产后出血抢救的关键与新理念

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血抢救的关键及新理念,北京大学第一医院妇产科,金燕志,产后出血,占阴道分娩的,3%-5%,定义,:500mL,的失血量,产妇可能会发生严重的并发症,.,是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因,产后出血的危险因素,产 前,先兆子痫,多产,多胎妊娠,产后出血史,剖宫产史,产 中,第三产程延长,(30min),下降受阻,侧切,撕裂,:,宫颈,阴道,会阴,助产,:,产钳,吸引器,产程延长,导致产后出血的原因,(4T),Tone (,张力,)70%,Trauma (,损伤,)20%,Tissue (,组织,)10%,Trombin (,凝血酶,)1%,腹腔内出血：少见,宫缩乏力,胎盘因素,产伤,失血,凝血功能障碍,休克,死亡,不补充,失血,Tone(,张力,),导致产后出血最常见的原因,开始的步骤,:,双手按摩和压迫子宫,宫缩剂,催产素,前列腺素,卡贝缩宫素,催产素,半衰期短（,4-10,分钟）,1L,液体中加入,10-40U,以,250cc/hr,输入,肌注,(10U),或静推,无禁忌征,静推时可有低血压,前列腺素,前列腺素,F,2,（,PGF,2,）欣母沛,1,、直接注射于子宫肌壁内，数分钟起效，必要时,15-90,分钟重复用药,2,、不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒,战和发热等,PGE,1,的衍生物：米索前列醇,口服或阴道,/,直肠给药,卡贝缩宫素（巧特欣）,全新合成的肽类药物,对催产素受体亲和力高：催产素受体激动剂,生物利用度：,90%,（静脉注射）,半衰期：,40-50 分钟,快速起效：,2 分钟,效果持久：,60 120 分钟,巧特欣的优势,快速起效,(2 分钟),半衰期长,(40 分钟),药效时间长,相当于持续滴催产素16-18小时,无需长时间静脉滴注,使用便捷（单次给药）,有利于子宫修复,药物治,疗,疗无效,：,子宫动,脉,脉结扎,子宫局,部,部胎盘,附,附着部,位,位缝扎,止,止血,子宫直,接,接按压,宫腔填,塞,塞,紗条,-,剖宫产,气囊,较新的,止,止血方,法,法,(,一,),介入治,疗,疗：选,择,择性动,脉,脉造影,栓,栓塞术,用于子,宫,宫出血,不,不止，,有,有保留,生,生育功,能,能的要,求,求，但,要,要根据,当,当地条,件,件和患,者,者情况,而,而定,生命,?,子宫,较新的,止,止血方,法,法,(,二,),Blynch,子宫缝,合,合术,适用于,子,子宫收,缩,缩乏力,出,出血,子宫,前,前后,壁,壁缝,线,线加,压,压子,宫,宫，,尤,尤其,在,在结,扎,扎子,宫,宫动,脉,脉无,效,效时,此法,使,使动,脉,脉压,血,血,流,流,子,子宫,壁,壁间,血,血管,血,血窦,被,被动,关,关闭,血,血液,凝,凝固,形,形成,血,血栓,止,止血,不会,导,导致,子,子宫,缺,缺血,坏,坏死,损,伤,伤,子宫,内,内翻,子宫,破,破裂,阴道,或,或宫,颈,颈撕,裂,裂,血肿,子宫,破,破裂,与子,宫,宫的,病,病史,有,有关,手术,在,在下,列,列情,况,况下,要,要怀,疑,疑,:,胎心,率,率曲,线,线突,然,然的,变,变化,阴道,出,出血,腹部,触,触痛,产妇,心,心率,增,增快,血压,变,变,化,化,与可,见,见失,血,血量,不,不符,的,的休,克,克症,状,状,产后,更,更应,注,注意,腹,腹腔,内,内的,出,出血,组织,胎盘,残,残留,30,分钟,未,未娩,出,出,占分,娩,娩的,3%,胎盘,部,部分,残,残留,胎盘,植,植入,手取,胎,胎盘,停止,子,子宫,按,按摩,确定,分,分离,面,面,手掌,分,分离,胎,胎盘,小,小叶,