早期乳腺癌的辅助化疗：从规范化走向个体化PPT通用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,Thursday, November 26, 2015,#,早期乳腺癌的辅助化疗,从规范化走向个体化,CMF,无化疗,1970,4.2%,获益,蒽环类药物,1980,4.3%,获益,紫杉类药物,2000,5.1%,获益,乳腺癌辅助化疗历史及其生存获益,Her2+ :,化疗曲妥珠单抗,6%,获益,2006,辅助化疗的进展不断改善早期乳腺癌患者总生存率,辅助治疗给乳腺癌患者带来的获益,化疗曲妥珠单抗,vs,化疗,2005 Piccart,化疗曲妥珠单抗,vs,化疗,2005 Romond,乳腺癌是一组高度异质性疾病,Albain KS, et al. Presented at 2013 St. Gallen.,简单的“乳腺癌”,HR,+,HR-,HR,+, HER2-,；,HR-, HER2+,HR,+, HER2+,；,HR-, HER2-,如,HR,+,，,HER2-,，则：,高分级，,低,HR,水平或,低分级，,高,HR,水平,多基因含量测定,分子,学,(,内,生,型,),亚,组,全基因,/,下一代基因测序,过去,现在,主要内容,早期乳腺癌辅助化疗的演变与指南推荐回顾,规范化辅助化疗，从分子分型开始,辅助化疗方案的选择,早期乳腺癌的辅助化疗发展史,1970s,1980s,1990s,2000s,CMF,蒽环类,紫杉类,含蒽环类方案中增加紫杉类化疗可显著提高疗效,2011,化疗,+,靶向,1940s,蒽环类化疗可显著降低复发与死亡风险,一项评价123项随机,研究,100000例早期乳腺癌妇女不同多药化疗方案间疗效长期结果的荟萃分析,EBCTCG. Lancet 2012; 379:432-444.,早期乳腺癌的辅助化疗方案变化,AC-,T,(,每周,),ddAC-,T,FEC-,T,AC-,T,(q3w),FEC,T,AC,AC,CMF,CAF/FAC,CALGB 9344,ECOG 1199,NSABP B-15,BCIRG 001,GEICAM 9805,PACS 01,MA.5,CALGB 9741,INT 0102,TC,USO 9735,NCCN 2015. v3,：早期乳腺癌首先根据,激素受体状态,(HR),和,HER2,状态进行区分,激素受体状态和,HER2,状态对,辅助,化疗选择的影响,+,HER2,-,-,ER,+,N-,且,肿瘤,1cm,或,N+,辅助内分泌,+,含曲妥珠单抗辅助化疗,肿瘤,0.5cm,且,21,基因,RS,复发高风险,(,31),或,N+,辅助内分泌,+,辅助化疗,N-,且,肿瘤,1cm,或,N+,含曲妥珠单抗辅助化疗,N-,且,肿瘤,1cm,或,N+,辅助化疗,HR+,HER2+,HR+,HER2-,HR-,HER2+,HR-,HER2-,NCCN,指南对辅助化疗选择的依据为：,ER/PR,状态、,HER2,状态、,组织学类型、淋巴结状态、肿瘤大小,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines), Breast Cancer, Version,3.2015,.,主要内容,早期乳腺癌辅助化疗的演变与指南推荐回顾,规范化辅助化疗，从分子分型开始,辅助化疗方案的选择,1998,年,St. Gallen,全球专家共识,首次提出激素受体状态是疗效的唯一预测因素,1995 St. Gallen,HER2,表达可预测蒽环类化疗疗效与他莫昔芬或,CMF,耐药,结果需要得到前瞻性随机临床研究的证实,Ki67,表达作为增殖的标记物，其结果需要得到验证，并定义成本与获益,1998 St. Gallen,原发肿瘤的激素受体状态是具有明确临床应用价值的预测治疗效果的唯一标记物,Goldhirsch A, et al. J Natl Cancer Inst 1995; 87:1441-1445.,Goldhirsch A, et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1601-1608.,2007 St. Gallen,对内分泌敏感性的判定,Piccart-Gebhart MJ. The Oncologist 2010; 