内分泌代谢病(本科)(精品)

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,目录,.1,内分泌代谢病,.2,复习激素腺体及作用,.34,第一章,：总论,.527,第二章,：甲状腺疾病,.28,第一节：单纯性甲状腺肿,.2933,第二节：甲状腺功能亢进症,.3464,第三节：甲状腺功能减退症,.6576,第三章,：肾上腺疾病,.78,第一节：皮质醇增多症,.7988,第二节：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症,.89103,第四章,：糖尿病,104188,内分泌代谢病,（,2001,级本科）,遵义医学院附院内分泌科,复习人体内分泌腺体及所分泌的激素,下 丘 脑 及 脑 垂 体 所 分 泌 的 激 素 及 作 用,甲状腺：,滤泡细胞,：甲状腺激素,T,3,、,T,4,；,滤泡旁细胞,：降钙素,CT,（,Calcitolin,）,肾上腺：,皮质,：,束状带,糖皮质激素：皮质醇；,球状带,盐皮质激素：醛固酮；,网状带,性激素：主要是雄激素；,髓质,：,拟交感激素：肾上腺素及去甲肾上腺素等,睾丸：睾丸酮；卵巢：分泌雌二醇；孕酮,甲状旁腺：甲状旁腺激素（,PTH,）,胰岛：,细胞,胰高糖素；,细胞,胰岛素；,细胞,生长抑素（,GHRIH/SS,）,胃肠、胰岛其它激素：胃泌素、舒血管肠肽、促胰泌素、胆囊收缩素等,肾脏激素：促红细胞生成素；心脏：心钠素；,其它,第,一,章,总论,（,P691,）,一、,内分泌系统：包括内分泌腺体及脏器内分泌组织，是人体最重要的体液调节系统，分泌激素调节人体的代谢、脏器功能、生长发育、生殖衰老等过程，维持人体内环境相对稳定、以适应复杂多变的体内外环境变化。,几个概念：,1,、外分泌：腺体通过管道将分泌物分泌到管腔或体表（如消化道、口腔、皮肤）,2,、内分泌：腺体的分泌物直接分泌进入血液到靶器官或组织,3,、旁分泌：腺体的分泌物不入血，通过细胞间液作用于邻近细胞,4,、自分泌：腺体的分泌物作用于自身细胞,二、,临床内分泌学：研究人类内分泌疾病的一门科学，研究内分泌系统疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断、预防及治疗。涉及内容广泛，与基础医学、其他临床学科均密切相关。 随着生命科学的发展，分子内分泌学的进展、内分泌学发展迅速、前景非常广阔。,三、激素作用的机理,：,激素通过受体发挥作用,（一）胞膜受体：肽类、生物胺及前列腺素等通过与胞膜受体结合，激活受体产生第二信使、引发细胞产生生理效应。,（二）胞内受体：类固醇、氨基酸类激素等则是进入细胞，与细胞浆内的受体结合，形成激素,受体复合物，进入细胞核；或者是激素直接进入细胞核与核内的受体形成激素,受体复合物，启动,DNA,，,促转录,mRNA,翻译出活性蛋白质，发挥生理效应。,四、内分泌系统功能调节,（一）神经和内分泌系统相互调节,1,、神经系统对内分泌系统的调节：神经系统处于支配地位，其中下丘脑是内分泌系统最高级中枢，接受更高级神经系统的信息，通过分泌神经递质或激素调节脑垂体功能进而调节靶腺或器官功能；还直接分泌抗利尿激素和催产素贮存于神经垂体，并由此向血液释放。,2,、内分泌系统对神经系统的调节,内分泌系统对神经系统也有重要调节作用甲状腺激素对神经系统的发育及兴奋性的保持具有重要作用；糖皮质激素也对神经系统的发育及兴奋性起着非常重要的作用，还对机体对神经递质的反应起着非常重要的作用；性激素对人体性发育、性功能保持、性兴奋性都具有非常重要的作用。,（二）内分泌系统的反馈调节,指令,反馈： 上级,下级,信息反馈,TRH TSH,甲状腺,TH,典型：下丘脑,CRH,脑垂体,ACTH,肾上腺,皮质醇,LRH,FSH,、,LH,性腺,睾酮、雌二醇,（三）免疫系统与内分泌系统互相调节：,免疫系统、器官、组织上有神经递质及激素的受体，接受神经、内分泌系统的调节。糖皮质激素、性激素、前列腺素,E,等可抑制免疫应答，而生长激素、甲状腺激素及胰岛素等能够促进免疫应答。而免疫系统也可通过免疫因子调节神经、内分泌系统的功能反应。糖皮质激素是经典的免疫抑制剂。内分泌系统又可发生很多自身免疫性疾病如桥本氏病、甲状腺自身免疫性疾病、,I,型糖尿病、,Addison,氏病等。,神经系统，内分泌系统，免疫系统组成人的三大调节系统 。,五、内分泌疾病的分类,按照功能情况，可将内分泌疾病分为功能亢进，功能减退（激素缺乏和敏感性降低）及功能正常。,按照部位，可将内分泌疾病分为原发（周围腺体或组织本身的病变）和继发（继发于下丘脑或脑垂体的疾病而致周围腺体功能异常）。,按内分泌腺体或组织分,（一）原发于内分泌腺体或组织,1,、下丘脑病：功能性；器质性（肿瘤、炎症、创伤、手术、放射等致）,2,、脑垂体病,3,、甲状腺疾病,4,、甲状旁腺疾病,5,、肾上腺疾病,6,、性腺疾病：卵巢疾病；睾丸疾病,7,、胰岛、胃肠内分泌疾病,8,、肾脏内分泌疾病,9,、多发性内分泌腺疾病,（二）继发于其它疾病的内分泌 异常,（三）激素受体异常,（四）激素代谢异常,（五）异位内分泌综合征,（六）医源性,六、内分泌疾病诊断原则,完整的内分泌疾病的诊断应包括：功能定性诊断；病理定位诊断；病因诊断。