预防医学-病例对照研究

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例对照研究,Case - control study,教学目的：,1,、掌握病例对照研究的基本原理和特点；,2,、熟悉病例对照研究的方法,。,重点：,病例对照研究的基本原理和特点,流行病学的研究方法,观察法,observation,method,实验法,experimental method,理论和方法研究,theoretical & method epidemiology,分析性研究,*,病例对照研究,*,队列研究,*,横断面调查,(,现况调查,),*,纵向研究,(,监测,),*,生态学研究,描述性研究,descriptive study,产生假设,检验假设,(,一）观察法,observation,method,一、基本原理,二、病例对照研究的步骤,三、常见偏倚及其控制,四、优缺点,目 录,第一部分 基本原理,基本原理,研究示意图,类型,定义：,选择患有特定疾病的人群作为,病例组,，和未患这种疾病的人群作为,对照组,，调查两组人群过去,暴露,于某种（些）可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种,观察性研究,。,暴露（Exposure）,指研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素、特征或状态即为暴露因素。,暴露因素,可以是机体的特征，也可以是体外的；可以是先天的、人体固有的，也可以是后天获得的；可以是有害的，也可以是有益的（如：年龄、性别、 BMI、血型、特殊职业暴露、环境污染、疾病家族史、某种基因型、吸烟、少食果蔬、高盐饮食、运动、平衡膳食。）,是研究者所关心的任何因素（研究变量）。,暴露（,Exposure,）,图,1,病例对照研究原理示意图,调查方向：收集回顾性资料,比较 人数 暴露 疾病,病例,对照,+,+,a,c,b,d,特 点：,1,属于观察性研究方法,（即研究者不给研究对以任何干预，只是客观地,收集对象的暴露情况）,2,设立对照,3,观察方向从“果”至“因”,（即已知对象患病或未患病，再追溯其可能有关的原因）,4,一般不能确证暴露与疾病的因果关系,病例对照研究的适用情况,疾病较少见而暴露较常见，如肺癌与吸烟的关系。,当暴露与疾病均罕见，如暴露引起发病的可能性较高时。如肝癌与氯乙烯关系的研究。,对一些潜伏期长的慢性病，如肿瘤、心脑血管疾病等。,研究类型,病例与对照不匹配,病例与对照匹配,一、病例与对照不匹配,从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象,对照组人数病例组人数,选择对照没有特殊规定,二、病例与对照匹配,匹 配,/,配 比,(,matching,),要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致,目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰,分 类,频数匹配,个体匹配,频数匹配（又称成组匹配）,匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致,个体匹配,以病例和对照个体为单位进行匹配,匹配法注意事项,慎重选择匹配因素,可疑病因不作为匹配因素,比例一般为,1:1,，最多不超过,1:4,避免 “匹配过度（,overmatching,）”,匹配的目的,提高研究效率,控制混杂因素的作用,历史与典型范例,20世纪20年代：,生殖因素与乳腺癌,40-50年代：,吸烟与肺癌（Doll and Hill）,60年代：,口服避孕药与心梗、静脉栓塞；孕妇服用反应停与婴儿先天畸形；月经棉条与经期中毒性休克综合征；早孕服用雌激素与少女阴道腺癌；,实例1.吸烟与肺癌的病例对照研究,Doll与Hill于19481952年进行研究。,从伦敦20所医院及其他几个地区选取确诊的肺癌1465例。每一病例按性别、年龄组、职业等配一个非肺癌对照。调查两者吸烟暴露情况。,经分析：,肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组，差别显著；,肺癌病人在病前10年内大量吸烟者（25支/日）显著多于对照组；,随着每日吸烟量的增加，肺癌预期死亡率升高；,肺癌病人开始吸烟的年龄较早，持续的年数较多。,第二部分、病例对照研究的步骤,（）提出假设,查阅现已知的或现已有线索（可能的、可疑的）的危险因,素或暴露因素。,目前对此问题研究的现况及其进展。对该病病因已了解了,些什么，其发展阶段如何？,前人研究此问题时所用的方法（包括方法的细节、如病例,及对照如何选择等）是什么？目前还有什么问题？,根据自己或别人的经验和该病的自然史、已知的影响因素,等，在研究之前提出一个病因假设。,（二）提出研究计划或设计,1. 首先要明确研究的目的及理由。,2. 本研究预备达到上述目的，所需要的数据是什么。,3. 病例组及对照组的来源及选择方法、确定病例及对照的标准。,4. 调查病例与对照的时间、地点、方法,5. 样本含量的估计,6. 设计调查表,7.其他问题，包括协助问题、完成时间、资料分析等。,病例与对照的选择,基本原则,代表性,病例能代表总体的病例,对照能代表产生病例的总体人群或源人群,可比性,两组主要特征方面无明显差异,(,三,),病例对照研究的实施,病例的选择,医院住院或门诊的病例,总体人群中的全部病例,或者随机样本人群中的全部病例,优点：,诊断正确、获取方便、,对象合作、信息较可靠,缺点：,入院率偏倚、代表性差,优点：,代表性强,缺点：,不易获得,对照的选择,1,、对照必须来自于产生病例的总体。,2,、对照一定是未患所研究的疾病，如有可能，应尽可能排除亚临床或处于潜伏期的疾病。,3,、对照可为不健康者，但所患疾病病因不应与所研究疾病的病因相同。,4,、注意研究因素以外其它因素的均衡性。,5,、无应答者事先要有统一合理的更换办法，慎重处理。