粘液表皮样癌课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十二章 唾液腺常见疾病,Salivary Gland Diseases,温岭市第一人民医院口腔科 陈子根,概述,三 对大唾液腺,(,腮腺、颌下腺、舌下腺,),；小涎腺分布广泛,唾液腺分泌唾液功能,炎症、舍格伦综合征、肿瘤及类瘤样病变,第一节,唾液腺炎症,化脓性、病毒性和特异性三类,腮腺颌下腺舌下腺、小涎腺,急性化脓性腮腺炎,（,acute pyoginic parotitis,）,病因,以前,腹部大手术后，称手术后腮腺炎（现已少见）,慢性腮腺炎急性发作或邻近组织急性炎症扩散，腮腺损伤,病原菌：金葡菌为主，其次为链球菌,严重的全身性疾病，机体抵抗力下降时,逆行性感染腮腺,临床表现,常单侧发病；,红肿热痛，以耳垂为中心；,导管口红、挤压有脓性分泌物,;,脓肿形成向相邻组织间隙扩散，穿破腮腺筋膜及相邻组织，外耳道，翼腭窝、咽旁、颌后、下颌角区，甚至通过颅底扩散到颅内，危及生命。,诊断与鉴别诊断,临床表现，全身中毒反应及局部穿刺，抽出脓液而确诊。,辅助检查,血象高，急性化脓性腮腺炎不宜作腮腺造影，以免促使感染扩散。,鉴别诊断：,咬肌间隙感染：肿胀中心及压痛点，张口度导管口,流行性腮腺炎：流行史、导管口，淋巴比例,治疗,应针对全身状态、病程阶段，采取相应治疗措施，病人的营养及水电解质平衡。,抗生素选择,患侧腮腺导管口分泌物细菌培养及药敏实验，有针对地选用抗生素。,局部治疗，保持口腔卫生。,切开引流,指征：皮肤暗紫，凹陷性水肿，跳痛、压痛点、穿刺见脓，导管溢脓、全身症状,方法：局麻，,“,S”,切口，逐个切开，置引流条,保守治疗：热敷等理疗，,1,毛果芸香碱、,Vitc,片含服,慢性复发性腮腺炎（,chronic recurrent parotitis,）,病因,儿童和成人均可发生，转归不同。,儿童,先天结构异常或免疫缺陷，免疫系统发育不成熟，上感或口腔病灶容易逆行性感染腮腺。,成人,儿童复发性腮腺炎延期愈合而来。,临床表现,儿童以,5,岁最多见，男多于女。,腮腺反复肿胀不适，较流行性腮腺炎轻，皮肤潮红，挤压导管口有脓液或胶冻状液体流出。,数周或数月发作一次不等，年龄越小，发作越频繁。,诊断和鉴别诊断,诊断：根据临床表现及腮腺造影（末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓。主导管及腺内导管无异常）,鉴别：儿童流行性腮腺炎（特点）；,成人与舍格伦综合征鉴别。,治疗,儿童复发性腮腺炎多在青春期后自愈。,增强抵抗力，减少复发为原则。,多饮水、按摩腺体帮助排空，保持口腔卫生，刺激唾液分泌。,炎症急性发作可用抗生素。,慢性阻塞性腮腺炎,（,chronic obstructive parotitis,）,病因：导管阻塞，唾液排出不畅,局部因素：导管口损伤，疤痕愈合；,结石、异物：远端导管扩张,导管系统过长、狭窄。,临床表现,多为单侧受累，也可双侧，不明确起病时间；,腮腺区反复肿胀，与进食有关，挤压有,“,咸味,”,从导管口流出，顿感轻松；,腮腺区轻微肿胀，导管口发红，流出粘稠蛋清样液，有时有粘液栓子。病程久者，腺体萎缩，颊粘膜下扪及腮腺导管呈条索状；,腮腺造影：导管狭窄，部分扩张似腊肠状。,诊断和鉴别诊断,诊断：临床表现造影（结石、导管扩张、狭窄，呈腊肠样改变）,鉴别：,Sjogren,综合征,成人复发性腮腺炎,治疗,保守治疗：,成人患者如发现有结石、导管口狭窄，则去除结石，扩张导管口，药物冲洗（碘甘油、抗生素）；,促进腺体分泌，温盐水漱口。唾液腺镜冲洗灌注药物。,手术治疗：,保守治疗无效者，行腮腺腺叶切除术。,涎石病与颌下腺炎,涎石病：腺体内或导管内钙化沉积，导致唾液排出受阻、继发,感染。,部位：颌下腺、腮腺、小涎腺,颌下腺多见的原因：,导管较长，弯曲，逆动力运行,唾液成分（钙磷浓度高）,临床表现,岁中、青年人多见。