,根据：,（一）典型的症状、体征,如糖尿病的“三多一少”，甲亢的“代谢亢进”，嗜铬细胞瘤的阵发性高血压等。肢端肥大症的特殊体貌、明显突眼的甲亢、典型紫纹的,Cushings,综合征等。,（二）实验室检查：,1,、代谢紊乱的依据：如高血糖、高血钙、低血钾等。,2,、激素分泌异常的依据：目前可检测血中的激素有,ACTH,、,TSH,、,FSH,、,LH,、,GH,、,PRL,、,T,3,、,T,4,、,PTH,、,皮质醇、醛固酮、睾丸酮、雌二醇、孕酮、胰岛素、,C-,肽等，有的可检查激素的代谢产物。,3,、内分泌功能动态试验：,兴奋试验,如,ACTH,兴奋试验，,TRH,兴奋试验等；抑制试验,如地塞米松抑制试验，,T,3,抑制试验等；激发试验,如冷加压试验，组胺激发试验等；拮抗试验如安体舒通拮抗试验等；负荷试验,如水、钠、钾负荷试验等。,（三）放射性核素检查。,（四）细胞学检查。,（五）影像学检查：如,B-,超、,X-,线摄片、,CT,、,MRI,等。,（六）免疫学检查。,（七）组织病理学检查。,（八）染色体检查。,七、内分泌疾病的防、治,（一）预防：地甲肿可完全预防，糖尿病也是可预防的，等等；对患者、要预防并发症及危象。,（二）治疗：,1,、功能亢进：手术，放射线破坏腺体，药物抑制功能，化疗，反馈治疗（肾上腺异常增生）。,2,、功能低下：替代治疗；去除病因；根据生化代谢、调整代谢、对症、支持治疗，腺体移植。,第二章,甲状腺疾病,第一节,单纯性甲状腺肿,（,P723,）,一、病因：,1,、缺碘；,2,、对甲状腺激素的生理需要量增加；,3,、摄入某些致甲状腺肿的食物或药物（干扰甲状腺激素的合成、分泌。目前是比较多的因素）；,4,、碘过多；,5,、先天性甲状腺激素合成障碍。,二、临床表现：,1,、甲状腺肿大，一般呈弥漫性、时间长者可产生结节，或混合性。,2,、压迫症状：病程长、腺体肿大明显者可产生压迫症状（现在少）。,三、辅助检查：,甲状腺功能检查：一般正常、某些,T,4,稍低，,T,3,稍高；,TSH,正常；吸,131,I,率升高、但峰值不提前，可被,T,3,抑制；尿碘检查：排量减少。,四、诊断及鉴别诊断：,甲状腺肿大、但,功能正常，而且无眼征可除外甲亢,；排除桥本氏病、肿瘤即可诊断。,五、防治：,防：补碘，碘盐、酌限摄入致甲状腺肿药物、食物。,治：轻度、勿需用药、食物补碘即可，严重缺乏者可补充甲状腺激素，明显压迫者除补充甲状腺激素外、可手术。,第二节,甲状腺功能亢进症,(,甲亢,P725),甲亢,(,hyperthyroidism),是由于血中甲状腺激素过多引起的一系列症候群，病因是多种多样的（表,7-9-1,）。但是绝大多数为弥漫性甲状腺肿伴甲亢（,Graves,病）。,弥漫性甲状腺肿伴甲亢（,Graves Disease,）,一、病因：,自身免疫,；遗传；精神,-,神经因素；性激素；感染（病毒、耶尔森氏菌等）。,二、临床表现，年青人及中年人居多，女,男。典型,三大表现：,（一）甲状腺激素增多症侯群（甲状腺毒血症）,兴奋性增高,1,、高代谢症群：怕热、多汗、皮肤温暖湿润、可低热，乏力，消瘦。,2,、神经系统：激惹、多言多动、失眠、颤抖，烦躁、易怒、甚狂躁、精神分裂症。检查可见手、睑、舌震颤。甚至全身颤抖。,3,、消化系统：善饥、多食，大便次数增多或腹泻。可出现肝大，肝功能损害甚黄疸。,4,、心血管系统：心悸、气促、胸闷。心动过速、心搏增强、出现早搏、心脏杂音、脉压差增大。严重、病程长者可产生甲亢性心脏病,心脏扩大，严重心律失常，心力衰竭。,5,、运动系统：消耗致肌肉消瘦、萎缩、乏力。,甲亢性肌病：,慢性肌萎缩：为最多见，肌肉严重消瘦、乏力、由于严重消耗，营养不良所致。,急性肌病：可与甲亢同时 、或稍先,/,后于甲亢起病，主要表现肌肉乏力、疼痛、而无明显肌肉萎缩。,周期性麻痹：在男性患者较多、有的作为首发症状、易误诊。,重症肌无力：较少见、多见于女病人,。,6,、生殖系统： 女性常月经减少、后延、甚至闭经；男性可阳萎。两性性功能均降低。,7,、血液系统：常有白细胞降低、中性粒细胞降低、淋巴细胞相对升高。女病人可出现血小板减少、甚至,ITP,。,（二）甲状腺肿大,：分为三级，有的可闻及杂音甚至扪及震颤。,（三）眼征,：分为六级（表,7-9-2,）。,1,、,2,级为良性；,3,6,级为恶性（或浸润性）突眼。,1,、,2,级：可见上睑挛缩、肿胀、突眼、瞬目减少，眼裂增宽、上视时、不能皱额，下视时、上睑不能相应下垂；,3,级：软组织受累，眼球突出；,4,级：眼外肌受累；,5,级：角膜受累；,6,级：视神经受累。,（四）特殊表现：,1,、局限性粘液性水肿、最多见于胫前。,2,、淡漠型甲亢：大多见于老年人。表现抑郁、淡漠、食欲下降、则更消瘦、容易发生危象。,3,、,T,3,型甲亢：可能是甲亢早期。,4,、甲亢性心脏病：当出现心脏扩大，严重心律失常，心力衰竭时，除外冠心病，心肌病等可诊断，经治疗大多可以恢复。,5,、甲亢危象（后述）,四、实验室检查,（一）,BMR,升高,（二）吸,131,I,试验：,Graves,病时吸,131,I,率升高、峰值提前。试验受含碘丰富的食物、药物影响。