15(S5):18-28.,内分泌反应性,高,不完全,缺失,化疗使用的界限难以确定,化疗适应证,1),高“风险”患者*,2),若仍存疑虑，可考虑多基因标记,*肿瘤大小,5cm,，肿瘤周围血管侵犯广泛，阳性淋巴结,4,个,ER,与,PR,缺失,ER,与,PR,中度,/,高表达,2007 St. Gallen,全球专家团的结论,许多患者属于不确定是否应接受化疗的类型，高危的内分泌敏感性患者同样可考虑化疗,内分泌治疗,高度敏感,内分泌治疗,敏感性不确定,内分泌治疗,不敏感,HER2,阴性,内分泌治疗,(,根据危险度,考虑增加化疗,),内分泌治疗,(,根据危险度,考虑增加化疗,),化疗,HER2,阳性,内分泌治疗,+,曲妥珠单抗,+,化疗,内分泌治疗,+,曲妥珠单抗,+,化疗,内分泌治疗,+,曲妥珠单抗,+,化疗,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007; 18:1133-1144.,2009,年,St. Gallen,全球专家共识对,ER+/HER2-,患者化疗适应证的推荐,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2009; 20(8):1319-1329.,相对适合化疗,中立,相对不适合化疗,ER,低水平,高水平,分级,3,2,1,增殖,高,中,低,淋巴结,4,1-3,0,肿瘤大小,5cm,2.1-5cm,2cm,PVI,有,-,无,多基因测定,高评分,中评分,低评分,“,肿瘤,2cm,；分级,2-3,级；有瘤周脉管肿瘤侵犯；,ER,和,PR,缺失；,Her-2,基因过度表达；扩增或年龄,35,岁,1-3,个阳性,未见,Her-2,过度表达和扩增且,ER,和,(,或,)PR,表达,高度,Her-2,过度表达或扩增或,ER,和,PR,缺失,4,个阳性,a,:,组织学分级,/,核分级,b,:,瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级；但并不影响淋巴结阳性者的分级,c,: Her-2,的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或,FISH,法、,CISH,法。,乳腺癌：不同分子亚型组成,乳腺癌的分子学内生,亚型,Albain KS, et al. Presented at 2013 St. Gallen.,干细胞,(MaSC),双效能前体,肌上皮前体,Luminal,前体,晚期,luminal,前体,分化的肌,上皮细胞,分化的,Luminal,细胞,BRCA1,突变,HER2,扩增,Claudin-,低,基底样,HER2,扩增,Luminal B,Luminal A,基底样,间质,Luminal,正常乳房发育,乳腺癌亚型,标记,乳腺癌亚型,内生亚型分类可以预测乳腺癌患者预后,Nielsen TO, et al. Clin Cancer Res 2010; 16:5222-5232.,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0.0,5,10,15,年,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0.0,5,10,15,年,RFS,DSS,LumA 111/372,LumB 150/329,HER2 30/64,Basal 4/5,LumA 84/372,LumB 126/328,HER2 26/63,Basal 3/5,P=2.35e-07,P=5.65e-10,2011,年,St. Gallen,全球专家共识根据不同的乳腺癌亚型推荐不同的治疗方法,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747.,亚型,治疗类型,注意,Luminal A,仅内分泌治疗,很少需要化疗,(,如淋巴结数量多或存在其他危险因素,),Luminal B,(HER2-),化疗,+,内分泌治疗,使用化疗及化疗的类型,依赖于内分泌表达水平，,危险度评估与患者意愿,Luminal B,(HER2+),化疗,+,抗,HER2,内分泌治疗,没有数据支持在该组患者,中不使用化疗,HER2,过表达,(,非,luminal),化疗,+,抗,HER2,极低危患者可不接受治疗，,而只需观察,三阴性,(,导管,),化疗,“特殊组织学类型”,内分泌敏感型,内分泌不敏感型,内分泌治疗,化疗,髓状与顶浆分泌腺癌可能,不需要任何辅助化疗,(,如淋巴结阴性,),ER+,典型,Luminal