,堵塞症状：进食时颌下腺区肿胀和疼痛。,炎症表现：急性发作时，颌下区肿胀，皮肤颜色正常，颌下腺导管口红肿，挤压腺体，有脓液溢出。转为慢性后，发生进食后反复肿胀，腺体呈硬结性肿块。双合诊可扪及导管结石。,X,线：颌下腺,90,可见，腮腺透射，小涎腺病理查见,诊断,根据临床特点：堵塞、炎症症状、双合诊,辅助检查：下颌咬合片，腮腺涎石具有,X,线透射性。一般不作涎腺造影。,鉴别诊断：,舌下腺肿瘤：舌麻、舌痛（持续性），无堵塞症状、,X,线（一）,颌下腺肿瘤：病史（堵塞），进行性长大,颌下间隙感染：牙源性、分泌液正常、无堵塞史,治疗,一般手术治疗，目的：取出涎石，促进唾液排除，缓解症状，全身抗炎治疗。,颌下腺导管取石术,颌下腺切除术,第二节,舍格伦综合征,定义：一种自身免疫性疾病，主要破坏外分泌腺，导致粘膜及结膜干燥，,90%,发生于中年妇女。,病变限于外分泌腺本身者称原发性，同时伴其他自身免疫病者称为继发性。,涉及多种因素，但其根本原因和发病机制不清楚。主要与自身免疫有关。,临床表现,眼部症状：,眼干,（泪腺病变、泪液,）,异物、烧灼、磨擦感，失明。,口腔病变表现：,口干,（涎腺病变，涎液,）,口腔灼热，发粘，味觉失常；,30,60,涎腺肿大（腮腺），易发龋齿。,结缔组织疾病：,类风湿关节炎,、红斑狼疮等。,腺体肿大以腮腺最常见，弥漫性，边界不清。少数可触及结节状肿块，称为类肿瘤型舍格伦综合征。,诊,断,询问病史,检查,泪腺功能检查（施墨试验）；唾液流量测定；核素唾液腺功能检查；唇腺活检；免疫学检查；唾液腺造影检查。,诊断标准：诊断标准不统一,原发性,Sjogren,综合征：干燥性角膜结膜炎，下唇小涎腺局灶性涎腺炎,继发性,Sjogren,综合征：确认类风湿关节炎或其它结缔组织疾病，具有上述原发性综合征一个或以上标准,多为主观症状，多种检查手段并非特异，因此，必须根据多项检查结果，排除其它疾患所致的类似症状后综合分析，协助诊断。,治疗,尚无最佳疗法，治疗全身性疾患和改善局部症状。,对症治疗,眼干滴眼药物,口干湿润口腔（漱口）,腮腺炎抗生素,中医辨证施治,免疫治疗,手术治疗：结节型可摘腺体,第三节 唾液腺粘液囊肿,最常见的唾液腺瘤样病变。,病因：,导管、腺体破坏,外渗性囊肿（,80%,以上,），无上皮衬里，由创伤引起；,导管阻塞,储留性囊肿。,临床表现：,粘液囊肿：下唇、舌尖腹侧，青少年,舌下腺囊肿：三种表现，穿刺有粘液丝,临床表现,粘液囊肿：下唇、舌尖腹侧，青少年,舌下腺囊肿：三种表现（单纯型、口外型、哑铃型），穿刺有粘液丝,诊断与鉴别诊断,诊断：不难，需鉴别如下疾病：,口底皮样囊肿：口底正中，面团样，无波动感。,颌下区囊性水瘤：婴幼儿，穿刺内容物稀薄，无粘液，淡黄清亮，涂片镜检见淋巴细胞。,治疗,沾液囊肿：,注入,2,碘酊，,0.2-0.5ml,破坏腺泡，不再分泌,手术摘除,舌下腺囊肿：手术切除舌下腺，囊壁不处理，抽吸，加压,第四节 唾液腺肿瘤,组织来源广泛，,95%,来自于腺上皮。,肿瘤类型多样，生物学行为复杂而特异。,临床治疗主要依据其病理和生物学特点而制定，预后各异。,多形性腺瘤,（,pleomorphic adenoma,）,混合瘤，属于上皮源性肿瘤。出现粘液、软骨样组织为特征，组织病理形态学上多样性表现。,唾液腺腺最常见的良性肿瘤，多发生于腮腺，其次为腭部的小涎腺和颌下腺。,是具有侵袭性，包膜不完整。,部分可恶变，属“临界瘤”,。,临床表现,最常见于腮腺，次为颌下腺，舌下腺极少见。小唾液腺以腭部多见。,3050,岁。,无痛、缓慢渐进性生长，无意中发现，质韧、活动、表面结节状。,瘤体再大也不影响面神经功能。,腮腺深叶混合瘤，软腭膨隆，软腭偏斜，不影响张口。,突然出现生长加速，伴疼痛、面瘫等症状时，应考虑恶变可能。