多发性肌炎-浙江大学课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,http:/,运动系统与骨骼肌相关疾病,浙江大学医学院,附属邵逸夫医院神经科,胡兴越,运动系统,分类,临床症状学,解剖生理,定位诊断,上下单位瘫痪区别,神经系统损害的定位诊断 运动系统,分 类,下运动神经元,上运动神经元(锥体系统),锥体外系统,小脑系统,神经系统损害的定位诊断 运动系统,锥体外系统,广义的锥体外系统,:,锥体系统以外的所有躯体运动系统,锥体外系统解剖生理不完全明了,涉及脑内不少结构,结构复杂,纤维联系广泛,狭义的锥体外系统,:,纹状体系统,(,纹状体,红核,黑质及丘脑底核,-,基底节,),锥体外系统,调节肌张力,协调肌肉运动,维持和调整体态姿势,担负半自动的刻板动作及反射性的运动,小脑系统,解剖,小脑结构,传入,传出,生理,维持躯体平衡,调节肌张力,协调随意运动,临床症状学,自主运动,兴奋性,抑制性(瘫痪)上单位、下单位,不自主运动,锥体外系肌张力改变,小脑平衡、共济障碍,神经系统损害的定位诊断 运动系统,不自主运动,肌强直(,rigidity),静止性震颤,(,static tremor),：,节律性抖动。,舞蹈样运动,(,choreic movement)：,不规则、无节律、无目的、突发骤止的动作。,手足徐动症(,athetosis),：,上肢远端的游走性肌张力增高或降低。,扭转痉挛,(,torsion spasm)：,围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主动作。,偏身投掷运动 (,hemiballismus),为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动,肢体近端重,故运动幅度大,力量强,是对侧丘脑底核损害引起。,抽动症,(,tic)：,单个或多个肌肉的快速收缩动作,固定于一处或游走性。,抽动秽语综合症,(,Gilles dela Tourette,综合症):,见于儿童,主要表现为面肌抽动症 , 呼吸发音的抽动症以及秽语等。,*急性肌张力障碍,*迟发性运动障碍,神经系统损害的定位诊断 运动系统,解剖生理(1),上运动神经元支配,下运动神经元的运,动功能，两者均属,于,随意运动系统。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,解剖生理(3),下运动神经元,脊髓前角细胞脑神经运动核及其发出的神经轴突,它是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板。,每个前角细胞支配50200个肌纤维。每个运动神经元和它们所支配的一组同一组化类型(,I,型或,II,型)的肌纤维,称为一个运动单位,神经系统损害的定位诊断 运动系统,定位诊断(1),上运动神经元或中枢性瘫痪大脑皮质运动区或锥体束,皮质,:,局限性抑制性病变单瘫(上下肢或面瘫),刺激性病变 局限性运动癫痫,Jackson,癫痫,:,按运动区皮质代表区排列次序进行扩散因皮质运动区呈一条长带，代表区分布如感觉。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,定位诊断(2),内囊,:对侧较完全偏瘫或三偏；锥体束纤维,最集中，并紧邻丘脑辐射和视辐射。,脑干,:交叉性瘫痪(本侧本平面脑神经运动,核未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质,脑干束)，如中脑,weber,综合征脑桥,millard-gubler,综合征。,脊髓:,颈部 四肢瘫,胸部截瘫,定位诊断(3),下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经元瘫痪或,周围性瘫痪,脊髓前角细胞：,弛缓性瘫痪，无,感觉障碍，呈节段型。急性起病,者多见于,脊髓前角灰质炎；,慢性,起病者因部分未死亡前角细胞受,到病变刺激可出现肉眼刚可辨认,的肌纤维跳动, 称,肌 束 性 颤 动,(,fasciculation),或肉眼不能识,别只能在肌电图上显示的,肌纤维,性颤动(,fibrillation),.,前根：,节段型瘫痪或肌痉挛，常,伴有根性疼痛和节段性型感觉障,碍，无,FS,或,FB.,神经丛：,损害常引起一个肢体的,多数周围神经的瘫痪和感觉障碍,以及植物神经功能障碍。,周围神经：,瘫痪及感觉障碍的分,布同每个周围神经的支配关系一,致；多发性神经炎时出现对称性,四肢远端肌肉瘫痪和萎缩,并伴手,套-袜型感觉障碍。