阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,一、定义及相关概念,定义,：指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。,呼吸暂停,：是指睡眠过程中口鼻气流停止10s。,低通气,（通气不足）：是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度下降4%。,相关概念,睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）,：,是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数（单位：次/h）。,阻塞性呼吸暂停,：,是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。,二、分型,（一）中枢型（CSA）,（二）阻塞型 (OSA),（三）混合型 (MSA),分型,中枢型：,亦称膈肌型，即呼吸气流与膈肌运动均出现暂停。,阻塞型：,亦称周围型，由于上呼吸道阻塞，胸壁肌和膈肌虽出现持续性运动，但鼻腔与口腔却无有效的气流通过。（最多见）,混合型：,混合型在开始时为一短暂的中枢型呼吸暂停，紧接着膈肌运动恢复之后延续为阻塞型呼吸暂停。,三、病因,病因：,1、鼻腔及咽部、喉部病变：如鼻中隔偏曲,2、口腔病变：如巨舌症,3、某些先天性颌面部发育畸形：如Pierre-robin综合征。,4、全身性疾病：肢端肥大症舌体增大，甲状腺功能减退致粘液性水肿，肥胖等。,四、病理生理,任何,原因引起保持咽腔开放的,肌肉张力减弱,或,咽腔负压增,加,，机体无力克服呼气时所出现的咽腔压力低于大气压的状态，,就会使咽壁软组织,被动性塌陷,，出现上呼吸道的阻塞症状或呼,吸暂停。持续较久的或反复的呼吸暂停，就会引起,低氧血症和,高碳酸血症,，久之便导致,全身诸多系统,的病理生理改变。,各系统病理生理,1、,呼吸系统,：血CO2分压大于45mmHg，引起呼吸性酸中毒，出现发绀，躁动不安，,甚至,呼吸骤停。,2、,心血管系统,：,1）小动脉收缩，导致,原发性高血压及肺源性心脏病,。,2）低氧血症或高碳酸血症均使肾上腺髓质中的儿茶 酚胺释出增加，引起血压升高，心跳加快，甚至各种,心律失常,（如心动过速，以及心脏骤停导致猝死）。,3、,血液系统,：因血氧过低刺激，继发,红细胞增多症。,4、,神经系统,：缺氧和循环障碍导致头胀、头痛、头晕耳鸣；白桃困倦，嗜睡，记忆力下降，性格改变或行为异常。,5、,分泌性系统,：生长激素主要是在快速眼动睡眠期间释放出来的，阻塞性睡眠呼吸暂停的患儿，,生长激素释放减少。,五、主要症状,症状：,白天,：晨起头痛，常困倦，容易疲乏，过度嗜睡，情绪紊乱，性格乖僻，记忆力下降，工作效率减退，易出差错，事故。,夜间,：大声打鼾，呼吸暂停，张口呼吸，不能安静入睡，容易从噩梦中惊醒（同室人可观察到，通常不能自知），失眠，梦游，梦魇等，少许夜间遗尿；有时出现幻觉。,六、检查与诊断,1）病史询问和一般检查,2）纤维鼻咽喉镜检查或电子鼻咽镜检查,3）多导睡眠检测法（PSG）-最重要的诊断手段。,4）影像学检查：头测量法（X线），透视电影,5）听性脑干反应测试,6）其他检查：生长激素浓度，甲状腺功能监测等,七、非手术治疗,1)调整睡眠姿势：侧卧或俯卧。,2）药物治疗：如,抗忧郁,药对轻症者有效；,黄体酮或甲羟孕酮,提高呼吸中枢对动脉血压中CO2的敏感性；变应性鼻炎应用抗过敏药物，改善鼻塞。,3）减肥疗法。,4）气道保持疗法：舌保持器，鼻导管法，鼻瓣扩张器。,5）鼻腔持续正压通气疗法。,手术治疗及指针,手术治疗,：,在非手术治疗尤其是NCPAP（鼻腔持续正压通气疗法）治疗无效时。,手术主要指针：,1、,白天过度嗜睡，明显影响正常工作和社会活动能力；,2、,伴发有心律失常等心功能紊乱者；,3、,夜间鼾声过响，严重影响他人睡眠和休息；,4、,呼吸紊乱指数（平均每小时呼吸暂停数加上呼吸不全次数，RDI）大于20，血氧饱和度小于90%；,5、,影像学检查和/或纤维喉镜检查证实上呼吸道有节段性阻塞，或还显示下颌骨发育不全，或合并有舌骨向后下移位等；,6、,经检查证实鼻阻塞为引起OSAHS病症的重要原因者。