妇中的临床应用课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,地高辛在孕产妇中的临床应用,2013,年,6,月,5,日,第一页，编辑于星期一：六点 五分。,内容提要,孕产妇,特殊生,理病理,地高辛,药理作,用机制,地高辛在孕,产妇中的临,床应用,第二页，编辑于星期一：六点 五分。,孕产妇特殊生理病理,?,妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的重要原因之,一，居孕产妇死亡原因第,2,位，其发病率达,1-,6%,，,死亡率为,0.5-1%1,。,1Roos-Hesselink,JW,，,Duvekot,JJ,，,Thorne SA,Pregnancy in high,risk cardiac conditions,J,Heart,，,2009,，,95:680-686.,第三页，编辑于星期一：六点 五分。,孕产妇特殊生理病理,心功能下降诱发因素,?,妊娠血流动力学改变：孕期血容量增加,40%,50%,，心率增加,10,15,次,/min,，心排出量增加,30%,50%,，分娩期心排出量,又增加,50%,，心脏泵功能的明显增加势必增加心肌耗氧量；,?,合并贫血和低蛋白血症,?,呼吸道感染,?,不恰当的治疗,?,其他产科合并症和并发症,2,林建华,.,妊娠期心功能不全的防治,.,中国实用妇科与产科杂志,2012,28(8):573-577.,第四页，编辑于星期一：六点 五分。,孕产妇特殊生理病理,心衰的治疗,?,吸氧,?,去除,(,或缓解,),病因和诱发因素,?,药物减轻心脏负荷，增加心肌收缩力,?,利尿剂,?,血管扩张剂,?,正性肌力药物（西地兰、,地高辛,、多巴酚丁胺等）,?,-,受体阻滞剂,?,适时终止妊娠,2,林建华,.,妊娠期心功能不全的防治,.,中国实用妇科与产科杂志,2012,28(8):573-577.,第五页，编辑于星期一：六点 五分。,地高辛药理作用机制,?,地高辛从植物中提取，来源于玄参科植物紫花洋地黄,和毛花洋地等；,苷元：甾体和不饱和内,酯环,强心活性基团,糖：加强苷元的作用，,延长作用时间。,第六页，编辑于星期一：六点 五分。,地高辛药理作用机制,分类,慢效,中效,短效,药物,洋地黄毒苷,地高辛,毒,-K,PO,吸收率,%90-100 50-90 3-30,蛋白结合率,%97 25,少,肝肠循环,%26 7,少,消除方式,肝代谢,肾排泄,肾排泄,t,1/2,5-7d 33-36h 21h,第七页，编辑于星期一：六点 五分。,Ca,2+,Na,+,2+,Ca,Na,+,+,K,EXCHANGE,SITE,Na+,K+,ATP,酶,第八页，编辑于星期一：六点 五分。,地高辛在孕产妇中的临床应用,?,60,年代之前，人们普,遍认为胎盘是胎儿的,天然屏障，妊娠期用,药并没有特殊的考虑。,如反应停事件、己烯,雌酚事件。,第九页，编辑于星期一：六点 五分。,10,地高辛在孕产妇中的临床应用,影响胎盘转运因素,药物理化性质,，易穿过胎盘,分子量小（小于,600-1000,碳,单位）；,离子化程度低,胎盘结构与血流量：,易穿过胎盘,胎盘面积增大（月份增,加）；,绒毛上皮变薄（晚期为早期,1/10,）；血流量大,母体因素：,血清蛋白结合率：孕期白蛋白下降,药物结合力,下降,游离药物上升,易穿过胎盘；孕妇血容量增加,第十页，编辑于星期一：六点 五分。,11,地高辛在孕产妇中的临床应用,药物,受精后,1-,2,周,受精后,3-8,周,受精,8,周,(,孕,10,周,),以后至,14,周,(,孕,16,周,),孕,16,周,以后,主要表现为,功能异常或,出生后生存,适应不良。,“全”或“无”,是大多数器官,的影响，即自,分化，发育，,然流产或无影,形成的阶段，,响。,最易受药物影,响，发生严重,畸形。,仍有一些结构,和器官未完全,形成，会造成,某些畸形（腭,和生殖器）。,第十一页，编辑于星期一：六点 五分。,12,地高辛在孕产妇中的临床应用,心脏药：,毒毛花苷,G,B,）,地高辛（,羊地黄（,C,）,C,）,（,第十二页，编辑于星期一：六点 五分。,地高辛在孕产妇中的临床应用,?,地高辛和洋地黄毒苷在应用后会迅速通过胎儿,3,?,胎儿体内地高辛含量取决于妊娠周期，妊娠后期地高辛在,胎儿体内含量较高。,孕期,胎儿检出地高辛量,代谢率,早孕后期（,3,例）,34,周（,1,例）,仅,0.05-0.1%,注射剂量,0.85%,0.18-0.33%,3.49%,3,妊娠期和哺乳期用药人民卫生出版社（第,7,版）,第十三页，编辑于星期一：六点 五分。,地高辛在孕产妇中的临床应用,?,目前无洋地黄或各种毛地黄糖苷与先天缺陷相关的报,道；,?,动物研究未发现其致畸作用,3,。,3,妊娠期和哺乳期用药人民卫生出版社（第,7,版）,第十四页，编辑于星期一：六点 五分。,地高辛在孕产妇中的临床应用,?,曾有报道称一孕,8,月余的母亲过量应用地高辛,（,8.9mg,），,4,天后分娩，新生儿于,3,天后死于持续,性宫内缺氧，生前表现出洋地黄样心脏反应,3,。,3,妊娠期和哺乳期用药人民卫生出版社（第,7,版）,第十五页，编辑于星期一：六点 五分。,地高辛在孕产妇中的临床应用,?,地高辛每日,0.25,0.5mg,口服,3,；,Effects of,pregnancy,on CYP3A and P-glycoprotein activities as,measured by disposition of midazolam and digoxin:a University of,Washington specialized center of research study.,2,林建华,.,妊娠期心功能不全的防治,.,中国实用妇科与产科杂志,2012,28(8):573-577.,第十六页，编辑于星期一：六点 五分。