胃食管反流病演示文稿PPT课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃食管反流病,Gastroesophageal Reflux Disease,GERD,胃食管反流病,GERD,指过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起的上腹部烧灼感等症状，并可导致食管炎和咽喉气管等食管以外的组织损害。,胃食管反流病,包括,1.NERD,2.,反流性食管炎,3.,炎症并发食管狭窄,4.Barrett,食管,由,GERD,引起的内镜下可见的食管粘膜糜烂、溃疡等炎症病变，称为反流性食管炎,符合,GERD,诊断而内镜下午反流性食管炎表现的称之为非炎症性反流病，或称为非糜烂性反流病,西方国家,胃食管反流症状：,7-15,GERD,：患病率,5,年龄：,发病率随年龄增长而增加，以,4060,岁为高峰,性别：,男女发病大致相当，但,RE,以男性为多（,23,：,1,）,流行病学,国内发病率无统计,泰国统计有哮喘的病人,54%,有,GERD,新加坡慢性咳嗽病人,60%,有,GERD,波兰 慢性声嘶患者,85%,有,GERD,这些病人应用,PPI,治疗后症状均有明显缓解,因此对于声嘶、哮喘及慢性咳嗽的病人，如果常规治疗效果欠佳是应注意是否由,GERD,所引起，做相应检查及治疗。,GERD,在西方国家较亚洲国家明显升高，可能与其生活方式、饮食习惯、嗜好等有极大关系，如西方国家的高脂饮食、啤酒可乐饮料、咖啡、巧克力、西餐的有关。,non-white men,white men,white women,non-white women,19681972,19731977,19781982,19831987,19881992,19701974,19751979,19801984,19851989,19901992,Death rate,per million,Proportional rate,per 10,000 hospitalisations,0.0,0.5,1.,0,1.5,2.,0,2.5,0,100,200,250,350,400,50,150,300,Esophagitis(year),Reflux disease(year),El-Serag&Sonnenberg 1998,The prevalence of GERD is increasing,Senegal,Italy,Benin,Sweden,Belgium,England,0,5,10,15,20,25,Prevalence(%),USA,Spain,France(Paris),Japan,New Zealand,South Africa,Gabon,Denmark,Norway,Switzerland,Ollyo et al 1993,The reported prevalence of GERD varies between countries,三、病因和发病机制：,胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。,主要发病机制：,抗反流防御机制减弱,和反流物对食,管粘膜攻击作用的结果。,食管抗反流防御机制减弱,抗反流防御机制,包括：抗反流屏障、食管对反流物的清除和粘膜对反流攻击作用的抵抗力。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,（,1,）抗反流屏障：,指食管和胃交界,的正常解剖结构。,包括：,食管下括约肌（,LES,），胃斜,行肌纤维，膈肌脚，膈食管韧带，食管,胃黏膜连接部的皱襞，食管和胃之间的,夹角（,His,角）和胃泡，腹部食管的存在等。,上述结构和功能上的缺陷可造成胃,食管反流。,病因和发病机制：,LES,在抗反流作用上最为重要，,位于贲门口约,3-4cm,的下端食管，,形成生理性的高压带,正常人静息,时,LES,压为,1030mmHg,防止胃,食管反流。,病因和发病机制：,下列因素可影响,LES,压：,贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩,胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等），,食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离,子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊,娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内,压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。,增加,LESP,的因素,胃肠激素：,胃泌素、胃动素、,P,物质等,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、,肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂,食物：,蛋白餐,其他：,组胺、抗酸剂、促动力药、,PGF,2,、咖啡、增加腹压,降低,LESP,的因素,胃肠激素：,胰泌素、,CCK,、胰高糖素、泛抑素、,GIP,、,VIP,、孕酮,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、,肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物,食物：,饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒,其他：,抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂,病因和发病机制：,一过性,LES,松弛（,transit,LES,relaxation TLESR,）：指非吞咽情况下自发性,LES,松弛，松弛时间明显长于吞咽时,LES,松弛的时间，而且,LES,压的下降速率更快，,LES,的最低压更低。,TLESR,既是正常人生理性胃食管反流的,主要原因，又是,LES,静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制,His,角学说,食管与胃底间夹角称,His,角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之,His,瓣,胃内压增高时，,His,瓣贴向食管壁,，阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊,双括约肌学说,在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的,双括约肌学说,(2),反流物的清除功能：,食物重力作用；,食管运动（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩），,唾液中和。