,T,3,抑制试验：第一次吸,131,I,后，服甲状腺片,40,mg,、,tid,或,T,3,20,ug,、,tid,、,6,8,天，再作吸,131,I,试验，正常人吸,131,I,率降低,50%,以上。,（三）甲状腺激素检测：,TT,3,、,TT,4,、,FT,3,、,FT,4,、,rT,3,均升高。,（四）,TSH,降低,（五）,TRH,兴奋试验：用,TRH 200,ug,静脉注射，如,TSH,升高，则除外,Graves,病，无反应则支持,Graves,病。,（六）,TSI,检测：一方面对,Graves,病有诊断意义、尚能监测病情活动、停药指标，以及病情复发。,五、诊断及鉴别诊断,（一）诊断：具有典型三大表现者诊断不难。对于不典型者需提高警惕。当无明显甲状腺肿和眼征，而以某一个系统表现较为突出时，则容易误诊或漏诊。,提高警惕！有怀疑即检查甲状腺功能！,（二）鉴别诊断：既不要视而不见，又不要无中生有。,1,、单纯性甲状腺肿仅有甲状腺肿，而无功能亢进及眼征。,2,、神经官能症：症状多、容易混淆。 当合并甲状腺肿时，鉴别更难，此时则必须进行甲状腺功能检测。,3,、其他：消耗性疾病，胃肠疾病，心血管疾病，等等。,六、治疗,（一）一般治疗、应注意休息，避免紧张，保证营养，可酌情使用镇静剂。,（二）抗甲状腺药物治疗：主要是硫脲类药物,1,、机理及药物：主要作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶，从而抑制碘的有机化。药物有他巴唑、甲亢平、甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶。,2,、适应症：除非过敏、无效外，均可以用药物治疗。某些情况只能用药物治疗、如年轻、孕妇、身体很差、病情很重、手术前准备、手术后复发、,131,I,治疗前后辅助治疗。,3,、剂量、疗程：,初始剂量：他巴唑、甲亢平,30,45,mg /,日（,5,mg/,片）、分二至三次口服。丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶,400,450,mg /,日（,50,mg/,片）、分二至三次口服。,减量及维持：当甲亢症状控制、,T,3,、,T,4,恢复正常即可以减量，此过程快的两周，慢的可到,8,周以上。每,2,4,周减一次，每次减原剂量的,1/3,1/2,，减至每日,1,2,片维持。,停药指征：如果坚持治疗不中断，一般大多数病人总疗程两年。大约,60%,的病人可以治愈；而另一些病人则可能复发。,当症状完全消失；甲状腺明显缩小；突眼回缩明显,；血,T,3,、,T,4,正常，可以停药。,有条件的做,T,3,抑制试验，如果结果正常，复发可能性减少；如能测,TSAb,，,检测已恢复正常，复发机会更小。,副作用：,最常见的副作用为皮疹,，一般勿需停药，可以给抗过敏药，大多会逐渐消失；但如出现剥脱性皮炎，则需停药。某些病人有胃肠道反应，可以对症处理。,最严重的副作用是粒细胞缺乏，,甲亢患者常有白细胞减少，随治疗白细胞常恢复正常。但是有的患者对药物过敏，出现粒细胞减少，可以先用升,白,细胞的药，严密观察，如白细胞进行性减少，则必须停药并积极治疗,，,一旦出现粒细胞缺乏，则要积极抢救。以后不能再用此药。,（三）其他药物,1,、甲状腺片：一般不用，因为理论上已经明确甲亢不是由于,TSH,升高所引起，只是在抗甲状腺治疗后甲状腺没有明显缩小或出现甲状腺肿大加重，或突眼加重，或者出现,TSH,升高或明显药物性甲减方加用。,2,、心得安：可抑制甲状腺激素的外周作用，还能抑制,T,4,转变为,T,3,。,（四）手术治疗：现在少做，一般在久治、反复发作不愿再用药者，有明显压迫症状者，胸骨后甲状腺肿，结节性甲状腺肿伴甲亢者可行手术治疗。,（五）,131,I,治疗：,1,、适应症：中度甲亢，年龄较大；对抗甲状腺药物过敏；久治无效或反复发作而不愿再用药者；高功能结节；并发有心、肝、肾等重要脏器疾病（但无功能衰竭）。,2,、禁忌症：妊娠、哺乳，年龄,25,岁，严重心、肝、肾疾病、活动性肺结核，白细胞,3.0,x10,9,/L,、,中性粒细胞,1.5,x10,9,/L,，,重度浸润性突眼，甲亢危象，近期用过大量碘。,3,、剂量和疗效：根据甲状腺重量和吸,131,I,率计算，一般每克甲状腺,3.0,MBq,（,80uCi,），,病情重者先抗甲治疗,3,个月，停药,3-5,天，再服,131,I,，,半年未缓解可用第二次。,4,、并发症：甲低，随时间，发生率逐渐增多。放射性甲状腺炎，个别可诱发危象。突眼恶化。,（六）甲亢危象及治疗：,1,、诱因：感染，应激，本身病情过重，准备不充分的手术，准备不充分的,131,I,治疗。,2,、临床表现：甲状腺激素增多症状加重、是内分泌急重症之一。,高代谢：高热、大汗,脱水。,循环系统：心动过速、（常超过,160,次,/,分）、心律失常、心力衰竭、低血压休克。,消化系统：恶心、呕吐、腹泻,加重脱水、休克，可出现肝功能损害、黄疸。,神经系统：烦躁、谵妄、昏迷。,血液系统：白细胞增加、中性粒细胞增加、可出现类白血病反应。,3,、诊断：甲亢患者、有一定的诱因、出现了上述表现，即应考虑甲亢危象并按危象处理。