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,上下单位瘫区别,体征中枢性瘫痪周围性瘫痪,瘫痪分布整个肢体为主肌群为主,肌张力增高降低,腱反射亢进减弱或消失,病理反射有无,肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显,肌束颤动无可有,肌电图,NCS,正常,NCS,异常,无失神经损害有失神经损害,神经系统损害的定位诊断 运动系统,肌 病,定义,广义：,任何原因引起肌纤维功能不良，导致肌无力。,神经源性（上、下运动单位）,神经肌肉接头,肌肉,狭义：,指病变原发于肌肉本身,发病机制,:,神经肌接头病变,肌肉病变,膜离子通道病,能量代谢病,膜内病变,临床表现,肌无力,/,乏力,-,范围和进程,肌萎缩,(,肌肉或神经,)/,皮下脂肪萎缩,/,消瘦,肌肥大,真性肥大,/,假性肥大,全身性,/,局限性,肌痛：精神因素？炎症性，代谢性，缺血性,肌强直,辅助检查,肌酶,肌电图,肌肉病理,基因检测,炎症,/,免疫性肌病,肌肉纤维间和肉纤维内炎症细胞侵润,表现为肌肉疼痛和无力,多发性肌炎,皮肌炎,包涵体肌炎,其他炎性肌病,感染性肌病,多发性肌炎,和皮肌炎,定 义,多发性肌炎（,Polymyositis,PM,）和皮肌炎（,Dermatomyositis,DM,）是骨骼肌非化脓性炎性肌病。,PM,指皮肤无损害，如肌炎伴皮疹者称,DM,。,临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变,导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。,病因和发病机制,病因不明，属自身免疫性疾病。,发病机理与病毒感染、免疫异常、遗传,(HLA-DR3, HLA-DR52),及肿瘤等因素有关,肌细胞内已发现微小,RNA,病毒样结构，用电子显微镜还发现在皮肤和肌肉血管壁与内皮细胞中，发现了类似副粘液病毒核壳体的管状包涵体,细胞介导的免疫反应对肌肉起着重要作用。骨骼骨血管内有,IgM,、,IgG,、,C3,的沉积，特别在儿童型皮肌炎阳性率更高。,恶性肿瘤与皮肌炎的相关现象提示肿瘤可以引起肌炎，这可能是由于针对肌肉和肿瘤的共同抗原发生免疫反应的结果,流行病学,我国,PM/DM,并不少见，但发病率不清楚,发病率为,2-5/10,万人，女性多见，男女之比为,1:2,本病可发生在任何年龄，发病呈双峰型，在儿童,514,岁和成人,4560,岁各出现一个高峰。,临床表现,-,发病,本病在成人发病隐匿，儿童发病较急,急性感染可为其前驱表现或发病的病因,早期症状为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降,临床表现,-,肌肉,近端肌,多数无远端肌受累,对称性损害,早期可有肌肉肿胀、疼痛或压痛,(,约,25%),晚期出现肌萎缩,临床表现,-,肌肉无力,肩带肌及上肢近端肌无力,骨盆带肌及大腿肌无力,颈屈肌可严重受累：平卧抬头困难，头常后仰,喉部肌肉无力造成发音困难，声哑,咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出,食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等,胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难,临床表现,-,皮肤损害,皮损特点：（,1,）眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于,60%-80%DM,患者；（,2,）,Gottron,征，皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。,临床表现,-,皮肤损害,微暗的红斑，伴淡紫色的眶周水肿，皮损稍稍高出皮肤，表面光滑或有鳞屑,临床表现,-,其他器官,关节,:,关节痛和关节炎见于约,20%,的患者,消化道,: 10%-30%,患者出现吞咽困难，食物反流,肺,:,约,30%,患者有肺间质改变,心脏,:1/3,患者病程中有心肌受累,肾脏,:,肾脏病变很少见,横纹肌溶解，肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭,局灶性增殖性肾小球肾炎,临床表现,-,其他并发,恶性肿瘤,:,约,1/4,患者，特别,50,岁,DM,发生肿瘤的多于,PM,其它结缔组织病,:,约,20%,辅助检查,-,肌酶,ESR,半数升高,肌酶升高,:,绝大多数病人在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，为本病诊断的重要血清指标之一,肌酶包括肌酸激酶（,CK,）、醛缩酶（,ALD,）、乳酸脱氢酶（,LDH,）、门冬氨酸氨基转移酶,(AST),。