抗菌药物在特殊情况下的应用

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗菌药物在特殊情况下的应用,特殊生理情况：,老年人,孕妇,哺乳妇,新生儿,特殊病理情况：,肝功损害,肾功损害,抗菌药物在老年感染病人中的应用,老年人生理特点,：,体内脂肪增多,重要脏器血流量,全身水含量,血浆白蛋白,肾功能,抗菌药在老年体内的变化,1、对清除过程的影响,2、对吸收过程的影响,3、对分布过程的影响,4、对代谢过程的影响,老年-1、对清除过程的影响,肾脏是主要排泄途径,老年体内半衰期延长清除速度减慢,青霉素类、头孢菌素类、其它,B-,内酰胺类多数品种、万古霉素、氨基糖甙类主要自肾清除,老年-2、对吸收过程的影响,口服药胃肠血流减慢、黏膜萎缩、蠕动减慢、吸收功能减少,肌注药肌肉血流减慢、肌肉萎缩、吸收减少,老年-3、对分布过程的影响,无规律性变化,老年-4、对代谢过程的影响,老年肝脏血流减少、经肝脏代谢和肝胆系统排泄的药物清除减慢,老年-常见感染,病种：肺炎、,AECOPD、,尿路感染、胆道感染、败血症等,致病菌：大肠埃希菌、肺炎克雷白菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌等,G-,菌；金葡、肺炎链球菌、肠球菌等,G+,菌,老年-如何选用抗生素？,首选低毒杀菌类：,青霉素类,头孢菌素类,其他,B-,内酰氨类,确有指征选毒性大者需监测药物浓度:,氨基糖甙类只作为联合用药,老年应用抗菌药物不良反应多,氨基糖甙类耳肾毒性,青霉素脑病,抗生素相关性腹泻和伪膜性肠炎,喹诺酮神经系统症状,加替沙星引起血糖波动,抗生素在孕妇中的应用,-双因素,孕妇生理特点：,1、吸收过程：口服达高峰,T,略迟。,2、分布过程：血浆容量、蛋白，血药 浓度相对低。,3、消除过程：血流、肾流量、肾小 球滤过率，消除加快。,4、代谢过程：肝负荷，肝毒性、肝损害。如四环素致肝脂肪变、红霉素肝损,抗菌药物对胎儿的影响：,母体胎盘屏障胎儿体内,影响分为以下3种情况-,1、致畸和明显毒副作用，,禁用！,四环素-全身骨骼、“四环素牙”、致畸,磺胺药-新生儿核黄胆,氯霉素-“灰婴综合征”,甲硝唑-致畸,利福平-致畸,金刚烷胺-致畸,2、对母体胎儿有一定影响，,确有指征权衡利弊,TDM,下慎用或尽量避免使用！,氨基糖甙类,万古、去甲万古,喹诺酮,异烟肼 必须用时加,B6,氟胞嘧啶,呋喃妥因,3、孕期可用毒性低药物,青霉素类,头胞菌素类,大环内酯类中的红霉素、阿奇霉素,FDA对妊娠期药物分类,A,类：在妊娠妇女中进行过研究，无危险性；,B,类：动物实验无危险性，人类研究无足够资料；或动物实验有毒性，人类研究无危险性；,C,类：动物实验研究有毒性，人类研究资料不充分，但药物的应用可能利大于弊；,D,类：已证实对人类的危险性，但药物的应用可能以获益为主；,X,类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。