同时观察治疗效果，分析诊断、鉴别诊断。,4,、治疗：,迅速减少血中甲状腺激素：,大剂量抗甲状腺药；,PTU600mg,口服或灌胃，以后,200,mg,、,Q6h,，,症状缓解后恢复平常治疗。,大剂量碘剂；碘化钠,1,g,溶于,10%,葡萄糖静脉滴注，或复方碘液开始,15,滴，以后,5,滴,Q8h,。,血浆置换。,拮抗甲状腺激素的外周作用：心得安,40,80,mg Q6h,（,但在严重的充血性心力衰竭、哮喘者禁用），此时可用利血平,1,mg,、,Q6h,、,肌注。,加强患者的应激能力：氢化可的松,300,400,mg,静脉滴注（首日）、以后逐渐减少。,积极的支持、对症治疗：补液、纠正水、电解质、酸碱平衡失调；吸氧；镇静；降温（物理降温、人工冬眠）；补充足够的能量、维生素等；其他对症支持治疗。,治疗并发症：心力衰竭、休克、肺水肿、脑水肿等。,严密的观察、良好的护理。,第三节,甲状腺功能减退症（甲减）,（,P736,）,甲状腺功能减退症（,hypothyroidism,）,各种原因引起甲状腺激素合成、分泌减少、生物效应 不足所致的一组内分泌疾病。本病近年亦明显增多。,病因和发病机制、病理见,p736738,。,本节仅述原发性甲减。又分成年型、幼年型、呆小病，本节只介绍成年型。,一、临床表现：,（一）代谢低下：畏寒、少汗、体温较低、皮肤干而粗糙，乏力。,（二）精神、神经系统：智力、记忆力降低，少言、懒动、肌肉僵硬、动作迟钝、反射迟缓，嗜睡、打鼾，反应淡漠，木 僵、昏睡，重可粘液水肿性昏迷。,（三）心血管系统：心动过缓、心音低钝、可能出现心包积液，血脂高、容易患冠心病，,ECG,表现低电压、传导阻滞、心肌损害。,（四）消化系统：食欲不佳、厌食、腹胀、便秘、严重者可出现麻痹性肠梗阻。可因消化吸收障碍致贫血。,（五）内分 泌 系 统 ：性功能低下；有些女病人月经增多，个别可泌乳（,TRHPRL,升高）；还可伴有其它自身免疫性内分泌疾病。,（六）皮肤、毛发：皮肤干燥、粗糙、脱屑；粘液性水肿；,-,胡萝卜素转变为,VitA,障碍而致高,-,胡萝卜素血症、使皮肤苍黄、尤其掌部；甲厚脆、可有裂纹；毛发脱落。,（七）粘液水肿性昏迷：严重甲减者、可因寒冷、感染、手术、用镇静、麻醉药等诱发，表现嗜睡、低体温、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、肌肉松弛、反射减弱或消失，休克、昏迷，心、肺、肾功能不全而致命。,（八）一部分病人有甲状腺肿。,二、辅助检查：,（一）甲状腺轴功能检查,T,3,、,T,4,降低、,TSH,升高（原发性甲减），垂体性、三发性者,TSH,降低（两种情况都非常少见）。,（二）甲状腺自身抗体检查：慢性淋巴细胞性甲状腺炎者，甲状腺微粒体抗体（,ATA,）、,甲状腺球蛋白抗体（,ATG,）,升高。,（三）其它检查：较多病人有轻度贫血，白细胞及中性粒细胞下降、淋巴细胞比值相对升高。大多数病人有高脂血症。,ECG,表现低电压。,UCG,可有心包积液。,三、诊断及鉴别诊断：,（一）诊断：根据前述临床表现应考虑甲减的可能，想到检查甲状腺功能及甲状腺自身抗体。由于绝大多数甲减为原发性，,TSH,升高有非常大的意义。,（二）鉴别诊断：本病常被误诊为其它病，常见误诊的病有肾炎、肾病、贫血、心肌炎、特发性水肿等。上述疾病患者的甲状腺轴功能是正常的可资鉴别。,四、治疗：,（一）一般治疗：没有有效的替代治疗前，要慎用镇静及麻醉药,（二）替代治疗：大多数需要终身替代治疗，用甲状腺片或左旋甲状腺素（,L- T,4,），,初始剂量要小，以免突然加重心脏负担而产生意外。甲状腺片,1/2,1,片（,20,40,mg,）,/d,或,L- T,4,25,50ug,（,50ug/,片）,/,d,；,根据病情逐渐增加剂量，一般,1,2,周增加一次剂量，直至甲状腺功能恢复正常。药物用量一般,1,3,片,/,日。根据病情变化可随时调整。,（三）对症、支持治疗，很多病人由于长期患病，身体虚弱或有并发症，需要支持、对症治疗。,（四）粘液水肿性昏迷的治疗：,1,、立即补充甲状腺激素，可给,L- T,3,、,首次,40,120,ug,、,以后,5,15,ug,、,Q6h,，,静脉滴注、至病人清醒改为口服；或,L-T,4,100,200ug,、,以后每日注射,50,ug,，,至病人清醒改为口服；如没有上述药，可用干甲状腺片,20,40,mg,、,Q6h,灌胃，清醒后改为口服；,2,、保温、吸氧、保持呼吸道通畅。,3,、氢化可的松,200,300,mg,静脉滴注、逐渐减量。,4,、补液：,5,10%,的葡萄糖生理盐水,500,1000,ml,缓慢静脉滴注。其中可加,B,族维生素、维生素,C,等。,5,、控制感染。,6,、抢救休克、昏迷、加强护理。,第三章：肾上腺疾病,肾上腺分为皮质、髓质，皮质的束状带分泌皮质醇、球状带分泌醛固酮、网状带分泌性激素；髓质分泌儿茶酚胺。,第一节,皮质醇增多症（,CushingSyndrome,）,（,P743,）,一、病因,（一）垂体分泌,ACTH,过多（,Cushings,病），占,70%,，其中微腺瘤占,80%,，大腺瘤占,10%,，少数为,ACTH,细胞增生或恶性肿瘤。