剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理,Diagnosis and Management of Cesarean Scar Pregnancy,子宫瘢痕妊娠定义,广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。,狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠,(,caesarean scar pregnancy,；,CSP),。,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（,CSP,），为胚胎种植于子宫瘢痕处。,是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病,；,概述,瘢痕妊娠由,Larsen,于,1978,年首次报道，至,2002,年，经,MEDLINE,检索到的瘢痕妊娠,19,例；,2002,至,2007,年英文文献报道达,94,例。中文文献检索到相关文献百余篇，半数以上发表于近,5,年,；,随,着剖宫产率上升，,CSP,呈增多趋势，发生率：,1:1800,1,1:2216,2,，,占所有异位妊娠的,6.1%,已超过宫颈妊娠的发生率,3,。,1,.,Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21,（,3,）,:220-227.,2.,Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23,（,3,）,:247-253.,3.,Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):178-181.,概述,发生年龄：育龄有剖宫产妇女,最小,21,岁,最大,46,岁,发生孕周：,早孕，67周为主，最早4周,与剖宫产时间的关系：最早,CS,后,3m,最晚,CS,后,13y,与剖宫产次数关系：,大多为1次，最多4次,IVF/ET：单纯CSP或合并宫内孕,一般临床特点：,瘢痕妊娠发生率明显上升的原因,：,随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升,；,现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使更多的瘢痕妊娠得以发现,；,对本病认识的提高，也使其发现率提高,；,手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因,。,剖宫产瘢痕妊娠有两种形式,外生性：,孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入,内生型：,孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归,孕早期即出现子宫破裂呈高危状态,胚胎停育、,hCG,偏低，血流稀疏的低危状态。,病理学基础,子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷,；,滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段,；,子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。,6.9%-19.4%,有瘢痕缺损；,子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关,。,瘢痕妊娠的发病机制：,导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的原因，目前还不清楚,。,各种学说中涉及较多的发病机制：,发病机制：,剖宫产术（,CS,）损伤子宫内膜：,剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛直接植入子宫肌层。,剖宫产术损伤子宫壁肌层,：,致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道处。,剖宫产术后切口愈合不良,：,剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不全，瘢痕处有较宽大裂隙。,发病机制：,发病机制：,可能与剖宫产缝合技术有关,近年来更多采用的切口单层无反转连续缝合，较容易引起切口愈合不良；而既往采用较多的切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好。,高危因素,剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜,/,息肉,/,粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗,子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。,多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损,6.9%-19.4%,有瘢痕缺损,多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关；,淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。,高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。,CSP,诊断,病史,临床表现,影像学检查,阴道彩超,三维,B,超,MRI,临床表现：,无特异性,CSP,临床表现可早至孕,5,周，晚至孕,16,周出现。,早孕：,停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛,39%,少量无痛性阴道出血,16%,轻到中度疼痛,9%,，少数患者只有腹痛,37%,没有症状,hCG,可高可低,人工流产或药物流产时大出血。,大出血时的特征,子宫下段宫体且膨出，阴道前穹窿消失,宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大,临床表现：,无特异性,中孕：,子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；,腹痛、失血性休克。,B,超示：,宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处,胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层,胎盘基底部有大量多个静脉血池,血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险,影像学检查,B,超,阴道彩超是诊断,CSP,的最基本检查技术，其诊断敏感性为,86.4%,；,1997,年,Godin,等提出了如下诊断标准：,宫腔内无妊娠依据,子宫颈管内无妊娠依据,子宫峡部前壁见孕囊生长发育,孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷,值得注意的是,，,这一诊断标准适用于大多数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不够完善。因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视,。,影像学检查,B,超,经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等均优于经腹超声；,经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势；,应该强调两种途径联合应用，以获取更全面清晰的超声图像。