A vs. Luminal B,肿瘤间的基因表达差异,观察到,1,539,个基因,(Luminal A,肿瘤中,348,个上调和,1,191,个下调,),的差异化表达,(,阳性发现错误率,20%,因此，新提出的,基于,IHC,的,Luminal A,定义为,ER+,和,/,或,PR+,HER2-,Ki6720%,基于,IHC,的,Luminal B,定义为,ER+,和,/,或,PR+/HER2-/Ki6714%/,PR14%,或,ER+,和,/,或,PR+/HER2+,然而，上述定义,1),没有完全概况内在亚型；,2),在技术上面临挑战,(,即,Ki-67,和,PgR,精确评分,),，,因此，需要建立评分标准并加以控制,2013 St Gallen,：乳腺癌分子分型定义的更新,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2013; 24:2206-2223.,2011 St Gallen, 2013 St Gallen,：,Luminal A,型乳腺癌的治疗化疗推荐更为明确,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747.,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2013; 24:2206-2223.,2011 St. Gallen,2013 St. Gallen,HER2+,或,TNBC,高,21,基因,RS,评分,70,基因,高复发风险,组织学,3,级,Ki-67,高表达,低,HR,状态,3,个,N+,主张化疗,2013 ESMO,：对乳腺癌分子分型的推荐,Senkus E, et al. Ann Oncol 2013; 24(Suppl 6):vi7-vi23.,2015,St. Gallen,全球专家共识,Ki67,作为区分,Luminal A/B,型的指标,56.8%,的专家同意区别标准应为：,Ki67%14%,Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: mdv221.,投票,(%),Y,N,A,Luminal,-A,与,B,型,(HER2-),的差异,来自,ER/PR,和,Ki67,？,78.0,22.0,0.0,Ki67,的使用需要本地实验室数值的支持,72.3,13.5,13.5,如果使用，判定,Luminal,B,型的,Ki67,最小数值是？,1-13%,2.3,14-19%,13.6,20-29%,36.4,=30%,6.8,不应使用,Ki67,进行区分,20.5,放弃,20.5,2015,St. Gallen,全球专家共识,三,阴性乳腺癌,可进一步分为,7,个亚型,基底样1型,基底样2型,免疫调节型,间充质样型,间充质干细胞样型,腔面AR型,不稳定型,Masuda H, et al. Clin Cancer Res 2013; 19:5533-5540.,主要内容,早期乳腺癌辅助化疗的演变与指南推荐回顾,规范化辅助化疗，从分子分型开始,辅助化疗方案的选择,基于既往循证医学证据,：,辅助化疗,4,*,AC,6,*,CMF,，,6,周期含蒽环类的三药联用方案更佳,(IA),紫杉类药物的使用可以增强化疗的疗效但同时会增加非心脏毒性,(IA),序贯蒽环类和紫杉类的效果更好,(IB),对某些患者,(,例如有心脏并发症风险的患者,),含紫杉类的非蒽环类药物治疗方案,(,如四,TC),可以替代,4,个周期的含蒽环类化疗,(IA),辅助化疗的适应证,三阴性乳腺癌,HER2,阳性乳腺癌,高危,Luminal,型,HER2,阴性乳腺癌,Senkus E, et al. Ann Oncol 2013; 24(Suppl 6):vi7-vi23.,2015 St. Gallen,：投票结果化疗,采用细胞毒性辅助化疗时相对适应症所考虑的因素包括：,投票,(%),Y,N,A,组织学,3,级肿瘤,97.4,2.6,0.0,任何阳性淋巴结,38.7,61.3,0.0,4,个或以上阳性淋巴结,95.1,4.9,0.0,Ki-67,值较高,75.0,8.3,16.7,年龄, 35,岁,41.7,58.3,0.0,广泛淋巴血管侵犯,67.6,32.4,0.0,激素受体染色较低,81.1,18.9,0.0,Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: mdv221.,Luminal,型肿瘤,行为模式和预后不同,对治疗的敏感程度不同,Luminal,亚型,(A,或,B),是否能指导选用何种化疗方案？