,CK,最敏感,诊断、疗效监测及预后的评价指标。,晚期肌萎缩后肌酶不再释放。,辅助检查,-,肌红蛋白测定和自身抗体,肌红蛋白测定,:,在多数肌炎患者的血清中增高，有时可先于,CK,自身抗体,抗核抗体,(ANA),：,20%-30%,Jo-1,抗体：是标记性抗体，阳性率为,25%,，合并有肺间质病变达,60%,辅助检查,-,肌电图,肌电图,:,几乎所有病人肌源性损害,肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电,轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位,最大收缩时出现病理性干扰相,辅助检查,-,肌活检,肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞为主）浸润,肌纤维变性坏死、再生，表现为肌束大小不等、纤维坏死，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡，核仁明显,肌纤维萎缩以肌束周边最明显为特征,治疗,激素首选：,大剂量开始，,6,周左右开始见效，维持,812,周减量,每,24,周减,510mg,，减至,30mg qod,（一般,1,年左右）,维持量后继续用药,2,年以上,免疫抑制剂：硫唑嘌呤，,CTX,IVIG,血浆置换,合并恶性肿瘤切除肿瘤，肌炎症状可自然缓解,包涵体肌炎,/,肌病,可分为散发性和遗传性,散发性为炎症性,遗传性称为包涵体肌病,病理特点：肌纤维胞浆内镶边空泡,包涵体肌炎,(inclusionbodymyositis),50,岁以上男性，男女,= 31,缓慢隐匿起病，远端无力重，明显股四头肌萎缩，不对称,无明显肌痛,肌酶升高不明显,对激素治疗反应差,EMG,肌原性损害为主，常混合有神经原性改变,病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体,活检炎症细胞浸润,包涵体肌病,常隐遗传，基因定位,17p13.1,少年起病，远端为著，极少影响股四头肌,病理没有炎细胞浸润和,COX,阴性纤维,其他炎性肌病,肉芽肿性肌炎：多为结节病的肌肉损害,嗜酸性肌炎，嗜酸性肌筋膜炎,非感染性局灶性肌炎,多见于股四头肌、腓肠肌,单个肿大疼痛病灶，无关节受累,自限，很少复发,感染性肌病,病毒性肌炎,流感后肌炎,流行性肌（胸）痛：科萨奇病毒,B,5,病毒后疲劳综合征,细菌性肌炎,真菌性肌炎,寄生虫性肌炎：囊虫病，旋线毛虫病,累积性肌病,脂质沉积性肌病,糖原累积病,淀粉累积性肌病,脂质沉积性肌病,不能耐受运动和近端肌无力为主要表现,病情呈发作性或波动性，常有自发缓解,激素治疗有效，症状短期内缓解,肌肉病理证实肌纤维内脂滴明显增多,脂质沉积性肌病,生化分类,肉毒碱缺乏症：近端无力，激素或肉毒碱治疗有效,肉毒碱棕榈转移酶,(CPT),缺乏症：发作性肌肉疼痛和痉挛伴肌红蛋白尿为特征，高糖中脂饮食可减少发作,乙酰辅酶,A,脱氢酶缺乏症：易疲劳和近端肌无力，核黄素治疗有效，肌纤维内除脂滴增多外，糖原也稍多，伴有线粒体形态异常,肌腺苷脱氨酶,(MADA),缺陷,细胞色素,C,氧化酶,(COX),缺陷,糖原累积病,活动不耐受，活动后肌肉痉挛和肌红蛋白尿,Usually occurs after intense exercise,与脂质沉积性肌病的区别,Most common cause of recurrent myoglobinuria,Myoglobinuria occurs after moderate exercise or prolonged fasting,与线粒体疾病的区别,Premature fatigue or breathlessness after normal activities of daily living,Myalgias but no cramps,糖原累积病,根据所缺乏酶的不同分,l2,型。