,病因和发病机制：,自发性蠕动：吞咽动作诱发。,继发性蠕动：反流物反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。,食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管,反流病,食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对,酸的清除降低。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,（,3,）食管粘膜组织抵抗力。（胃食管,反流病中仅有,48%79%,的患者发生食,管炎症。）,食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、,不移动水层和表面、复层鳞状上皮、粘膜,下血液供应等结构。,长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏,障作用下降。,食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。,（二）反流物对食管粘膜攻击作用：,主要攻击因子,（反流液）,：胃酸,、,胃蛋白,酶,、,胆汁（非结合胆盐）和,胰液（胰酶）。,胃酸、胃蛋白酶损害食道粘膜最强，粘膜上皮蛋白变性，同时胃蛋白酶呈火花状态消化上皮蛋白。,病因和发病机制：,反流物对食管粘膜攻击作用：,反流物刺激食管粘膜受损程,度与反流物的质、量及与粘膜,的接触时间、部位有关。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,(,三,),胃排空功能。,影响,LES,压。,胃食管反流餐后发生最多。反,流频率与为内容物的含量，成分及,胃排空情况有关。,四、病理,有反流性食管炎（,病变主要位于,食管下段,，范围约,10cm,左右）,的胃食管反流病患者，,内镜下表现：,水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。,病理,病理组织学,改变,1.,复层鳞状上皮细胞层增生；,2.,粘膜固有层乳头向上腔面延长；,3.,固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；,4.,糜烂和溃疡；,5.,胃食管连接处以上出现,Barrett,食管改变。,Barrett,食管：,指食管与胃交界的齿状线,2cm,以上出现,柱状上皮替代鳞状上皮,。,组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮,或胃底型上皮。,内镜下,:,正常食管粘膜颜色（均匀粉红带,灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形,状为环形、舌形、岛形。,病理,是由英国心胸外科医生,Barrett,在上世纪,50,年代首次报告提出,在食管黏膜修复过程中，食管贲门交界处的齿状线,cm,以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代称之为,Barrett,食管，是食管腺癌的主要癌前病变,Barrett,食管,Normal squamocolumnar junction,Barretts esophagus with displaced squamocolumnar junction,Squamous epithelium,Columnar epithelium,GERD,症状,GERD,的症状,:,烧心、反酸、咳嗽及吞咽困难,GERD,的另一个突出表现是心绞痛样胸痛，称为非心源性胸痛，位于胸骨下方烧灼样或压榨样疼痛，持续时间较长，伴有嗳气、反酸或上腹部疼痛不适。,GERD,症状,GERD,不典型症状有：慢性咳嗽、哮喘、胸闷气短，肺纤维化；部分病人有咽痛、咽部异物感，为慢性咽炎的表现，长期按慢性咽炎治疗效不佳；部分病人表现为心慌、心前区压榨样疼痛，给予扩冠、活血化瘀治疗效不佳；部分病人有吞咽困难、吞咽阻挡感，疑为食管癌。,GERD,的诊断,1.,临床表现，,2.,临床体征，,3.24,小时食管,PH,值测定，,4.,胃镜检查，,5.PPI,实验性治疗,24,小时食管,pH,监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。,pH4,为确定反流存在的界限点。,pH4,的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量,。,诊断方法,在内镜下将特制的无导管,pH,电极送达,LES,上缘之上,5 cm,处，并吸附于管壁,诊断方法,BRAVO pH,胶囊,滴注,0.1N,盐酸时出现类同平时的症状（胸骨后疼痛或烧心）则认定本试验,阳性,诊断方法,Bernstein,试验（酸滴注试验）,从记录图形可测出,LES,的压力、长度，以及位置,可同时检查食管的顺应性等,LES,压,6 mmHg,时，易导致返流,诊断方法食管压力测定,食道,LES,3 cm,5 cm,5 cm,5 cm,P1,P2,P3,P4,P1,P2,P3,P4,灌注系统,压力传感器,食道导管,GERD,的一般治疗,生活方式：心情愉快，舒畅，适当运动，避免紧束腰带，高枕卧位，餐后,30,分钟禁止入睡。,饮食：避免辛辣刺激性食物、高脂饮食及过饱饮食，如大蒜、洋葱、土豆、西红柿、橙子、地瓜、南瓜、酸奶、糕点、咖啡、巧克力、糖果、山楂、糯米、醋等以及烟酒等。,GERD,的药物治疗,质子泵抑制,奥美拉唑,20mg po qd,或,40mg ivdrip qd,泮托拉唑,40mg po qd,雷贝拉唑,20mg po qd,兰索拉唑,30mg po qd,埃索美拉唑镁,40mg po qd,GERD,的药物治疗,H2,受体拮抗剂：雷尼替丁、西咪替丁等,铝碳酸镁,促胃动力药：莫沙必利、吗丁啉,中成药：溃疡散胶囊，胃复胶囊，蒲元和胃，盖爽，康复新液等,GERD,的药物治疗,HP,根除治疗：胃三联疗法,GERD,应避免的药物,强的松,维生素,C,解热止痛剂,硝酸酯类,钙离子拮抗剂,GERD,治疗,内镜胃成形术：经过调整生活方式、饮食及药物治疗等治疗后仍无明显疗效，可考虑手术治疗,-,内镜下胃镜成形术，利用套在内镜前端的缝合器在贲门附近进行胃粘膜折襞缝合，建立人工粘膜屏障，缩窄松弛的贲门，已达到减少反流的目的，疗效可靠,内镜下贲门黏膜缝合皱褶成型术,将贲门部黏膜和黏膜下层缝合而形成黏膜皱褶，起抗返流作用,内镜下氩离子凝固术（,APC,）,近报道用,APC,治疗,Barrett,食管取得较理想的疗效,内镜下治疗,