,正常,乳腺,HER2+,基底样,Luminal B,Luminal A,EBCTCG 2011,荟萃分析,ER+,，他莫昔芬,+,化疗复发风险更低,EBCTCG. Lancet 2011; 378:771-784.,0,0,5,10,年,10,20,30,40,50,0,0,5,10,年,10,20,30,40,50,所有患者接受化疗,淋巴结阴性，,ER+ (n=1662),10.6%,24.6%,18.0%,22.9%,34.9%,48.1%,36.1%,所有患者接受化疗,淋巴结阳性，,ER+ (n=3772),复发,(%),RR=0.74 (95%CI=0.60-0.92)Log-rank 2p=0.005,10,年绝对获益,6.6% (SE 2.1),RR=0.66 (95%CI=0.60-0.74)Log-rank 2p 5 cm,23.7,弃权,(,例如，如果您对前一个问题投了否定票,),63.2,对于高风险患者，是否应增用化疗,？,根据,LVI,28.6,66.7,4.8,根据累及,1-3,个淋巴结,34.9,65.1,0.0,根据累及,4,个或以上淋巴结,91.1,6.7,2.2,2015 St. Gallen,：投票结果化疗,Luminal B (HER2-),Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: mdv221.,投票,(%),Y,N,A,在,ICH Luminal B,型肿瘤中应推荐化疗用于：,所有患者,22.0,78.0,0.0,仅对于有其他风险增加指征的患者,87.5,7.5,5.0,Luminal B,型以及以下情况的患者，可省去化疗,Oncotype Dx,评分较低,94.9,0.0,5.1,Oncotype Dx,评分中等,36.4,43.2,20.5,MammaPrint,低风险,72.1,16.3,11.6,PAM50 ROR,评分较低,82.5,7.5,10.0,EndoPredict,低风险,69.6,10.9,17.4,如给予化疗，是否应该包括：,蒽环类,83.3,13.9,2.8,紫杉类,76.9,20.5,2.6,化疗周期是否必须为,6,个周期,(,如,6,周期,FEC,或,AC),21.6,75.7,2.7,是否有优选密集剂量联合,G-CSF,的高危人群,57.1,40.0,2.9,HER2+,肿瘤,化疗,+1,年曲妥珠单抗,=,金标准,NSABP B-31,H 52,NCCTG 9831,H 52,H52,FinHer,H 9,H 9,PACS 04,H 52,无治疗,HERA,标准化疗,H 1,年,H 2,年,无治疗,BCIRG 006,H 52,H 52,阿霉素,环磷酰胺,紫杉醇,多西他赛,卡铂,表阿霉素,长春瑞滨,氟尿嘧啶,H,曲妥珠单抗,BCIRG 006,：相比,AC-T,，,AC-TH,的,DFS,绝对获益较,TCH,更大,绝对获益：,AC-TH vs. AC-T = 9%,绝对获益：,TCH vs. AC-T = 6%,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0,12,24,36,48,60,72,84%,81%,75%,AC-T (n=1073,),TCH (n=1075),AC-TH (n=884),AC-TH vs. AC-T: HR=0.64,95%CI=0.53-0.78,P0.001,TCH vs. AC-T: HR=0.75,95%CI=0.63-0.90,P=0.04,无病生存概率,(%),时间,(,月,),Slamon, et al. SABCS 2009.,HER2+,肿瘤,我们是否能避免使用蒽环类，从而减少心脏毒性？