其中累及神经肌肉系统者主要为,II,型和,V,型,II,型，,酸性麦芽糖酶（,1,，,4-,葡萄糖苷酶，,GAA,）缺乏,17q23,婴儿型,(1,岁以内发病,) Pompe,病,青少年型,(1,19,岁发病,) Hers,病,成人型,(2O,岁以后发病,),V,型，,磷酸化酶缺乏（,McARDLES,病）,11q13,AMYLOIDOSIS,Deposition of insoluble fibrillar proteins,Most disorders Extracellular spaces of tissues; IBM Intracellular,Polyneuropathy: small fiber,Myopathy,Myelopathy,Cardiomyopathy,Ophthalmologic,Renal failure,Amyloidoma,Amyloid myopathy,50 to 80 y/o; Male : Female 4:1,Weakness: Proximal; Legs Arms; Dysphagia: 25%,Muscle pain: 40%; Macroglossia,Tendon reflexes: Reduced in 60%,Associated features,Sensory &,autonomic,neuropathy,Cardiac 70%,Renal 33%,Monoclonal gammopathy,60%,Amyloid myopathy,Laboratory,Serum CK: Usually normal; Occasional mild elevation;,EMG: Myopathy,Spontaneous activity,70%,Nerve conductions: Small CMAP,Muscle biopsy: Myopathy,Variation in muscle fiber size,Muscle fiber degeneration & Regeneration: 20%,Abnormal muscle fibers surrounded by granular basophilic material,Amyloid,locates Perimysium, Perivascular & Endomysium surrounding muscle fibers,Denervation: 40%,先天性肌病,中央轴空肌病,中央核肌病,/,肌管性肌病,杆状体肌病,先天性肌萎缩,Ullrich,病,Multicore,肌型比例失调,遗传性肌病,-,进行性肌营养不良,遗传性肌肉变性疾病,遗传方式有常染色体显性和隐性或,X,连锁隐性遗传,临床特点为缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩,无感觉障碍,电生理为肌源性损害,神经传导速度正常,病理特点,:,进行性的肌纤维坏死,再生和脂肪及结缔组织增生,无异常代谢产物堆积,Duchenne muscular dystrophy,Genotype,:,Onset 3 to 5 yrs,Clinical,Weakness,Distribution,Proximal Distal,Symmetric,Legs & Arms,Course,Failure to walk: 9 - 13 years,Died:20-30 yers,Duchenne muscular dystrophy,Muscle hypertrophy,Especially calf,May be generalized,Increases with age,Most due to fibrosis,Other clinical features,Cardiomyopathy,: Especially 15 years,Mental retardation,: Mean IQ 88,Night blindness,Laboratory,Serum,CK LDH Very high,Liver enzymes: High AST & ALT,EMG,Muscle biopsy,Dystrophin,: Absent staining,Becker muscular dystrophy,Clinical features,Onset 7 yrs,Weakness,Proximal Distal; Symmetric; Legs & Arms,Slowly progressive,Calf pain on exercise,Muscle hypertrophy: Especially