,（二）肾上腺肿瘤，占,25%,，其中良性占,80%,，恶性占,20%,。,（三）异位,ACTH,分泌：垂体以外的肿瘤产生,ACTH,或,CRH,，,肺癌：,50%,，胸腺癌：,10%,，胰腺癌：,10%,，其他：甲状腺髓样癌、类癌等。,（四）不依赖,ACTH,的肾上腺小结节性增生（或发育不良）。,（五）医源性。,二、病理生理及临床表现：由于皮质醇增多引起,（一）脂肪代谢：脂肪重分布,向心性肥胖：满月脸、水牛肩（背）、球形腹等。,（二）蛋白质代谢：消耗,皮肤菲薄、下腹、臀、大腿（可更广泛）出现紫纹，可出现肌萎缩、骨质疏松、压缩性骨折，儿童生长发育受限。,（三）糖代谢：皮质醇抑制葡萄糖的利用、促进葡萄糖的异生、拮抗胰岛素的作用、致葡萄糖耐量下降，甚至诱发类固醇糖尿病。,（四）电解质：皮质醇有保钠排钾作用，可出现轻度浮肿，如出现明显低钾碱中毒，恶性 可能性大。,（五）高血压：常见、可致动脉硬化、冠心病、心力衰竭，脑血管意外。,（六）抵抗力低下：皮质醇抑制免疫系统功能。易患各种感染，而且由于皮质醇的非特异性抗炎作用，常掩盖感染征象而容易漏诊。,（七）血液系统：血红蛋白、红细胞增多，（加上皮肤菲薄、显得多血质）。白细胞总数及中性粒细胞增多，而嗜酸性粒细胞、淋巴细胞则减少。,（八）性功能下降：女性月经减少、闭经；多毛、痤疮；如出现明显男性化，要警惕恶性；男性性欲低下，阴茎缩小、睾丸松软。,（九）精神、神经系统：兴奋、失眠、神经质、甚至精神分裂症。,（十）色素沉着：在异位,ACTH,增多症者明显，严重的,Cushings,病时也较黑。,三、诊断及鉴别诊断：依据,（一）临床表现：脂肪重分布、紫纹、高血压、神经质等。,（二）血皮质醇增高、节律改变；尿,17-,OH,皮质醇、游离皮质醇增高。,（三）寻找病因,表,7-12-1,。我院可做：大剂量地塞米松抑制试验，脑垂体及肾上腺的形态学（,B-,超、,CT,、,MRI,等）。,（四）鉴别诊断：单纯性肥胖,小剂量地塞米松抑制试验。,四、治疗：,（一）,Cushings,病： 经蝶窦切除微腺瘤，为近年首选。 肾上腺手术，一侧大部分切除、一侧全切，手术后行垂体放射治疗。 大腺瘤，开颅手术。 药物治疗，可用溴隐停、赛庚啶、丙戊酸钠等。,（二）肾上腺瘤：手术切除腺瘤，手术后暂时替代治疗，并用,ACTH,促进萎缩的肾上腺恢复。,（三）肾上腺癌：尽量手术、不能手术者可用药物,RU-486,、,OP-DDD,等。,（四）分泌异位,ACTH,的肿瘤：治疗原发癌：手术、放射治疗、化疗等。,凡是手术治疗者，术前、术中、术后均需用糖皮质激素替代治疗，以后根据情况决定是否终身替代治疗。,预后根据病情，病程不同。,原发性慢性,肾上腺皮质功能减退症,（,Addisons,病）（,P755,）,一、病因,（一）结核：肾上腺（大部全部）干酪性坏死、纤维化、钙化。,（二）自身免疫：机体产生抗肾上腺自身抗体、可合并其他自身免疫性疾病如萎缩性胃炎、自身免疫性甲状腺炎。,（三）其他：肿瘤、手术、淀粉样变、真菌感染等。,二、病理生理和临床表现：主要是糖皮质激素减少的表现、有的有盐皮质激素减少的表现。,（一）,色素沉着,：皮质醇减少、对下丘脑、脑垂体的负反馈作用减弱,ACTH,升高（内含,MSH,）。,色素特点：分布不均匀；色泽有差异；多样化；色素深浅与病情轻重不成正比。,（二）衰竭：乏力、严重时翻身亦困难，消瘦（饮食减少；肌肉、脂肪消耗；丢失水份、盐）。,（三）消化系统：皮质醇减少,胃酸、胃蛋白酶减少,食欲低下、消化不良、恶心、呕吐、腹胀、腹痛。,（四）循环系统：心脏缩小、心音低钝；血压低（血容量下降、对儿茶酚胺敏感性下降），头晕、晕厥等。,（五）神经系统：精神萎靡、淡漠、记忆力下降、甚至精神失常。,（六）生殖系统：女性：毛发脱落、月经紊乱、闭经。,男性：性功能下降。,（七）代谢异常：低血糖、稀释性低血钠等。,（八）肾上腺皮质功能减退危象：常因感染、应激、呕吐、腹泻失水、中断治疗而诱发。常有高热、严重消化道症状、严重衰竭、循环衰竭。可休克、昏迷而致死亡。,（九）对各种感染抵抗力低下、抗应激能力差；结核所引起者可有结核中毒症状。,三、辅助检查：,（一）血常规：常有血红蛋白、红细胞、白细胞、中性粒细胞下降，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞升高。,（二）生化检查：血钠、糖较低，血钾、钙较高。,（三）激素及代谢产物检查：血、尿中皮质醇降低，血,ACTH,升高，尿,17-,羟,-,皮质醇减少。,（四）,ACTH,兴奋试验,：对于诊断,Addisons,最有价值，查肾上腺储备功能,ACTH 25u,静脉滴注、,8,小时，观察尿,17-,羟和（或）皮质醇变化，正常人第一天较对照日增加,1,2,倍，第二天增加,1.5,2.5,倍。,ACTH 25u,静注，前后,30,分测血浆皮质醇 ，或,ACTH 25u,肌注，前后,60,分测血浆皮质醇 ，注射后正常人血浆皮质醇增加,276,552,nmol,L,。,对于病情危重者，可先给地塞米松治疗，同时进行检查。,（五）,X-,线检查：胸片可能发现肺结核，心脏缩小，腹平片可能发现肾上腺区钙化。