,手术注意事项,麻醉有较多潜在风险性，有时应用小剂量的镇静、镇痛药物便可导致呼吸停止；,肥胖者颈短而粗或有解剖异常，均可给手术和麻醉造成困难；,术前需做好充分准备，应由有经验的医师进行操作；,最好行清醒气管插管，或先置入鼻咽或口咽通气管之后方行麻醉诱导，有时还需将下颌向前抬起，以防止上呼吸道阻塞；,同时准备好硬管支气管镜及气管切开等抢救器械；,过度肥胖或伴慢性低氧血症者的心肺功能往往有潜在的不足，全麻和术前用药常使肌张力减退，容易导致窒息或呼吸衰竭，经缜密研究后可考虑施行术前气管切开术；,术后应待患者充分清醒后方可拔去气管插管；,行气管切开术者需戴气管套管2-7天后方考虑拔管。,手术治疗,1）鼻部手术：鼻中隔矫正、鼻甲部分切除术，鼻瓣塌陷扩张术，鼻息肉及肿瘤切除术。,2）咽部手术：扁桃体切除术和（或）腺样体切除术,悬雍垂腭咽成形术（UPPP）,激光悬雍垂腭成形术（出血少，疼痛轻，但不切除扁桃体，故扁桃体肥大或重症OSAHS不宜采用）,腭咽成形术（PPP）,3）舌部手术：舌缩小成形术、激光舌根切除术。,4）下颌骨前移手术-主要是防止舌根后坠。主要术式有：下颌骨前徙术，下颌骨前下部分矢状骨切除术。,5）上颌骨、下颌骨和舌骨徙前术。,6）舌骨手术：舌骨扩张术，舌骨前移术。,7）气管切开术。,8）CAUP术：低温等离子消融术完成上呼吸道成形手术，主要用于轻中度OSAHS。,手术治疗,根据上呼吸道梗阻部位的不同和梗阻程度的差异，可选择实行：,鼻部手术，,咽部手术，,舌部手术，,下颌骨手术，,舌骨手术或切,管切开术。,CAUP手术,应用等离子低温消融法进行如下几个方面的手术：,1、鼻甲减容术,2、软腭切开及打孔减容术,3、舌根减容术,4、扁桃体减容术,5、腺样体消融术,低温等离子射频消融术并发症甚少，主要为出血，多可使用等离子刀头直接止血，很少需用鼻腔填塞或局部缝、扎止血，但术后需使用抗生素口服或静脉静滴，有时可使用糖皮质激素。,悬雍垂腭咽成形术（UPPP）-临床常用,UPPP适应症：,1、,OSAHS患者阻塞平面在口咽部，粘膜组织肥厚导致咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长，舌扁桃体肥大或IV型中以口咽部狭窄为主者。,2、,单纯鼾症、上气道阻力综合症患者存在口咽部阻塞。,UPPP禁忌症,：,1、,气导阻塞不在口咽平面；,2、,急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染发作后不满2周；,3、,常规手术禁忌证；,4、,瘢痕体质；,5、,严重心脑血管疾病；,6、,重叠综合症。,UPPP,UPPP相对禁忌证,：,伴有严重低氧血症的OSAHS患者。,对发声有特殊要求者。,过度肥胖者。,年龄大于65岁，或小于18岁。,UPPP常见并发症,：,出血、上气道梗阻、心脑血管意外、腭咽关闭不全、发音异常、咽腔狭窄。,OSAHS诊断,一、诊断依据,症状：,患者通常有白天嗜睡，睡眠时严重打鼾和反复呼吸暂停现象。,体征：,检查有上气道狭窄因素。,多导睡眠监测法（PSG）：,检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数5次/h，呼吸暂停以阻塞性为主。,影像学检查：,显示上气道结构异常。,二：需要鉴别的疾病：,中枢性睡眠呼吸暂停综合症；其他伴有OSAHS症状的疾病，如甲状腺功能低下，肢端肥大症等。,OSAHS病情程度判断依据,程度,AHI(次/h),轻度,5-20,中度,21-40,中度,40,低氧血症病情程度判断依据,程度,最低SaO,2,(%),轻度,85,中度,65-84,重度,65,阻塞部位分型及手术治疗原则,阻塞部位分型：,I型：狭窄部位在鼻咽以上（鼻腔、鼻咽）,II型：狭窄部位在口咽部（腭和扁桃体水平）,III型：狭窄部位在喉咽部（舌根、会厌水平）,IV型：以上部位均有狭窄或两个以上部位狭窄,手术治疗基本原则：,1、对OSAHS强调综合治疗。,2、解除上气道存在的结构性狭窄因素。,3、根据阻塞部位制定手术方案，对多平面狭窄的患者可行分期手术。,4、建议对重度患者术前行持续正压通气（CPAP）治疗或气管切开术。,OSAHS疗效评定标准,1、随访时间：6个月和1年以上，必须有PSG测定结果。,2、疗效评定标准：如下,疗效评定,AHI（次/h）,SaO,2,(%),症状,治愈,5,90,基本消失,显效,20和降低50%,明显减轻,有效,降低25%,减轻,无效,降低,25%,无明显变化,