calves,Cardiomyopathy and retardation : occur rare,Failure to walk 16 - 80 years,Becker muscular dystrophy,Serum CK,Muscle biopsy,Myopathic,Reduced,dystrophin,staining,面肩肱型,(FSHD),常染色体显性遗传,青少年起病,临床特点面部和肩胛带肌,缓慢进行性加重躯干和骨盆带肌,视网膜和听力,20%,轮椅,生命年限接近正常,电生理为肌源性损害,肌酶轻度升高,病理,肢带型肌营养不良,常染色体显性和隐性遗传,10-20,岁发病,临床特点骨盆带肌,-,肩胛带肌,面部一般不受累,20,年左右丧失劳动能力,肌酶明显升高,电生理为肌源性损害,心电图正常,病理特点,眼咽型肌营养不良,常染色体显性遗传,也有散发,40,岁左右发病,眼咽肌,肌酶正常,远端型肌营养不良,常染色体显性变异型,多,40,岁以后发病,主要影响手足小肌肉,病程缓慢进展,眼肌型肌营养不良,常染色体显性遗传,多,30,岁以前发病,上睑下垂为早期表现,后发生进展型眼外肌麻痹,病程缓慢进展,神经原性肌萎缩,肌萎缩侧索硬化,脊髓肌萎缩症：,1,，,2,其 他,线粒体肌病,肌球蛋白缺乏性肌病,秋水仙碱中毒性肌病,肌管聚积性肌病,线 粒 体 病,定义,线粒体肌病,:,遗传缺陷引起的线粒体代谢酶缺陷,ATP,合成障碍,能量来源不足导致骨骼肌不能耐受疲劳,.,同时累及中枢神经系统,既为脑线粒体肌病,临床多在,20,岁左右发病,骨骼肌极度不能耐受疲劳,常伴肌肉酸痛和压痛,形 态,16569,bp,37genes,2rRNA,22tRNA,13polypeptides,7/42 subunits for NADH,3/13 subunits for cytochrome c oxidase,2/16 subunits for ATP synthase,1/11cytochrome b,遗传特点,mtDNA,是裸露的，缺乏组蛋白和,DNA,结合蛋白的保护,mtDNA,复制快速且不具有校读功能，复制错误率高,细胞中可同时存在正常,mtDNA,和突变,mtDNA,mtDNA,编码基因排列紧密，无内含子，所以,mtDNA,的任何突变可影响到其基因组内的一些重要功能区域,mtDNA,突变基因的表型表达具有阈值效应,线粒体是半自主性细胞器,母系遗传,着重提的两个遗传特点,阈值效应,T8993G,突变95%引起,Leighs,G11778A,低百分率突变导致,LHON;,高引起,Dystonia,A3243G,突变85%出现,MELAS;,530%时出现糖尿病和耳聋,母系遗传,母系遗传，孟德尔式遗传或者这二者的结合,线粒体病的表现型既是多样化的，同时又能相互重叠，也就是说同一个,mtDNA,的突变可以产生非常不同的表现型，而不同的突变也能产生相同的表现型，这就更增加了线粒体病遗传的复杂性,线粒体病,基因分类1,Rearrangements (large scale partial deletions and duplications)-sporadic,Chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO),Kearns-Sayre syndrome,Diabetes and deafness,Pearson marrow-pancreas syndrome,Sporadic tubulopathy,线粒体病,基因分类2,Point mutations-maternal,Protein encoding genes,LHON (G11778A, T14484C, G3460A),NARP/Leigh syndrome (T8993G/C),tRNA genes,MELAS (A3243G, T3271C, A3251G),MERRF (A8344G, T8356C),CPEO (A3243G, T4274C),Myopathy (T14709C, A12320G),Cardiomyopathy (A3243G, A4269G, A4300G),Diabetes and deafness (A3243G, C12258A),Encephalomyopathy (G1606A, T10010C),rRNA genes,Non-syndromic sensorineural deafness (A7445G),Aminoglycoside induced non-syndromic