机械通气的并发症

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机械通气的并发症,内部培训用,2018,年,9,月,机械通气的并发症,人工气道相关并发症,:,导管易位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血,气管切开常见并发症，包括,早期、后期并发症,正压通气相关的并发症,VILI,、,VAP,、氧中毒、呼吸机相关的膈肌功能不全,机械通气对肺外器官功能的影响,心血管系统、肾功能、消化系统功能、脑功能,使用镇静剂与肌松剂相关的并发症,人工气道相关并发症,导管易位：,插管过深或固定不佳均可使导管进入支气管,插管过深易进入右主支气管可造成左侧肺不张及同侧气胸,插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸音减弱并叩诊浊音则提示肺不张；呼吸音减低伴叩诊呈鼓音则提示气胸，发现气胸应立刻处理，同时摄,X,线胸片确认导管位置,气道损伤：,困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常、气道松弛,注意插管时动作轻柔、准确，留管时间尽可能缩短，可减少类似并发症的发生,气囊充气过多、压力太高，压迫气管致气管黏膜缺血、坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，监测气囊压力使之低于,25 cmH,2,O,能减少这类并发症,人工气道梗阻,:,常见原因有：,导管扭曲,气囊疝出嵌顿于导管远端开口,痰栓或异物阻塞管道,管道塌陷,管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管,防止气道梗阻措施：认真护理、密切观察、及时更换管道及有效人工气道护理,对气道梗阻起着防患于未然的作用,一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置，抽出气囊内气体，试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道,气道出血：,建立人工气道 的患者若出现气道出血，特别是大出血时，需紧急处理,气道出血的常见原因包括气道抽吸、气道腐蚀等，一旦发生，应针对原因及时处理,气管切开常见并发症：,与气管插管相比,气管切开具有下列许多优点：,易于固定及引流呼吸道分泌物,附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗,能够经口进食，可作口腔护理,患者耐受性好,早期并发症：指气管切开,24 h,内出现的并发症，主要包括,:,出血：出血部位可能来自切口和气管壁,气管切开部位过低，如损伤无名动脉则可引起致命性大出血,切口的动脉性出血需打开切口行手术止血,非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血,一般,24 h,内可改善,气胸：胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿、,COPD,患者,空气栓塞：较为少见，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。平卧位气切有助于防止空气栓塞,皮下气肿和纵隔气肿,:,较常见。可能伴发张力性气胸,需密切观察,后期并发症：指气管切开,24,48 h,后出现的并发症,发生率高达,40%,。主要包括,:,切口感染,气管切开后期出血：与感染组织腐蚀切口周围血管有关。当切口偏低或无名动脉位置较高时,感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血，为致死性并发症,气道梗阻：原因有,气管切开管被黏稠分泌物附着或形成结痂,气囊偏心疝入管道远端,气管切开管远端开口顶住气管壁,肉芽组织增生等原因均可导致气道梗阻,一旦发生，可能危及生命，需紧急处理,吞咽困难：与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关，气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解,气管食管瘘：主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关,气管软化：见于气管壁长期压迫、气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性,正压通气相关的并发症,VILI,：包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤,气压伤,是由于气道压力过高导致肺泡破裂,因程度不同，临床表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等,一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，必须立即处理,容积伤,指过大的,EILV,对肺泡上皮和血管内皮的损伤,临床表现为气压伤和高通透性肺水肿,萎陷伤,指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤,生物伤,即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤,激活炎症反应导致的肺损伤,其对,VILI,的发展和预后产生重要影响,以上不同类型的,VILI,相互联系、相互影响,不同原因呼衰患者可产生不同程度的损伤,为了避免和减少,V