,诊断,根据病史和临床表现；结合,B,超、,CT,等影像学检查,细针吸细胞学检查,术中冰冻,注意：大唾液腺肿瘤禁忌切取活检，以免造成种植转移,治疗,腮腺多形性腺瘤的功能性手术：包括肿瘤在内的正常腮腺组织内切除、保留面神经。,颌下腺肿瘤连同腺体一并切除,不能单纯摘除肿瘤，即剜除术,Warthin,瘤,又名腺淋巴瘤,（,adenolymphoma,），为迷走于淋巴组织中的腺体肿瘤变。,好发于男性，男女之比约为,6:1,，与吸烟有关。主要发生于腮腺。占腮腺良性肿瘤的,20.6%,。,常见部位是在腮腺下极，无自觉症状，可有消长史。,类圆形、光滑，质地软，有时有囊性感。常呈多发性,诊断,根据临床表现，结合性别、年龄、肿瘤部位等因素及仔细的临床检查，一般不难做出诊断。可采用以下检测方法作为辅助诊断及鉴别诊断手段。,99m,Tc,核素显像：热结节,治疗及预后,Warthin,瘤的治疗为手术切除，以往有采用剜出术者，易复发，后主张连同肿瘤周围,0.5cm,正常腺体组织切除术。术中须切除腮腺后下极及其周围淋巴结。,彻底切除后一般不会复发，也极少恶变，预后良好。,粘液表皮样癌,（,mucoepidermoid carcinoma,）,涎腺粘液表皮样癌在涎腺恶性肿瘤中发病率最高，占第一位。,发生于大涎腺者以腮腺居多，发生于小涎腺者以腭部最多见，其次是颌下腺和舌下腺，其他小涎腺也可发生，特别是磨牙后腺。女性发病率较高于男性。,临床表现,高分化型多呈缓慢生长的无痛性肿块，界清，质地中等，可有面瘫，但淋巴及血行转移率低。,低分化型生长速度快，质地硬，界限不清，活动度差，与周围组织粘连甚至固定，可有疼痛，有面神经麻痹症状。颈淋巴转移率高，可出现血行转移。术后易复发。,诊断与治疗,高分化粘液表皮样癌临床上与多形性腺瘤难以鉴别，一般在手术中作冰冻活检后方能确诊。低分化型伴有腺实质破坏者，在涎腺造影中可有导管中断，远端导管出现部分或完全不充盈也可能出现分支导管破坏、碘油外漏等恶性肿瘤表现。,最后确诊主要靠病理诊断。,手术治疗，化疗，放疗，生物治疗,预后,粘液表皮样癌患者预后因肿瘤的分化程度的差异而不同。高分化粘液表皮样癌术后可能复发，但很少发现颈淋巴转移，血行性转移更为少见。患者术后生存率较高，预后较好。低分化粘液表皮样癌术后容易复发，淋巴结转移率较高，且可出现远处转移，患者预较差。,腺样囊性癌,（,adenoid cystic carcinoma,）,腺样囊性癌在小涎腺中发病率较高，最常见于腭部和腮腺及颌下腺；发生于舌下腺的肿瘤多为囊性腺样癌。在口底、牙龈及唇部等也可发生。在颌下腺及舌下腺中是居首位的恶性肿瘤。,重要临床特点,肿瘤易侵犯神经并沿神经扩散：,发生于腮腺者,发生于腭部者,发生于颌下腺者,肿瘤浸润性极强，与周围组织界限不清。,手术后易复发，复发率可高达,30%50%,。,肿瘤沿血循环发生远处转移。转移率可高达,40%,，为口腔颌面部恶性肿瘤中发生远处转移率最高的肿瘤之一。主要转移到肺。,颈淋巴结转移率低。故一般不需进行选择性颈淋巴清扫术,。,预后,腺样囊性癌手术后易复发，对腺样囊性癌手术后配合放疗可明显降低术后复发率，提高患者生存率，而化疗一般认为对腺样囊性癌治疗作用不明显，且因其毒副作用较大，故很少应用。,临床实验证明，有些病例出现远处转移之后，肺部转移灶一般进展缓慢，患者可以较长期带瘤生存，故对有远处转移的病例，如果原发灶能够彻底切除，仍可考虑作原发灶的手术治疗。,影响预后的因素：组织病理、发病部位、临床分期、神经血管受侵、远处转移、治疗方式。,唾液腺肿瘤,腮腺解剖：深、浅叶,良性腺瘤临床表现：,病程长，,膨胀性生长，,无痛性肿块，,有纤维包膜，,周界清楚，表面光滑或呈分叶状，不粘连，移动。,腮腺深叶的肿瘤常向咽侧及软腭方向生长，咽侧膨隆、软腭肿胀、扁桃体及悬雍垂移位；并将咽旁间隙内的组织结构推向内侧，双手触诊时，可感到颈部大血管的移位和搏动，这种检查可以鉴别肿瘤是否来源于腮腺深叶（咽旁肿瘤）