deafness (A1555G),线粒体病,临床分类,侵犯骨骼肌为主的线粒体病称为线粒体肌病,侵犯骨骼肌+中枢神经系统,称为线粒体脑肌病,Kearns,-,Sayre,综合征,(,KSS),慢性进行性眼外肌瘫痪,(,CPEO),肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维,(,MERRF),线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作,(,MELAS),侵犯中枢神经系统为主,则称为线粒体脑病,Leber,遗传性视神经病,(,LHON),亚急性坏死性脑脊髓病,(,SNE,或,Leigh,病,),Alpers,病,Menkes,病,尚有大量中间类型,Mitochondrial,disorders,mitochondrial myopathy,mitochondrial encephalomyopathy,mitochondrial encephalopathy,Kearns,-,Sayre,综合征,(,KSS),PEO onset before age 20,Pigmentary retinopathy,plus one of the following:,CSF protein 1 g/l,cerebellar ataxia,heart block,慢性进行性眼外肌瘫痪,(,CPEO),External ophthalmoplegia,Bilateral ptosis,Mild proximal myopathy,Other Neurologic abnormalities:,Cerebellar ataxia,Pendular nystagmus,Vestibular dysfunction and/or hearing loss,Endocrine dysfunction:,Short stature,Hypoparathyroidism,Diabetes,Gonadal dysfunction,Hyperaldosteronism,肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维,(,MERRF),Primary features,Myoclonus,Seizures(GTCS or absence),cerebellar ataxia,myopathy with RRF,Additional features,Dementia, optic atrophy; bilateral deafness; peripheral neuropathy; spasticity; multiple lipomata,MERRF,MERRF,是最早认识的由点突变造成的伴有,RRF,的多系统疾病,A8344G,、,G8363A、T8356C,突变,突变破坏了,tRNA,基因中高度保守的,T,C,环结构,使,tRNA,与核糖体连接受阻,影响线粒体正常的氨基酸转运,COX,染色常阴性,线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作,(,MELAS),Primary features,Stroke-like episodes before age 40 years,seizures and/or dementia,ragged-red fibres and/or lactic acidosis,Additional features,Diabetes mellitus; cardiomyopathy (hypertrophic leading to dilated); bilateral deafness; pigmentary retinopathy; cerebellar ataxia,MELAS,至少报道了,19,种与,MELAS,有关的,mtDNA,点突变：,A3243G,、,T3271C,、,A3252G,、,T3291C,、,A3260G,、,G1642A,、,T7512C,、,G583A,等,以,A3243G,点突变最为常见,导致线粒体呼吸链酶复合体,I,和,活性的缺陷,COX,染色常阳性,重症肌无力,Myasthenia Gravis,定 义,神经,-,肌肉接头（,NMJ,）,递质传递障碍,获得性自身免疫性疾病,NMJ,影响疾病 神经肌肉接头（,NMJ),肉毒毒素中毒,高镁血症,Lambert-Eaton Sym,箭毒毒素中毒,有机磷中毒,发 病 机 