IL I,的发生，机械通气时应避免高,V,T,和高平台压，吸气末平台压不超过,30,35 cmH,2,O ,以避免气压伤和容积伤，同时设定合适的,PEEP,，以预防萎陷伤,VAP,：,VAP,在机械通气,48 h,后发生,文献报道大约,28%,的机械通气患者发生,VAP,气管插管或气管切开导致声门关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生,VAP,的主要原因,一旦发生,VAP,，会明显延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率,明确,VAP,的危险因素将有助于预防,VAP,的发生,高龄、高,APACHE,评分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷评分,(GCS) 9,分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为,VA P,的高危因素,措施：机械通气患者没有体位改变的禁忌证时应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少,VAP,的发生,氧中毒：氧中毒即长时间吸入高浓度氧导致的肺损伤,FiO,2,越高，肺损伤越重,目前尚无,FiO,2,为,0.50,引起肺损伤的证据,即可认为,FiO,2,为,0.50,是安全的,当患者病情严重必须吸入高浓度氧时,应避免长时间吸入,尽量使,FiO,2,不超过,0.60,呼吸机相关的膈肌功能不全：特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降,大约,1%,5%,的机械通气患者存在撤机困难,其原因很多,其中呼吸肌无力和疲劳是重要原因之一,动物实验证明，机械通气可以导致膈肌功能不全,临床上多种因素（休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等）可导致膈肌功能不全，诊断呼吸机相关的膈肌功能不全很困难,保留自主呼吸可以保护膈肌功能。,研究表明，实施,CV,时，膈肌肌电图显示肌肉活动减少，且具有时间依赖性，随着时间延长，损伤明显加重，而保留自主呼吸部分可以减轻呼吸机相关的膈肌功能不全,机械通气患者使用肌松剂和大剂量糖皮质激素可以导致肌病的发生,患者肌肉活检显示肌纤维萎缩、坏死和结构破坏,以及肌纤维中空泡形成,机械通气患者应尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素,以免加重膈肌功能不全,总之，呼吸机相关的膈肌功能不全可导致撤机困难,延长机械通气和住院时间，使机械通气患者尽可能保留自主呼吸，加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力，同时，加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能,对肺外器官功能的影响,心血管系统的影响：,低血压与休克：,胸腔内压升高，静脉回流减少，,CO,和血压降低,机械通气可导致肺血管阻力增加,肺动脉压力升高,影响右心室功能,由于左心室充盈不足,导致室间隔左偏,又损害左心室功能,心律失常：,室性和房性早搏多见,发生原因与低血压休克、缺氧、酸中毒、碱中毒、电解质紊乱及烦燥等因素有关,出现心律失常时应积极寻找原因,进行针对性治疗,肾功能不全,胸腔内压升高，静脉回流减少，,ADH,释放增加，机体水钠潴留,静脉回流减少，前负荷降低，,CO,降低，肾灌注减少，同时肾小球滤过率下降，导致肾功能不全,消化系统功能不全,卧床及应用镇静剂、肌松剂等原因可引起肠道蠕动降低和便秘，导致腹胀,咽喉部刺激和腹胀可引起呕吐，肠道缺血和应激等因素可导致消化道溃疡和出血,PEEP,的应用可导致肝脏血液回流障碍和胆汁排泄障碍,可出现高胆红素血症和转氨酶轻度升高,精神障碍,极常见，表现为紧张、焦虑、恐惧,主要与睡眠差、疼痛、恐惧、交流困难及对呼吸治疗的恐惧和呼吸道管理造成的强烈刺激有关,应进行耐心细致的说明工作，必要时可应用镇静剂和抗焦虑药物,使用镇静剂与肌松剂相关的并发症,镇静剂的应用,导致血管扩张、,CO,降低、血压降低、心率加快,镇静过度可抑制咳嗽反射,使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染,故使用镇静剂时,应对镇静效果进行评价,肌松剂的应用,抑制患者运动和咳嗽反射,易引起分泌物潴留,导致或加重肺部感染,部分肌松剂可引起组胺释放，诱发或加重支气管哮喘，故对哮喘患者应选择组胺释放较弱的肌松剂,应用肌松剂时，患者须处于充分的镇静状态，禁止单用肌松剂,应用肌松剂的患者，通气完全依赖呼吸机，一旦发生呼吸机管道与气管插管脱开或呼吸机发生故障，将处于完全无通气的“窒息”状态，威胁生命。故对于应用肌松剂的患者,必须重点护理,总之,对于机械通气患者，使用镇静剂时，应根据镇静方案并评价镇静效果,无论是间断还是持续静脉给药，每日均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整剂量,机械通气患者一般不推荐使用肌松剂,感谢聆听！,