,（六）,ECG,：,低电压，,T,波低平或倒置，,P-R,间期或,Q-T,间期延长等。,四、诊断及鉴别诊断,（一）诊断：根据, 临床表现：,色素沉着,，各系统功能障碍，衰竭。,辅助检查：血常规，生化代谢，激素及代谢产物，,ACTH,兴奋试验,。,（二）鉴别诊断：, 色素沉着：户外劳动；肝硬化；血色病；糙皮病，黑棘皮病等。, 神经性厌食，结核，甲亢，吸收不良综合征等。, 继发性肾上腺皮质功能减退症：色素浅，,ACTH,兴奋试验呈延迟反应。,五、治疗：,（一）一般治疗：教育患者，本病需终身用药，需要生活规律，避免过度劳累、饥饿、寒冷；预防感染；饮食要高蛋白、丰富的维生素、食盐充足；慎用镇静、催眠、麻醉药；备一张卡：上写自己姓名、地址、患有肾上腺皮质功能不全，万一被发现昏迷、病情严重，应立即送医院抢救。,（二）替代治疗：, 糖皮质激素,8,Am 4 pm,皮质醇（氢化可的松）,20,mg 10 mg,可的松 （皮质素）,25,mg,12.5 mg,强的松,5,mg 2.5 mg,初始时、合并症时、应激时可酌情增量，避免危象。, 盐皮质激素：糖皮质激素治疗后仍有低血钠、低血压等，即可能存在盐皮质激素缺乏。可用,DOCA1,2mg,日，或,9,-,氟氢可的松,0.05,0.2,mg,日，根据血钠、血压调节剂量。中成药可用甘草流浸膏。,（三）肾上腺皮质功能减退危象的治疗：, 补糖盐水、纠正低血糖和血容量不足。, 激素：首日氢化可的松,300,400,mg,静脉滴注，稳定后逐渐减量，低钠明显者加盐皮质激素。,消除诱因、防治感染、支持治疗等。,（四）病因治疗：如有结核活动，进行抗痨治疗。,第三章,糖 尿 病,（,DIABETES MELLITUS,，,DM,，,P787,）,DM,是由于多种原因导致胰岛素绝对或相对缺乏，而使糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱的一组综合病征。其共同的主要特征是,高血糖,，随社会经济发展，人民生活水平的提高，,DM,的发病率逐年升高。目前已成为威胁人类健康与生命的,第三大疾病,。,DM,患者中，心血管病，肾功能衰竭，失明，截肢等发生率比一般人群高得多，严重地威胁人类的健康与生命。,、糖尿病分类：,1980,年采用了,WHO,对,DM,的分类。,WHO,又于,1985,年对,DM,的分类进行了修改。,1997,年，随,10,多年对,DM,的研究，某些以前原因不明的,DM,病因明确了，,WHO,根据美、英等国的提议，于,1999,年正式公布了新的诊断标准与分型。中华医学会,DM,学会于,1999,年,10,月通过，决定采用这一新的诊断与分型。在新的分型中，取消了胰岛素依赖型糖尿病（,IDDM,）,及 非胰岛素依赖型糖尿病（,NIDDM,）,的称谓。,1,型糖尿病（或糖尿病,1,型,DM-1,）：,分免疫介导型及特发型，以胰岛素缺乏为主要特征，伴有或不伴有胰岛素抵抗。,2,型糖尿病（或糖尿病,2,型,DM-2,）：,胰岛素抵抗为主，伴或不伴胰岛素相对缺乏。, 特殊类型的糖尿病：又分,8,种类型。, 妊娠糖尿病,在新的分类中，许多原为,DM-2,的，由于病因查清，归入了特殊型中。,1,型糖尿病中的特殊类型：成人隐匿型自身免疫性糖尿病（,LADA,、,原来大多诊断为,DM-2,、,因初期常没有胰岛素依赖，要经过一定时间才出现胰岛素水平低，需要用胰岛素才能控制血糖），经过长期的临床观察，及对胰岛细胞自身抗体的发现，才将其归回,1,型糖尿病。,糖尿病的病因分型,一、,1,型糖尿病（,细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏）自身免疫性、特发性,二、,DM-2,（,主要由于胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足，或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗）,三、其他特殊类型糖尿病,A,、,细胞遗传缺陷：,1,、染色体,20,，,HNF4(MODY1),；,2,、,染色体,7,，葡萄糖激酶（,MODY2,）；,3,、,染色体,12,，,HNF1,（,MODY3,）；,4,、,染色体,13,，,IPF-1,（,MODY4,）；,5,、,线粒体,DNA3243,突变；,6,、其他,B,、,胰岛素功能缺陷：,1,、胰岛素抵抗,A,型；,2,、矮妖精貌综合征；,3,、,Rabson,-,Menudenhall,综合征；,4,、脂肪萎缩性糖尿病；,5,、其他,C,、,胰腺外分泌病：,1,、纤维钙化胰腺病；,2,、胰腺炎；,3,、外伤胰腺切除；,4,、肿瘤；,5,、纤维囊肿；,6,、血色病；,7,、其他,D,、,内分泌疾病：,1,、肢端肥大症；,2,、,Cushings,综合征；,3,、胰高糖素瘤；,4,、嗜铬细胞瘤；,5,、甲亢；,6,、生长抑素瘤；,7,、醛固酮瘤；,8,、其他,E,、,药物或化学因素诱发：,1,、,Vacor,（,毒鼠药）；,2,、,Pentamidine,；,3,尼克酸；,4,、糖皮质激素；,5,、甲状腺激素；,6,、二氮嗪；,7,、,-,肾上腺能兴奋剂；,8,、噻嗪类；,9,、苯妥英钠；,10,、,-,干扰素；,11,、其他,F,、,感染：,1,、先天性风疹；,2,、巨细胞病毒；,3,、其他,G,、,免疫介导性糖尿病的少见形式：,1,、,Stiffman,s,综合征；,2,、抗胰岛素受体抗体；,3,、胰岛素自身免疫综合征（抗胰岛素抗体）；,4,、其他,H,、,其他遗传综合征伴糖尿病：,1,、,Downs,综合征；,2,、,Klinefelter,综合征；,3,、,Friedreich,s,共济失调；,4,、,Turner,综合征；,5,、,Wolfram,综合征；,6,、,Lawrence