理,MG,是一种免疫性疾病,MG,与胸腺的关系,Myasthenia Gravis is mediated by blocking antibodies,病 理,胸腺,80%MG,患者有胸腺异常,1020%,胸腺肿瘤,神经,-,肌肉接头,突触间隙增宽,突触后膜皱褶变少,受体变性,临床表现,-,概况,发病率：,820/10,万；患病率：,50/10,万,性别比： 女,:,男,3:2,发病年龄：数月,80,岁；两个高峰,诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩,临床表现,-,肌无力的特点,分布：,中轴肌,眼外肌,：,40,首先受累，,90,最终受累,其他颅神经支配肌肉：,515%,波动性,：,整个病情的波动性,晨轻暮重,活动加剧、休息缓解,胆碱酯酶抑制剂有效,重要的阴性症状与体征,感觉障碍,肌肉跳动,肌肉萎缩,腱反射,病理征,临床表现,-,危象,定义,:,急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力,不能维持换气功能,诱因,分型,肌无力性危象（,Myasthenic Crisis,）,胆碱能危象 （,Cholinergic Crisis,）,反拗危象 （,Brittle Crisis,）,危 象 处 理,保持呼吸道通畅，呼吸机支持,积极控制感染,大剂量免疫球蛋白或血浆置换,激素治疗,护理和营养支持,诊 断,疲劳试验（,Jolly,试验），冰水试验,药物试验,电生理检查,重复电刺激（,RNS,）,单纤维肌电图（,SFEMG,）,乙酰胆碱受体抗体,（,AchR-ab,）测定,胸腺影像检查,其他免疫学指标、,药物试验,试验前 试验后,重 复 电 刺 激,单 纤 维 肌 电 图,正常,SFEMG,异常,SFEMG,Osserman,分 型,I,型,眼肌型,15-20%,仅眼肌受累,IIA,型,轻度全身型,30%,进展缓慢、,无危象,，对药物敏感,IIB,型,中度全身型,25%,严重骨骼肌和延髓肌受累，,无危象,，对药物欠敏感,III,型,重症急进型,15%,症状严重，快速进展，伴有危象，药物反应差，死亡率高，胸腺瘤高发,IV,型,迟发重症型,10%,症状同,III,型，但进展,2,年以上，可由,I,型发展到,II,型,鉴 别 诊 断,Lambert-Eaton,综合征,病因,:2/3,伴发癌肿，尤其是小细胞肺癌,发病机制,中老年男性多,无力症状可早于肿瘤发现,四肢受累，颅神经支配肌肉很少受累,50%,伴自主神经症状,短暂用力后肌力增强,高频重复电刺激波幅增高达,200%,抗胆碱酯酶药无明显疗效,鉴 别 诊 断,肉毒毒素中毒,肉毒杆菌中毒流行病史,急性起病，进行性加重,无波动性,全身骨骼肌瘫痪,鉴 别 诊 断,-,眼肌型肌营养不良,隐匿起病,青年男性多见,缓慢进行性加重,无波动性,药物治疗无效,辅助检查：肌酶（,CPK,、,LDH,），肌电图、肌活检,鉴 别 诊 断,-,进行性延髓麻痹,延髓肌无力,症状进行性,无波动性,舌肌萎缩和纤颤,药物试验,其他神经系统体征,肌电图表现,鉴 别 诊 断,-,多发性肌炎,也可累及咽喉和肢体近端肌,有炎症表现,肌肉疼痛和压痛,症状无波动性,肌酶明显增高,肌电图表现,肌活检,抗胆碱酯酶药,-,治疗,作用机制,:,溴化吡啶斯的片剂：,(0.5-1h,2h,6-8h),60-120mg Tid,新斯的明针剂,(15-30min,1-2h),1mg im prn,副作用,:,M,样作用腹痛、腹泻、出汗、肉跳、呼吸道分泌物增加（可用阿托品对抗）,精神症状：谵妄、兴奋,肾上腺皮质激素,作用机制,:,抑制自身免疫反应,抑制,AchR,抗体形成,增加突触前膜的,Ach,释放量,促进运动终板的再生和修复,适应证,:,适用用于各类,MG,儿童眼肌型重症肌无力，经抗胆碱酯酶药治疗效果不佳,成人眼肌型重症肌无力,全身型肌无力,胸腺切除前后,肾上腺皮质激素,方法,：,冲击疗法,递减法,渐增法,何时开始减量,如何减量,维持时间,疗效,70100%,缓解数周到一年，部分病人就此稳定,肾上腺皮质激素,副作用,注意早期的加重反应,长期副作用,感染,消化道出血,血糖升高,库欣综合征,股骨头坏死,骨质疏松,免疫抑制剂,作用机制,适应证：,不适合激素治疗,激素治疗无效,不能耐受,作用时间开始慢,选用药物：,环磷酰胺,硫唑嘌呤,环孢素,A,免疫抑制剂,副作用：,胃肠道反应,出血性膀胱炎,脱发,白细胞,血小板减低,肝肾功能减退,胸腺手术,作用机制,:,去除始动抗原,适应证,:,成人各类,MG,特别伴胸腺肥大,高,AchR,抗体,胸腺瘤,年轻女性特别病程短于,6,月,-2,年,抗胆碱酯酶治疗反应不佳,疗效：,70%,患者症状缓解或治愈,胸腺放射治疗,血浆置换,作用机制,:,清除血浆中的,AchR,抗体及免疫复合物,适应证,危重和难治性,危象治疗,疗效：,使绝大多数病人症状缓解,1,周到数月,大剂量静脉注射免疫球蛋白,作用机制,:,干扰,AchR,抗体结合,适应证,危重和难治性,危象治疗,疗效：,使绝大多数病人症状缓解,1,周到数月,治 