,AC-TH,和,TCH,组之间的差异,小规模患者队列存在高风险,(,即,4,个淋巴结,)33%,临床事件,AC-T,AC-TH,TCH,总体,201,146,149,远期乳腺癌复发,188,124,144,3,或,4,级充血性心力衰竭,7,21,4,急性白血病,6,1,1,BCIRG-006,：,ACx4Tx4,ACx4Tx4+HH,Tx6+HH,Slamon D et al. N Engl J Med.2011.,DFS,(%),AC,THTCH AC,T,n,107410751073,事件,185214257,时间,(,年,),20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,6,5,0,AC,TH,TCH,AC,T,HR,0.640.75 1,95% CI,0.53-0.780.63-0.90,P,值,0.1-,0.5cm 68(16.7),T1b:0.5-,1.0cm 124(30.5),T1c:1.0-,2.0cm 169(41.6),T2:2.0-,3.0cm 36(8.9),淋巴结状态,N0 400(98.5),N1mic 6(1.5),1. Jones SE et al. Lancet Oncol 2013; 2,. T,olaney SM et al. N Engl J Med 2015,症状性,CHF=0.5%,60,40,20,0,0,24,48,72,月,40,20,3,年,DFS,：,98.7%,(95%CI: 97.6%-99.8%),DFS,(%),3,级心功能障碍,=0.4%,60,40,20,0,0,12,24,36,月,40,20,60,40,20,0,0,12,24,36,月,40,20,2,年,DFS,：,97.8%,(95%CI: 96.0%-98.8%),2,年,OS,：,99.2%,(95%CI: 97.8%-99.7%),DFS,(%),OS,(%),HER2+,肿瘤：结论,化疗,+,曲妥珠单抗治疗是金标准,低危患者,考虑无蒽环类方案,+,曲妥珠单抗,高危患者，即,N+,Pt2,蒽环类含紫杉类化疗,+,曲妥珠单抗，如果：,无蒽环类禁忌症,无心脏毒性风险增加,(,如老年患者）,2015 St. Gallen,：投票结果化疗,HER2+,Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: mdv221.,投票,(%),Y,N,A,是否很大部分的,1,期,HER2,阳性患者需要抗,-HER2,治疗,T1a,20.7,79.3,0.0,T1b,81.4,18.6,0.0,T1c,100.0,0.0,0.0,如给予抗,-HER2,治疗，则对于这些患者其化疗方案是否应包括蒽环类？,57.9,42.1,0.0,如给予抗,-HER2,治疗，紫杉醇联合曲妥珠单抗治疗是否为一合理选择？,86.5,2.7,10.8,在术后辅助治疗设定下，对于需要抗,-HER2,治疗的累及,4,个淋巴结的,T2,肿瘤患者：治疗应包括曲妥珠单抗和帕妥珠单抗,治疗应包括曲妥珠单抗和帕妥珠单抗,21.4,78.6,0.0,治疗应包括曲妥珠单抗和拉帕替尼,8.0,92.0,0.0,任何适合化疗的,I,期,HER2+,患者，优选的方案：,1cm,1cm,蒽环类后序贯紫杉类和曲妥珠单抗,27.0,50.0,紫杉醇,-,曲妥珠单抗,64.9,37.5,其他,8.1,9.4,放弃,0,3.0,2015 St. Gallen,：投票结果化疗,HER2+ (2,期,),Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: mdv221.,投票,(%),Y,N,A,对于需要抗,-HER2,治疗的,2,期患者，是否应总是给予化疗？,97.0,3.0,0.0,这些患者的化疗方案中是否应优先使用蒽环类？,88.9,7.4,3.7,这些患者的化疗方案是否应包括紫杉类,?,97.2,2.8,0.0,抗,-HER2,治疗是否应与紫杉类同时使用？,97.3,2.7,0.0,三阴性乳腺癌：,荟萃分析：,ER-/HER2-,蒽环类基础上增加紫杉类可显著获益,Ellis P, et al. Lancet 2009; 373:1681-1692.,紫杉类更好,对照组更好,HR (95%CI),HR (95%CI),小计,TACT (,仅,N+),GEICAM 9906,CALGB 9344,BCIRG 001,0.77(0.66-0.90),0.98(0.73-1.32),0.56(0.34-0.91),0.72(0.58-0.89),0.76(0.46-1.24),0.5,1.0,1.5,ECOG1199 10,年随访,TNBC,从剂量密集方案中获益更多,2014 SABCS,SWOG S0221:,不同剂量密集方案的比较,LN+,以及高风险的,LN-,的可手术乳腺癌,N,2716,George T. Budd, et al.,J Clin Oncol , 2015. 