Moon,Beidel,综合征；,7,、,Huntingtons,舞蹈病；,8,、,Prader,-,Willi,综合征；,9,、肌强直性营养不良；,10,、血卟啉症；,11,、其他,四、妊娠糖尿病,、病因及发病机理：,一、,DM1,：,细胞破坏,胰岛素缺乏,自身免疫性：,（一）遗传易感性,（二）自身免疫,（三）病毒感染,特发性：找不到自身免疫的依据,二、,DM2,：,主要是胰岛素抵抗也可是胰岛素不足或缺乏伴胰岛素抵抗,（一）遗传：易感性很强,（二）环境因素：, 肥胖：受体减少，亲合力下降, 食物成分及量改变：摄入热卡增多、脂肪增多，纤维素减少，, 体力活动减少,三、特殊型：见表,四、妊娠糖尿病,、病理生理与临床表现,胰岛素的绝对缺乏和相对不足（抵抗）是,DM,发 病的主要环节,一、代谢紊乱： 见图,（一）碳水化合物：,（二）脂肪：,（三）蛋白质：,高血糖还可以刺激皮肤致瘙痒，血糖变化还可引起晶体渗透压改变、屈光不正，视物模糊。,在急性起病的,1,型糖尿病，大多数为青少年，胰岛素绝对缺乏，症状重，有明显的酮症倾向，需要用胰岛素治疗，而且对胰岛素敏感。不用胰岛素容易发生酮症酸中毒。,DM-2,则多为成年人，很多人原来肥胖，起病比较缓慢，“三多一少”的症状轻，甚至没有症状。大多数人体内胰岛素不低，有的 还高，因此一般不需要胰岛素治疗，而且对外源性胰岛素不敏感或存在抵抗。非应激 状态下不容易发生酮症酸中毒。晚期一些病人胰岛功能减退较重，需要用胰岛素才能控制病情。有些人早期胰岛素分泌延迟，可于进食后,35,小时后出现反应性低血糖，甚至作为首发症状；有的以慢性并发症为首发症状；有的因其他病就诊时检查发现。因此，对于,DM-2,，,普查是早期诊断的重要方法。,缓慢起病的,DM-1,（,DM-1,的特殊类型,成人隐匿性自身免疫性糖尿病,LADA,）,在成年起病，大多数不肥胖，早期胰岛素缺乏不重，有或无典型的“三多一少”症状，用药物常可控制症状，但血糖常不能完全正常，经数月至数年，胰岛功能衰竭，表现同典型的,DM-1,。,胰岛细胞抗体，谷氨酸脱羧酶（,GAD,65,）抗体检测阳性为金标准。,二、慢性并发症,是患者致残、死亡的主要原因,（一）心血管并发症, 大、中血管：动脉粥样硬化。由于高血糖、高血脂、激素平衡失调、血小板功能异常、凝血功能亢进、内皮细胞破坏、维生素缺乏等综合因素引起。特点是患病率高、发病年龄轻、进展快。可累及主动脉（夹层动脉瘤）、冠状动脉（冠心病）、脑动脉（脑血管意外）、肾动脉（肾性高血压）、肢体动脉（可致肢体坏死、截肢）等。,微血管：直径,100,um,，,为糖尿病所特有，因高血糖、蛋白质的非酶促糖化、各种代谢异常、凝血功能异常、血流变学异常、某些营养物质缺乏等引起。,糖尿病肾病：,DM,患者的重要死因。病理上有结节性肾小球硬化；弥漫性肾小球硬化；渗出性病变；临床上分五期：,期：为糖尿病初期、肾体积增大，,GFR,升高；,期,:,肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（,UAER,）,大多数正常；,期：早期肾病、出现微量白蛋白尿（,20199,ug,/min,）；,期：临床肾病、尿蛋白增多、超过,200,ug,/min,，,甚至肾病综合征，,GFR,下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退,：尿毒症期。,视网膜病变：其引起失明较非糖尿病者高,10,倍。,期：微血管瘤、出血；,期：微血管瘤、出血并有硬性渗出；,期：出现棉絮状软性渗出。,期：新生血管形成，玻璃体出血；,期：机化物增生；,期：继发视网膜脱离、失明。,心脏病：心肌广泛灶性坏死，类似于心肌病，可出现各种心律失常、严重心力衰竭而致死。,皮肤：毛细血管扩张、皮下出血、产生水泡、溃疡、感染。,糖尿病足：由于血循环障碍、神经营养不良及外伤的共同作用。是糖尿病患者截肢、致残的重要原因。,神经：营养血管病变,神经病变。,（二）神经病变：, 周围神经病变：最多、最早出现，主要是神经轴突变性、脱髓鞘等，引起由远端向近端发展的感觉、运动障碍。, 植物神经病变：,心血管：体位性低血压、心律失常；,消化道：激惹型：腹泻等，迟缓型：腹胀、便秘等；,膀胱：激惹型：尿频、急，迟缓型：尿潴留等；,汗腺：多汗或无汗；,瞳孔：不对称、不规则等；,阳痿等。,（三） 眼：, 视网膜病变：如前所述, 白内障：糖尿病特异性白内障；老年性：患病率高、发生早、进展快。