,地高辛在孕产妇中的临床应用,?,孕妇口服地高辛每次,0.25-0.375mg,，每天,2-4,次，,一般能保持地高辛血药浓度在,1.0-2.0ng/mL,，且能,避免孕妇不良反应,4-5,。,4,Huhta,JC,Fetal congestive heart failure,Semin,Fetal Neonatal Med,，,2005,，,10(6):542-552.,5,Ojala,TH,，,Hornberger,LK,Fetal heart failure,Front Biosci,(Schol,Ed),，,2010,，,2:891-906,第十七页，编辑于星期一：六点 五分。,地高辛在孕产妇中的临床应用,?,13,名孕妇接受地高辛治疗,0.25mg,口服；,?,孕,28-32,周及产后分别测药物清除率,?,digoxin,CL(Renal,unbound),(272+/-,45 ml/min vs.183+/-,37 ml/min;P 0.002),digoxin,CL were higher during,pregnancy,than postpartum.,These data are consistent with increased hepatic and/or intestinal,CYP3A and renal P-gp,activities during,pregnancy.,6Hebert MF.Clin,Pharmacol,Ther.2008 Aug;84(2):248-53.,第十八页，编辑于星期一：六点 五分。,地高辛在孕产妇中的临床应用,妊娠期间影响药物浓度的因素,7,?,妊娠期间，血容量的增加药物要达到治疗水平的血浆浓度就必,须增加药物的负荷剂量；,?,心输出量增加伴随肾血流量的增加，,使肾脏药物的清除率上升；,?,孕酮的激活使肝脏的代谢增加，亦增加了某些药物的清除率；,?,由于胃的分泌和胆囊运动的改变也可使药物的胃肠吸收发生变,化，从而致药物血浆浓度的升高或降低。,7Elkayam,U.Pregnancy and cardio vascular disease.Braunwa,ld,E:Hear t Diaease.P,hiladelphia:WB,Saunder,s,1992.1790-1809.,第十九页，编辑于星期一：六点 五分。,地高辛在孕产妇中的临床应用,防止地高辛中毒,?,中毒易感因素：严重心衰、电解质紊乱,(,尤其是低钾,),、酸,中毒、缺氧、肾功能减退时；,?,中毒主要表现为胃肠道症状,神经精神症状、视觉异常、,心脏收缩能力改变和心律失常。,?,中毒处理,:(1),立即停用洋地黄和去除诱因。,(2),补充钾、,镁。,(3),快速性心律失常给予苯妥英钠、利多卡因处理,缓,慢性心律失常给予阿托品治疗。,第二十页，编辑于星期一：六点 五分。,地高辛在孕产妇中的临床应用,作者,杂志,年份,主要内容,Harrigan,JT,N Engl,J,1981,地高辛治疗胎儿充血性心衰一例,获得成功,周开宇,中国循证儿科杂志,2013,经胎盘转运地高辛治疗胎儿心力,衰竭的非随机对照研究,Zhou KY,World J Pediatr,2012,胎盘转运地高辛治疗胎儿房扑合,并水肿,第二十一页，编辑于星期一：六点 五分。,地高辛在孕产妇中的临床应用,?,地高辛组共纳入,10,例胎儿心力衰竭病例，其中,4,例胎,儿心房扑动,(AF),、,3,例胎儿室上性心动过速,(SVT),、,2,例轻型胎儿杂合型地中海贫血,(MA),、,1,例胎儿扩,张性心肌病,(DCM),。,?,AF,、,SVT,及,MA,患胎经地高辛治疗后心力衰竭得到控,制，治疗后孕期顺利，足月顺产，随访,10,55,个月，,生长发育良好，,Bayley,婴幼儿发育量表测试显示患儿,智力及行为发育均正常,;,第二十二页，编辑于星期一：六点 五分。,结论,?,安全：目前无洋地黄或各种毛地黄糖苷与先天缺陷相,关的报道；动物研究未发现其致畸作用；,?,剂量：孕妇口服地高辛每次,0.25-0.375mg,，每天,2-4,次，,一般能保持地高辛血药浓度在,1.0-2.0ng/mL,，且能避,免孕妇不良反应,?,中毒：中毒处理；,?,进展：经胎盘转运治疗胎儿心衰。,第二十三页，编辑于星期一：六点 五分。,参考文献,1Roos-Hesselink,JW,，,Duvekot,JJ,，,Thorne SA,Pregnancy in high,risk cardiac conditions,J,Heart,，,2009,，,95:680-686.,2,林建华,.,妊娠期心功能不全的防治,.,中国实用妇科与产科志,2012,28(8):573-,577.,3,妊娠期和哺乳期用药人民卫生出版社（第,7,版）,4,Huhta,JC,Fetal congestive heart failure,Semin,Fetal Neonatal Med,，,2005,，,10(6):542-552.,5,Ojala,TH,，,Hornberger,LK,Fetal heart failure,Front Biosci,(Schol,Ed),，,2010,，,2:891-906,6Hebert MF.Clin,Pharmacol,Ther.2008 Aug;84(2):248-53.,7Elkayam,U.Pregnancy and cardio vascular disease.Braunwa,ld,E:Hear t,Diaease.P hiladelphia:WB,Saunder,s,1992.1790-1809.,第二十四页，编辑于星期一：六点 五分。,第二十五页，编辑于星期一：六点 五分。,