检查,宫,宫腔,给予,催,催产,素,素,手术,：,1,、胎,盘,盘植,入,入,面积,小,小：,局,局部,切,切除,缝,缝合,面积,大,大：,子,子宫,切,切除,2,、,前置,胎,胎盘,的,的下,段,段剥,离,离面,出,出血,剖宫,产,产术,中,中间,断,断环,形,形缝,合,合控,制,制,前,前置,胎,胎盘,粘,粘连,引,引起,的,的出,血,血,保留,子,子宫,:,子宫,A,结扎,、,、髂,内,内,A,结扎,作者,：,：,1989,年,6,月,-1991,年,7,月,汉城,妇,妇产,医,医院,49,例前,置,置胎,盘,盘剖,宫,宫产,，,，其,中,中,8,例胎,盘,盘粘,连,连、,出,出血,，,，,一般,缝,缝扎,不,不能,控,控制,，,，采,用,用了,间,间断,环,环形,缝,缝合,法,法保,留,留子,宫,宫。,方法,：,：,0,号无,损,损伤,铬,铬制,肠,肠线,在出,血,血处,周,周围,从,从浆,膜,膜面,缝,缝扎,，,，根,据,据出,血,血的,范,范围,，,，可,环,环形,或,或半,环,环形,。,。,每针,长,长,2-3cm,间隔,1cm,，深,度,度达,子,子宫,内,内膜,出血,多,多在,下,下段,，,，故,缝,缝合,的,的下,界,界在,切,切口,下,下缘,膀,膀胱,腹,腹膜,连,连接,处,处上,方,方，,上,上界,在,在出,血,血处,上,上方,。,。,缝合,的,的范,围,围：,子,子宫,的,的出,血,血区,及,及侧,方,方的,子,子宫,肌,肌层,及,及子,宫,宫动,脉,脉。,出血,来,来自,颈,颈管,，,，要,下,下推,膀,膀胱,再,再缝,合,合。,术中,注,注意,：,：,1,、防,止,止组,织,织坏,死,死，,（,（下,段,段薄,弱,弱或,剖,剖宫,产史者更,应,应注意）,观,观察子宫,颜,颜色。,2,、不能充,分,分止血者,，,，可在缝,合,合处向外,2cm,交替缝合,。,。,3,、术中注,意,意病人血,压,压、脉搏,、,、输血、,输液。,术后注意,：,：,常规抗生,素,素,我院：共,80,例采用此,法,法，均保,留,留子宫，,恢,恢,复,复良好。,体会：出,血,血多、快,、,、将子宫,提,提于切口,外,外，出血,处,处压迫止,血,血，先将,下,下段切口,两,两角缝合,，,，再缝出,血,血处，后,壁,壁出血先,缝,缝合后壁,，,，前壁出,血,血先缝前,壁,壁，缝到,子,子宫两侧,及,及子宫动,脉,脉，尽快,止,止血。,优点,：简单易,行,行，不易,损,损伤其他,脏器。,保留子宫,不,不是唯一,的,的方法，,要根据当,时,时情况：,血,血源、患,者,者的,生命体征,决,决定。,凝血酶,-,凝血性疾,病,病,此前存在,的,的情况,特发性血,小,小板减少,性,性紫癜,(ITP),遗传性假,性,性血友病,(vonWillebrand,病）,产科有关,的,的问题,高血压性,疾,疾病，,HELLP,综合征,胎盘剥离,胎死宫内,败血症,羊水栓塞,药物（如,阿,阿司匹林,，,，肝素）,凝血功能,的,的实验室,检,检查,全血细胞,计,计数，包,括,括血小板,PT-INR,APTT,纤维蛋白,原,原,纤维蛋白,分,分解产物,/D-,双聚体,处理原则,帮助,气道,呼吸,循环,(ABC),吸氧,开放两个,大,大的静脉,通,通道,考虑输血,实验室,:,血型,配血,HgB,凝血功能,处理原则,急救处理,：,：补充血,容,容量，初,步,步止血，,去,去除病因,改善器官,功,功能,纠正酸中,毒,毒,抗休克,血管活性,药,药的应用,利尿剂，,抗,抗感染,彻底止血,处理原则,治疗存在,的,的疾病,维持,:,用新鲜冰,冻,冻血浆,(FFP),维持纤维,蛋,蛋白,100mg/dl,单采血小,板,板维持血,小,小板计数,50000,浓缩红细,胞,胞维持,HCT30%,存在问题,出血量估,计,计不足,漏诊隐性,出,出血,救治欠到,位,位,补液扩容,不,不合理,病因误判,