, 暂时性曲光改变：近视、远视等, 青光眼, 虹膜睫状体病,（四）皮肤：, 皮肤瘙痒：,泛发性：老年人多；,局限性：以会阴部多、尤其在更年期、肥胖的女性、常作为首发症状。, 各种感染：疮、疖、痈、癣等常反复发作，常可作为糖尿病 的线索；可加重糖尿病、甚至诱发酮症酸中毒。,（五）口腔：容易患牙周病、龋齿、齿松、牙列变形、缺齿、也可作为糖尿病的重要线索。,（六）骨、关节病变：夏科氏关节、骨质疏松、肩周炎等。,（七）各种感染,、实验室检查,一、尿糖：是诊断糖尿病的重要依据、判断病情控制的重要指标,二、血糖：是诊断糖尿病的主要依据、判断病情控制的主要指标,三、,OGTT,：,怀疑糖尿病、但血糖未达到诊断标准，可做,OGTT,、,75g,葡萄糖（儿童,1.75,g/kg,体重、不超过,75,g,）,+,水,250300,ml,、,5,分钟内饮完计时，,2,小时查血糖。,四、胰岛素、,C-,肽检查：,DM1,患者多明显降低，,DM 2,患者一般不低。,五、,ICA,、,GAD65Ab,检查，,DM1,大多阳性。,六、,GHb,检查：可反映患者,23,个月血糖控制情况；果糖胺检查：可反映患者,23,周血糖控制情况。不能作为诊断依据。,七、血脂、血流变学等检查：反映糖尿病代谢紊乱。,八、尿蛋白、肾功能检查：有无糖尿病肾病及程度；,眼科检查：有无视网膜病变、白内障等眼并发症；,ECG,、,UCG,、,动态心电图等检查：有无心脏并发症；等等。,急性并发症时：检查血电解质、酮体、血气分析、血浆渗透压等。,、诊断,一、方法,当患者具有典型“三多一少”、乏力等症状时，容易想到，通过查血糖、尿糖、达标即可诊断。但很多患者没有明显“三多一少”症状，而是以慢性并发症或伴发病（如心血管病，肾病，眼并发症，皮肤瘙痒，口腔疾病，胆石症，各种感染等就诊）；（或来时即是酮症酸中毒，非酮症性高渗性糖尿病昏迷，低血糖昏迷等急性并发症）则主要,靠我们对糖尿病知识的掌握及警惕性,而想到，从而进行相应检查，才不致漏诊或误诊。很多患者没有症状，故不就诊，可能通过普查发现。因此、普查是发现无症状糖尿病患者的重要方法。,诊断糖尿病之后，需要判断属于那种类型，有无并发症、伴发病等。,二、诊断标准：,1997,年，,WHO,在对糖尿病进行重新分类时，又对糖尿病诊断标准进行了修改。主要把正常,FBG,标准定为,6.1,mmol,/L,（,110mg%,），,增加了空腹血糖异常（,IFG,）,这个名称（,6.1,mmol,/L,FBG 7.0mmol/L,，,110mg%,FBG 126mg%,）,正常血糖：,FBG 6.1mmol/L,（,110mg%,）,2hBG 7.8mmol/L,（,140mg%,）,IFG,：,6.1mmol/L FBG 7.8mmol/L,（,110mg%,）,（,140mg%,）,IGT,：,7.8mmol/L2hBG11.1mmol/L,（,140mg%,）,（,200mg%,）,糖尿病：,FBG 7.0,mmol,/L,（,126mg%,）,2hBG,11.1mmol/L,（,200mg%,）,如有糖尿病症状，若随机血糖,11.1,mmol,/L,（,200mg %,）,和,(,或,),空腹血糖（,FBG,）,7.0mmol/L,（,126mg%,），,可诊断糖尿病。如随机血糖, 7.0,mmol,/L,（,126mg%,）及,FBG 5.6mmol/L,（,100mg%,），,可排除糖尿病。, 如结果可疑（血糖值在上述两者之间），应进行,OGTT,。,若,2,小时血糖（,2,h BG,）,11.1mmol/L,（,200 mg%,），,可诊断糖尿病；如, 7.8,mmol,/L,（,140mg%,），,可排除糖尿病，在,7.8, 11.1,mmol,/L,（,140,40,儿童、孕妇、哺乳妇女、营养不良、患消耗性疾病、明显消瘦者，酌情增加；肥胖、老年人、妇女，酌情减少。保持体重在标准体重的,10%,左右。, 产热营养素的分配,蛋白质：,0.81.2,g/kg/d,；,脂肪：,0.61.0,g/kg/d,；,碳水化合物：总热卡,-,蛋白质、脂肪所产热卡,/ 4,将产热营养素换成具体食物,（部分食物按,100,g,所含营养成分,）,糖（,g,）,蛋白质（,g,）,脂肪（,g,）,粮食,7580,8,0,瘦肉,0 20,25,豆腐干,5 20,5,豆腐,2 5,1,鸡蛋（个）,0 5 4,油,0 0 100,按饮食习惯进行餐次分配,例：男患、,40,岁、身高,170,cm,、,体重,68,kg,、,从事轻体力劳动，,总热卡,=,（,170-105,）,30=1950,Kcal / d,营养素：蛋白质,=1.065=65,g,654=260Kcal,脂肪,=0.865=52,g,529=468 470Kcal,碳水化合物,=1950- 260-470=1220,Kcal,（,4=305g,）, 换算成具体食物,糖（,g,）,蛋白质（,g,）,脂肪（,g,）,粮（,400,）,300 32 0,瘦肉（,100,）,0 20 25,豆干（,50,）,5 10 2.5,鸡蛋（,1,个） ,0 5 4,油（,20,g,）,0 0 20,305 67 51.5,1220 268 453.5,1941.5Kcal, 按早,1/5,、午,2/5,、晚