,实际工作中的对照来源主要有：,（1）同一或多个医疗机构中诊断的其他病例；,（2）病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康人或非该病病例；,（3）社会团体人群中的非该病病例或健康人；,（4）社区人口中的非病例或健康人群；,（5）病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。,(四)样本含量的估计,决定因素：,1、病例组和对照组的暴露比例P,1,，P,0,。,比例 样本量,2、假定暴露造成的相对危险度（RR）或OR 。可通过既往研究或查阅文献获得。,RR 样本量,3、要求的显著性水平，即第一类错误。, 样本量,4、要求的把握度，即1-。,1- 样本量。,方法:,(1)查表法,(2)公式法:,近似公式：,(五)资料的收集,因素的选定：,包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混杂因素。,因素的规定：,调查前有明确的规定。,因素的收集和测量：,病例组与对照组的调查项目相同。,最好有记录或材料作依据。尽量采用定量或半定量的指标更好。,资料来源,医院病案记录，疾病登记报告等摘录,检测病人的标本或病人的环境获得,对病例或对照的询问调查中取得,资料收集方法,（1）询问,包括面询、函询、电话询问、计算机辅助询问、自填问卷。,（2）查阅记录,包括出生、疾病死亡、健康体检记录等。,（3）测量,包括测量各种指标，如机体、环境的测量，区域、个体采样器监测、生物监测，血清学、组织学分析等。,（4）现场观察,根据研究需要，赴现场观察，收集有关信息。,（六）整理与分析,资料的整理,1. 原始资料的核查,对所收集的资料要经过核查、修正、验收、归档等一系列步骤，以保证资料尽可能的完整和高质量。,2原始资料的分组、归纳，或编码输入计算机。,（1）成组病例对照研究资料的分析,（2）1:1 配比病例对照研究,资料的分析,成组病例对照研究资料整理格式,暴露史或特征 病例 对照 合计,有,a b,a+b,无,c d,c+d,合计,a+c b+d a+b+c+d=N,不匹配或成组匹配的资料分析：,*,检验病例组和对照组的暴露率是否有差异,2,=,(ad-bc),2,n,(a+b)(c+d)(a+c)(b+d),成组病例对照研究资料整理格式,暴露史或特征 病例 对照 合计,有,a b,a+b,无,c d,c+d,合计,a+c b+d a+b+c+d=N,病例组暴露率,p,1,=,a,/a+c,对照组暴露率,p,0,=,b,/b+d,*,计算暴露与疾病的关联强度比值比,( OR ),OR,(,odds ratio),:,指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍，即 病例组与对照组的暴露与不暴露比值之比,病例组的比值,=,a,/a+c,c /a+c,=,a,/ c,对照组的比值,=,b,/b+d,d /b+d,=,b,/ d,OR =,a /,c,b /,d,=,a,d,b,c,*,计算,OR,值的可信限,95%CI OR,L, OR,U,= OR,( 1,u,/,2,),OR,值的意义,:,OR =1,暴露与疾病无关联,OR 1,暴露使疾病危险性增加，,危险因素,OR 1,暴露使疾病危险性减少，,保护因素,意义：是否包括在内,1.,检验病例组和对照组暴露率有无差异,2.,计算比值比,OR,和,OR,的,95,可信限,吸烟与肺癌关系的病例对照研究结果,吸烟史 肺癌组 对照组 合计,吸烟,688,(a),650,(b),1338,不吸烟,21,(c),59,(d),80,合计,709 709 1418,暴露比例,97.0,91.7,例：,2,=,(ad-bc),2,n,(a+b)(c+d)(a+c)(b+d),= 19.13,P0.001,OR =,a / c,b / d,=,ad,bc,= 2.97,（,1.83,，,4.90,）,配比资料的分析：,*,检验病例和对照暴露率有无差异,2,=,( b - c ),2,b + c,*,计算暴露与疾病的关联强度比值比,( OR ),OR =,C,b,*,计算,OR,的可信区间,95%CI OR,L, OR,U,= OR,( 1,u,/,2,),1.,检验病例和对照暴露率有无差异,2,=,( b - c ),2,b + c,2.,计算比值比,OR,和,OR,的,95,可信限,OR =,C,b,胃幽门螺旋菌与胃癌关系的配对研究,对照 病 例,有螺旋菌 无螺旋菌 配对数,有螺旋菌,13,(a),10,(b),23,无螺旋菌,95,(c),57,(d),152,配对数,108 67 175,病例组暴露率,=61.7%,对照组暴露率,= 13.1%,= 68.8,P0.001,= 9.5,例,1,：,（,5.62,，,16.16,）,例2,OC与子宫内膜癌1:1配对分析,_,病例,对照合计,服OC 不服OC,服OC 27 3 30,不服OC 29 4 33,合计 56 7 63,（29-3-1）,2,/（29+3）=19.53 P 0.005,OR= 29 / 3 = 9.67,95%CI=3.5426.45,说明服用OC的女性患子宫内膜癌的危险性是不服用者的9.67倍。,第三部分、病例对照研究中的偏倚及其控制,选择偏倚,入院率偏倚,现患偏倚,信息偏倚,回忆偏倚,调查偏倚,混杂偏倚,选择偏倚的控制,从多个医院或人群中选择病例,选择新发病例,信息偏倚的控制,采用病人作为对照,调查员培训,混杂偏倚的控制,分层分析、多因素分析,第四部分、病例对照研究的优缺点,*,除一般疾病外，还适用于,罕见疾病,的研究。,*,所需样本较少，,省力、省钱、省时间,，易于组织实施。,*,在一次调查中可同时调查多个因素与一种疾病的关系。,*,收集资料后较快得到结果（明确假设的危险因素、探索不够明确的众多因素）,（一）优点：,*,不适用于研究人群中暴露比例很低的因素,*,选择研究对象时难以避免选择偏倚,*,通过回忆获取信息难以避免回忆偏倚,*,混杂因素的影响难以控制,*,不能直接计算相对危险度，不能下因果,联系的结论,（二）缺点：,Thank You,