,影像学检查,B,超,宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；,膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；,孕囊周围有高速低阻血流,临床医生提醒,B,超医生：,有剖宫产史人流前必须确认胎囊位置,影像学检查,B,超,根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型,单纯妊娠囊型,混合回声包块型,部分位于宫腔型,影像学检查,B,超图像表现,单纯妊娠囊型,：,剖宫产瘢痕处见胎囊,胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸出；,前方肌层变薄（最薄处,0.1,0.4 cm,）；,胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像：,CDFI,显示滋养血管来自切口肌层,B,超图像表现,混合回声包块型：,子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区,子宫下段常见局部隆起,包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄）,CDF I,显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主,B,超图像表现,部分,位于宫腔,型：,部分妊娠囊位于宫腔内,妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处；,也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处；,另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠囊也可位于宫颈管内。,B,超图像表现,对于部分位于宫腔型：,一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分位于下段宫腔，,此时妊娠囊常变形,，伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长,或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔,因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处,此时尤需注意与宫内妊娠鉴别,B,超图像表现,孕,6,周,CSP,，胎停育,CSP,胎停育局部出血混合包块,Human Reproduction;,2004;19,：,285287,Bih-Chwen Hsieh et al,IVF/ET,后双胎宫内孕合并,CSP,MR I,检查,清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系,盆腔提示,:,子宫肌层不连续,妊娠囊几乎位于宫腔外,宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织,子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失,剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断,CSP,并发症,自然流产,子宫破裂,子宫出血：失血性休克,/,失血性贫血,早产,前置胎盘,胎盘植入,原则：去除病灶，保留子宫，保存 生育力,决定治疗方案的依据：,首先明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系,明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度：,十分重要，特别是准备进行刮宫手术时,CDFI,状况及血,HCG,水平,治疗方案,原则,治疗方案,药物治疗,MTX,、,5-FU,、结晶天花粉、米非司酮,手术治疗,保守性手术治疗,清宫术,局部病灶清除,子宫动脉栓塞,子宫切除,药物治疗,适应症,无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周,8,周，妊娠物距浆膜层,3mm,的,CSP,，尤其是血,-HCG 5000m Iu/ml,者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗。,药物：,MTX,、,5-FU,、结晶天花粉和米非司酮,用药途径：,有全身用药；,超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等；,MTX,药物治疗的成功率为,71%,80%,，,6%,的患者需切除子宫；,并发症：,血,-HCG,下降缓慢,可能发生大出血或子宫破裂,再次妊娠可能再次种植,药物治疗,药物治疗,不足之处,有效，但时间明显长于手术治疗；,患者精神压力大；,有抢救出血的应急措施；,药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研究来评估。,监测,保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血,-HCG,直到正常；,血,-HCG,监测是治疗成功与否的重要预测因子；,持续的胎心搏动或孕囊增大伴血,-HCG,升高，表明治疗失败。,手术治疗,保守性手术,刮宫术刮宫术并发严重出血发生率为,76.1%,，其中,14.2%,的患者行子宫切除术；,CSP,是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血；,Wang,等报道宫腔镜吸刮术成功治疗,CSP,；,CSP,孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组织及血管较丰富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大出血及更严重的后果。,不推荐对所有患者均贸然行清宫术，因为对于不恰当的患者选用清宫术，不仅可能反复多次清宫均告失败，而且会导致致命性的大出血。,手术治疗,保守性手术,手术治疗,子宫楔形切除修补术,1978,年,Larsen,等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗,CSP,，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道；,即使是孕周较大的,CSP,，子宫楔形切除仍有效；,切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发；,腹腔镜治疗已成功用于治疗孕,10,周的,CSP,；,Fylstra认为,，,开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是CSP最好的治疗选择。,手术治疗,腹腔镜下部位病灶清除术,宫腹腔镜用于,CSP的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱部位生长者，腹腔镜,下,CSP病灶清除术或宫、,腹腔镜监视下清宫术,，创伤小、恢复快,；,对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时，会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手术的安全，,术前分别予以UAE和MTX辅助治疗,。,手术治疗,子宫动脉栓塞,适应症,阴道大出血需紧急止血的患者,与,MTX,或保守的子宫楔形切除术配合,适合血清,-HCG,超过,10000 MIU/mL,尤其切口瘢痕妊娠处局部血流异常丰富、年轻、有生育要求者。,手术治疗,子宫动脉栓塞,可迅速阻断血流，加速滋养叶细