33:58-64,2W AC2WP,方案,OS,最优，,TNBC,获益最明显,TNBC,使用双周方案的,DFS(p=0.077), OS( p=0.067),具有更优的趋势。,三阴乳腺癌,临床上作为一个亚组进行管理,(,近期基因表达谱已发现,7,种不同的亚型,),1,蒽环序贯紫杉类,=,标准治疗,未经治疗的,pT1a-b,肿瘤患者的,5,年远期无复发生存率为,90-94%,考虑较温和的方案,无需添加贝伐珠单抗至辅助化疗,2,中,铂类治疗的价值？,1. Chen X et al.Cancer Inform 2012.,2. Cameron D et al. Lancet Oncol 2013,.,BRCA,突变型,/TNBC,患者的铂类敏感性,新辅助试验：表明,BRCA,相关性乳腺癌患者对铂类敏感,Byrski,JCO 2009;Silver JCO; Ryan JCO 2009.,*,70%,的,BCRA1,相关性乳腺癌患者有三阴性表型,试验,人群,方案,N,pCR,Byrski,BRCA1+,非铂类,90,14 (16%),BRCA1+,CDDP 75mg/m,2,X 4,12,10 (83%),Silver,散发性,TNBC,CDDP 75mg/m,2,X 4,26,4 (15%),BRCA1+,*,2,2 (100%),Ryan,散发性,TNBC,CDDP 75mg/m,2,X 4,+,贝伐珠单抗,15mg/kg q3wk X 3,51,8 (16%),新辅助试验,GeparSixto:,新辅助卡铂化疗用于,TNBC,亚组,亚组分析的主要终点：比较,pCR(ypT0 ypN0),卡铂,53.2% vs 36.9% p=0.005,亚组分析的主要终点：,BCRA,改变和,/,或乳腺癌或卵巢癌家族史与,pCR,的相关性,1.von Minchwitz G et al. ASCO 2014.,Abstract 1005.,2.,von Minchwitz G,et al. Lancet Oncol .2014;5;747-756,确诊的,T2-T4a-d,或,T1c,伴,N+ TNBC,患者,(N=315),1,Her2+,或,TNBC,主研究的亚组,(N=595),2,贝伐珠单抗,15mg/kg q3w+,紫杉醇,80mg/m2 q1w+,非聚乙二醇脂质体阿霉素,20mg/m2 q1w,贝伐珠单抗,15mg/kg q3w+,紫杉醇,80mg/m2 q1w+,非聚乙二醇脂质体阿霉素,20mg/m2 q1w+,卡铂,AUC,1.5-2.0 q1w,手术,GeparSixto,：,pCR,用于,TNBC,患者,BRCA,突变,(OR 2.75),或家族性高风险,(OR 2.29),均可预测卡铂治疗获益较大,von Minchwitz G et al. ASCO 2014.,Abstract 1005.,CBDCA,的,pCR,率增加,无风险增加的患者,11%,仅有家族史的患者,26%,gBRCA/RAD,改变,的患者,23%,pCR,率,53.2% vs 36.9% p=0.005,ypT0 ypN0,BC/OC,家族史,gBRCA/RAD,改变,否,(n=250),是,(n=44),否,(n=193),40.4%,(69/171),45.5%,(10/22),是,(n=101),44.3%,(35/79),63.6%,(14/22),Tutt A, et al. 2014 SABCS S3-01.,TNT,：,比较卡铂,(C),与多西他赛,(D),治疗转移性或,复发局部晚期,三,阴性或,BRCA1/2,突变型乳腺癌的随机,III,期研究,(CRUK/07/012),ER-, PgR-/,未知,& HER2-,或 已知,BRCA1/2,转移性或复发的局部晚期,排除标准包括：,既往,12,个月内接受辅助紫杉类治疗,既往含铂治疗,针对,MBC,的非蒽环类治疗,预先设定,的亚组分析：,BRCA1/2,突变,基底样亚组,(PAM50,和,IHC),HRD,的生物标志物,卡铂,AUC 6 q3w*6,多西他赛,100mg/m2 q3w*6,多西他赛,100mg/m2 q3w*6,卡铂,AUC 6 q3w*6,进展后,如合适可交叉,11,个月中位随访：,OR=31.4%(C) vs 35.6%(D),绝对差异,-4.2%,p=0.44,客观缓解情况, BRCA1/2,状态,Tutt