,A,类：无,B,类：青霉素类及其加酶抑制剂合剂、头孢菌素类、氨曲南、美洛培南、磷霉素、红霉素、阿奇霉素,C,类：氟喹诺酮类、克拉霉素、,COSMZ、,万古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、,异烟肼、吡酰胺、利福平等,D,类：氨基糖甙类,X,类：奎宁,抗菌药在哺乳妇中的应用,药物分泌至乳汁的量,少数超过给药量1%,婴儿自乳汁中摄入的量,婴儿胃肠吸收的量,药物在乳汁中分泌情况,乳汁浓度较高：,乳汁浓度与母体相似：,SMZ、SD、,异烟肼,乳汁浓度为母体50%：氯霉素、红霉素,另外四环素也较高：,-暂停哺乳,乳汁浓度较低：,氨基糖甙类 -,TDM,下应用,青霉素、头胞菌素 -,可不停哺乳,肝功能损害时抗菌药的应用,抗菌药物 对肝脏作用 肝病时应用,青霉素 无明显肝毒性 正常剂量,头孢菌素 转氨酶一过性 使用,氨基糖甙,万古霉素,多粘菌素,抗菌药物 对肝脏作用 肝病应用,四环素 严重脂肪变性静注易 避免,氯霉素 黄疸、,ALT,红,C ,避免,红霉素 减量,红霉素,酯化物 黄疸 避免,克林类,AKP、ALP,减量,利福平 高胆红素血症 避免,异烟肼 产生乙酰肼-肝毒性 避免,两性霉素,B,肝毒性，黄疸，,ALT,避免,酮康唑 肝毒性 避免,氟胞嘧啶 肝毒性 慎用,磺胺药 肝毒性 避免,抗菌药物 对肝脏作用 肝病应用,酮康唑 肝灭活肝毒性 避免,氟胞嘧啶 肝损害 慎用,磺胺药 肝内代谢 避免,肾功能损害时抗菌药物的应用,选择,1、低肾毒性,2、调整剂量,肾功减退药物选择四种情况,1、可选用，维持原治疗量或略减,2、可选用，剂量需中等减量,3、避免使用，确有指征应用在,TDM,下显 著减量使用,4、不易应用者,1、可选用原治疗量或略减量者,红霉素,利福平,多西环素,克林霉素,氨苄西林,阿莫西林,哌拉西林,美洛西林,苯唑西林,苯唑西林,头孢哌酮,头孢曲松,头孢噻肟,氯霉素,两性霉素,B,异烟肼,乙胺丁醇,甲硝唑,环丙沙星,酮康唑,2、可选用，剂量需中等度减少者,青霉素,羧苄西林,阿洛西林,头孢唑啉,头孢噻吩,头孢氨苄,头孢拉定,头孢孟多,头孢西丁,头孢呋辛,头孢他啶,头孢唑肟,拉氧头孢,头孢吡肟,氨曲南,亚氨培南,磺胺甲噁唑,甲氧苄啶,氧氟沙星,3、避免应用，确有指征应用时在TDM下显著减量应用,庆大霉素,妥布霉素,奈替米星,阿米卡星,卡那霉素,链霉素,万古霉素,替考拉宁,氟胞嘧啶,4、不宜应用者,四环素,呋喃妥因,萘啶酸,肾功能减退时给药方案的调整,1、根据肾损害程度,2、根据内生肌酐清除率,肾功能减退程度,肾功能试验 正常值 肾功能减退,轻度 中度 重度,内生肌酐清除率(,ml/min)90120 5080 1050 442,血尿素氮（,mmol/L）2.56.4 7.112.5 12.521.4 21.4,血非蛋白氮（,mmol/L）14.325 28.642.8 42.871.4 71.4,注：本表中化验指标自新旧系数换算如下：血肌酐值0.0113，,mg/dl；,血尿素氮值2.8，,mg/dl；,血非蛋白氮值1.4，,mg/dl,根据肾功能试验反映 肾损程度调整剂量,药物剂量减为原正常用量,轻度：2/31/2,中度：1/21/5,重度：1/51/10,根据内生肌酐清除率调整剂量,内生肌酐清除率（男）=（140-年龄）/血肌酐值（,/dl,）,标准体重（）/72,内生肌酐清除率（女）=内生肌酐清除率（男）,0.85,肾功能减退时抗菌药物的剂量调整表（略）,透析治疗后抗菌药物剂量调整,部分抗菌药物经血液和腹膜透析后可自体内清除，需注意给药时间或适当补充,