疗,-,总结,抗胆碱酯酶药,激素,免疫抑制剂,手术,血浆置换,/,静注丙球,Medical/Legal Pitfalls,Rapid respiratory failure may occur if the patient is not monitored properly,使重症肌无力加重的药物,抗菌素类,:,氨基糖甙类,抗心律失常药,:,普鲁卡因酰胺等,抗癫痫药,:,苯妥因纳,抗风湿药,:,青霉胺,抗精神病药：碳酸锂,安定,麻醉药,周 期 性 麻 痹,定义,发作性骨骼肌迟缓性瘫痪的一组肌病,发作时多伴血,K,改变,肌无力可持续数小时,-,数周,发作间期肌力正常,分类（发作时血,K,）,低钾型 最常见,高钾型,正常钾型,发病机制,离子通道病：,骨骼肌细胞膜的离子通道功能失常,低钾型周期性麻痹,病因和发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,病因和发病机制,常染色体显性遗传病,国外多为家族性，国内多为散发,致病基因位于,1q31,，编码肌细胞钙通道,-1,亚单位，这个亚单位位于横管系统，是二氢吡啶复合受体的一部分，具有调节钙通道和肌肉兴奋,-,收缩偶联的作用。,K,大量流入细胞内，血,K,降低，膜静息电位下降，以致膜兴奋性下降，不能产生兴奋收缩偶联。,被削弱了的钙通道功能如何与低,K,诱发肌无力之间发生联系尚不明确。,临床特点,性别：男,/,女,= 34/1,发病年龄：任何年龄，,2040,岁好发,诱因：,寒冷，疲劳，饱餐，剧烈活动，情绪激动,发病时间：,常于饱餐后夜间睡眠或清晨起床时,发作时间：数小时,2,天,间隔时间：数周,数月,临床表现,神志清楚,对称性迟缓性瘫痪,下肢,上肢，近端,远端,可伴肢体酸胀,特别是肢体近端,颅神经支配肌肉通常不受累，呼吸肌无力罕见，膀胱直肠括约肌不受累,发病前可有肢体疼痛,感觉异常,口渴,多汗,少尿,潮红,思睡,恶心,.,部分有自主神经功能障碍,临床表现,肌肉可有轻压痛,肢体肌张力低下,反射减弱或消失,膀胱直肠括约肌不受累,无感觉障碍,临床表现,甲亢伴周期性麻痹,散发,发作频率高,发作期限短,其他症状,甲状腺功能,辅助检查,发作期,1.,血,K3.5 mmol/L,2.ECG,：,肌电图,运动单位电位,波幅,时限,消失,(,完全瘫痪时,),电刺激无反应,诊 断,周期发作性短期对称性肢体迟缓性瘫痪,无意识障碍和感觉障碍,发作时血,K5.5,；,代谢性酸中毒,4.,药物：,DHCT,、速尿、二性霉素等,5.,过度胃肠道丢失：呕吐、腹泻等,鉴别诊断,吉兰,-,巴雷综合征,四肢迟缓性瘫痪,常伴颅神经损害,常伴末梢型感觉障碍、根性疼痛,脑脊液蛋白,-,细胞分离,肌电图（,EMG+NCV+F-wave,）,鉴别诊断,重症肌无力,症状呈波动性，晨轻幕重，病态疲劳,颅神经所支配肌肉易受累,血钾正常，血,AchR-Ab,阳性,新斯的明试验阳性,肌电图（,RNS,）,胸腺,CT,鉴别诊断,-,高钾型周期性麻痹,基本上限于北欧国家,常染色体显性遗传,病因和发病机制,致病基因第,17,号染色体长臂,( 17q13),肌细胞钠通道,-,亚单位基因的点突变所致基因产物，钠的通透性异常,细胞外钾离子浓度升高,钠通道长时间开放,膜兴奋性消失,肌无力产生,膜对钠的通透性增加或肌细胞内钾,钠转换能力缺陷,发作时血钾比平时高, K,从肌细胞内运出，而钠离子进入细胞内,.,临床表现,发病年龄：,10,岁,易发生在白天运动后,多先影响下肢近端,但也可类及颈部和颅神经支配肌,发作程度较轻,持续时间短：数分钟,1,小时,常伴痛性痉挛，部分伴手和舌肌强直,多数患者在,30,岁左右趋向好转,渐渐终止发作,.,补钙有效,辅助检查,发作时血,K,（,78mmol/L,）,CK ,心电图,:,高钾表现,T,波高尖,快速性心律失常,肌电图,:,纤颤电位和强直电位,发作高峰时静息电位,神经传导速度正常,正常血钾型周期性麻痹,常染色体显性遗传,肌浆网纵管系统扩大,发病年龄：多,10,天,补钠好转,预后,发作随年龄增长而减少,40,或,50,岁后发作终止,Thank you !,