初步止血,措,措施不到,位,位,不能根据,病,病情变化,合,合理治疗,救治中团,队,队协作差,，,，贻误治,疗,疗时机,出血量的,估,估计,无法精确,估,估计时,：,注意心率,、,、血压、,脉,脉搏、,症状、体,征,征等,初步估计,法,法,休克指数,=,脉搏,/,收缩压,正常,2,：失血约,2500ml,以上（总血,量,量的,50,70%,）,实验室检查,辅,辅助判断,动态监测，,警,警惕隐性出,血,血（子宫不,完,完全破裂、,阔,阔韧带及腹,膜,膜外血肿等,）,）,Hb,下降,1g,，相当于失,血,血,300,400ml,（全血）,HCT,下降,3,4%,，相当于失,血,血,300,400ml,哦,产后出血抢,救,救注意事项,适宜的补液,速,速度和补液,量,量,输血：,新鲜血（三,天,天内）：陈,旧,旧血,=1,：,3,也可输成份,血,血，补充凝,血,血因子,给氧：,注意改善心,功,功能,保护脑，肾,，,，肺功能,妊高征，心,衰,衰，肾功能,异,异常,慎重,适宜的补液,速,速度及补液,量,量,先快速输晶,体,体，最初,20,分钟输入,1000ml,，第,1,小时内输入,2000ml,止血同时根,据,据情况补血,补,补液,严密观察出,血,血量，并在,中,中心静脉压,（,（,CVP,）的指导下,正常,6,12cm,水柱,15cm,水柱：提示,血,血容量增加,或,或心功能不,全,全,近年来对休,克,克的研究较,多,多，出现很,多,多新观点,传统观点,出,出血,液,液体复,苏,苏应早、足,量,量,充,充分恢复,血,血容量,血,血压,正,正常,保,保证组织灌,注,注,缺陷,血,血压,血,血流变快,冲,冲刷破坏已,形,形成的止血,血,血栓,继,继发,出,出血,加,加速血液,丢,丢失,大量晶体,血,血流,稀,稀释,血,血粘度,纤,纤维蛋白,原,原,组织供氧,稀,稀释性凝,血,血,功能障碍,代谢紊乱和,酸,酸中毒,缺血再灌注,损,损伤,补充血容量,的,的速度,要适宜，不,宜,宜过快,关于,“,限制性液体,复,复苏,”,或,“,延迟性液体,复,复苏,”,的概念,机制：创伤,性,性休克时限,制,制液体速度,，,，使机体血,压,压维持较低,水,水平，目的,是,是寻找一个,既,既可通过液,体,体复苏，适,当,当的恢复组,织,织器官灌注,，,，又不过多,扰,扰乱机体代,偿,偿机制和内,环,环境平衡。,产科出血性,休,休克：目前,尚,尚无明确定,论,论。,近期研究表,明,明,休克,血,血,压,压 血,流,流慢,难,难,以,以冲刷掉已,形,形成的凝血,块,块,在,在某种,程,程度上减少,进,进一步出血,（,（保护状态,）,）,动物实验也,证,证明休克的,早,早期抢救应,适,适量补液,许多国家已,应,应用于外科,创,创伤性失血,性,性休克的院,前,前抢救,即尚不能实,现,现彻底止血,之,之时，均取,得,得了良好的,效,效果,补液种类,晶体、胶体,、,、血制品、,血,血液代用品,传统输血指,征,征：,Hb10g,，,HCT30%,最新美国麻,醉,醉协会输血,指,指南：,Hb6g,时输血,我院,Hb100mmHg,心率,30ml/H,HCT30%,全身情况监,测,测,：,生命体征,出入量，,CVP,凝血功能,血，尿常规,救治关键,明确并迅速,去,去除病因,出血量的准,确,确估计,合理输液：,晶,晶体、胶体,（,（血、血浆,、,、血小板）,合理用药，,纠,纠正,DIC,及时有效的,现,现场救治,协作有效的,团,团队作战,谢谢观看,/,欢迎下载,BY FAITH IMEANA VISIONOF GOOD ONE CHERISHES ANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHES ONE TOSEEKITS FULFILLMENTREGARDLESS OFOBSTACLES.BY FAITHI BYFAITH,