A, et al. 2014 SABCS S3-01.,随机治疗与,BCRA1/2,状态交互检验：,P=0.01,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,20,40,60,80,100,17/25,(68.0%),6/18,(33.3%),36/128,(28.1%),53/145,(36.6%,),第,3,或第,6,周期客观缓解率,(95%CI),卡铂,多西他赛,卡铂,多西他赛,BRCA1/2基因,胚系突变,(N=43),无,BRCA1/2基因,胚系突变,(N=273),绝对差异,(,卡铂,-,多西他赛,),34.7% (95%CI: 6.3-63.1),P=0.03,绝对差异,(,卡铂,-,多西他赛,),-8.5% (95%CI: -19.6-2.6),P=0.16,第,3,或第,6,周期客观缓解率,(95%CI),PFS,：,BCRA1/2,状态,Tutt A, et al. 2014 SABCS S3-01.,随机治疗与,BCRA1/2,状态交互检验,(,限制平均生存,),：,P=0.03,100,80,60,40,20,0,0,18,3,6,9,12,15,随机化后时间,(,月,),无疾病进展率,(%),卡铂,+BRCA1/2,突变,中位,PFS=6.8,个月,(95%CI: 4.4-8.1),卡铂,+BRCA1/2,未突变,中位,PFS=3.1,个月,(95%CI: 2.4-4.2),多西他赛,+BRCA1/2,突变,中位,PFS=4.8,个月,(95%CI: 2.2-7.2),多西他赛,+BRCA1/2,未突变,中位,PFS=4.6,个月,(95%CI: 4.2-5.5),2015 St. Gallen,：投票结果化疗,TNBC,Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: mdv221.,投票,(%),Y,N,A,TNBC表型的治疗方案中是否应包括蒽环类和紫杉类,？,92.3,2.6,5.1,是否应在以下患者中考虑含铂类方案,?,在所有,TNBC,患者中？,7.1,92.9,0.0,仅对已知,BRCA,突变患者,?,57.9,36.8,5.3,是否应优选需要生长因子支持的剂量密集化疗？,45.0,52.5,2.5,蒽环类序贯紫杉类是否是,BRCA,突变,TNBC,患者可接受的选择？,77.8,11.1,11.1,三阴性乳腺癌：结论,对于,TNBC,患者，在蒽环类基础上增加紫杉类可延长无病生存期,数据支持铂类在,BACA,携带者中的使用,(,转移性和新辅助状态,),铂类在辅助化疗中的作用尚无共识,乳腺癌治疗模式的转变,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2013; 24:2206-2223.,Senkus E, et al. Ann Oncol 2013; 24(Suppl 6):vi7-vi23.,千篇一律,因人而异,疾病因素,ER/PR,状态,HER2,状态,组织学,Ki-67,淋巴结状态,21,基因,70,基因,患者因素,年龄,身体状况,伴发症,治疗意愿,总结：,分子亚型指导下的乳腺癌辅助化疗策略,早期乳腺癌辅助治疗已经进入分子分型的个体化时代,需同时考虑复发风险和患者的临床特征，分子特征，治疗意愿,低危,高危,Luminal A,型,无化疗,AC, TC, CMF,Luminal,B,型,TC, AC, CMF,A,T,HER2+,每周,P+H, TC+H, TCH,A,T+H,三阴性,TC, AC,CMF,A,T,BRCA,突变型,可选用铂类,*,*如果新辅助化疗后无,pCR,感谢您的聆听！,欢迎指正！,总,结,1,早期乳腺癌辅助治疗已经进入分子分型的个体化时代,针对不同分子分型亚组的临床研究存在研究少、回顾性分析和分型方法不统一三大问题，使得目前缺乏高级别循证医学证据的支持,对于,HER2-,中危患者：,可考虑选择非蒽环的,TC,方案,对于,HER2-,高危患者：,可考虑蒽环联合紫杉的,TAC,方案或,ED,方案，或蒽环序贯紫杉的,AC-T,、,FEC-T,方案,对于,HER2+,患者：,无论激素受体状态如何，在蒽环类基础上联合紫杉类化疗均有获益,在紫杉类基础上联合曲妥珠单抗是目前的标准治疗方案，根据患者有无心脏风险因素可分别选择,TCH,和,ACTH,方案,