,。,。,于2.17-2.23,予,予,美,美,罗,罗,培,培,南,南0.5q8h,，,，,去,去,甲,甲,万,万,古,古,霉,霉,素,素0.4q12h,；,；2.19-2.28,氟,氟,康,康,唑,唑0.2bid,。,。,2,月,月24,日,日,双,双,肺,肺CT,示,示,：,：,较,较,前,前,片,片,（,（2012-02-16,）,）,，,，,双,双,肺,肺,感,感,染,染,病,病,灶,灶,较,较,前,前,略,略,增,增,多,多,。,。1,、,、,考,考,虑,虑,双,双,肺,肺,感,感,染,染,，,，,建,建,议,议,治,治,疗,疗,后,后,复,复,查,查,。,。2,、,、,考,考,虑,虑,双,双,肺,肺,多,多,发,发,纤,纤,维,维,增,增,殖,殖,灶,灶,。,。3,、,、,支,支,气,气,管,管,炎,炎,。,。4,、,、,右,右,侧,侧,胸,胸,膜,膜,轻,轻,度,度,肥,肥,厚,厚,粘,粘,连,连,。,。,于2.24-3.4,两,两性,霉,霉素B,，,，从5mg逐,渐,渐加量,至,至25mg/,日,日；3.1-3.4,环,环丙,沙,沙星0.4qd；,患,患者出,现,现肝肾,功,功能损,害,害，遂,停,停药。,3月5,日,日双肺CT示,：,：较前,片,片，双,肺,肺感染,病,病灶明,显,显吸收,。,。1.,双,双肺感,染,染，吸,收,收好转,。,。2.,双,双肺增,殖,殖灶。3.支,气,气管炎,。,。4.,右,右侧胸,膜,膜轻度,增,增厚。,3.5-3.12,斯,斯皮仁,诺,诺 0.2q12h 2,天,天，随,后,后0.2 qd；3.6-3.15 头,孢,孢吡肟0.2 q12h,；,；3.9-3.12,去,去甲,万,万古霉,素,素 0.4q12h；,3月12日双,肺,肺CT,示,示：较,前,前片，,肺,肺内病,灶,灶与前,大,大致相,仿,仿。1.双肺,感,感染，,病,病灶与,前,前大致,相,相仿。2.双,肺,肺增殖,灶,灶。3.支气,管,管炎。4.双,侧,侧胸腔,积,积液伴,右,右侧胸,膜,膜轻度,增,增厚。,于3.13-3.26 卡,泊,泊芬净,首,首剂70mg qd，随,后,后50mgqd。,口服伊,曲,曲康唑,维,维持,3月30日双,肺,肺CT,示,示：病,灶,灶明显,吸,吸收,病例2,患者男45岁,于,于2011年5月因,体,体检发,现,现血肌,酐,酐升高,（,（221.2umol/L)，骨,髓,髓细胞,学,学检查,示,示异常,浆,浆细胞25%,，,，血清,免,免疫球,蛋,蛋白固,定,定电泳,示,示IgA+,型,型，IgA定,量,量为27.80g/L，AP为18.00g/L，Fish检测,示,示p53位点,扩,扩增，,阳,阳性率,为,为30%；1q21,位,位点扩,增,增，阳,性,性率为30%,。,。,7月2,日,日、7,月,月22,日,日、8月19日、9月10给予VD方,案,案化疗,，,，于10月2,日,日出现,左,左下肢,皮,皮肤剧,烈,烈疼痛,，,，伴疱,疹,疹，双,脚,脚掌疼,痛,痛，查,肌,肌酐(CREA)181.8umol/L,；,；免疫,球,球蛋白,正,正常；,血,血2,微,微球蛋,白,白 6.25ug/mL,；,；尿2微球,蛋,蛋白0.44 ug/mL；血,清,清蛋白,电,电泳未,见,见异常M蛋白,。,。,11、12月,检,检查均,提,提示缓,解,解（未,见