B-B在冠心病中的应用GJB

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阻滞剂在冠心病中的应用,陈忠,阻滞剂,冠心病和心衰的基本治疗,受体阻滞剂作用机制（一）,降低心肌氧耗,心率,，心肌收缩力，血压,增加冠脉血流灌注,心率，冠脉舒张充盈时间延长,增加心内膜下缺血心肌血流再分布,心外膜心内膜分流,改善心肌能量代谢,阻断,1，脂肪分解 ，游离脂肪酸,减少心律失常，氧耗,降低动脉粥样斑块破裂危险,降低了心室破裂(AMI)可能的发生,抗心律失常作用,提高室颤阈,其他,微血管损伤，稳定溶酶体膜,血小板聚集,受体阻滞剂作用机制（二）,阻滞剂治疗,稳定性心绞痛,Aspirin (23%) ACEI Antiangina,-blocker (33%) Blood pressure,Cholesterol ( 30%) Cigarette smoking,Diabetes Diet,Education Exercise,冠心病治疗药物,降低死亡率/发病率：,阿斯匹林、ACEI、,阻滞剂,、他汀,缓解症状：,阻滞剂,/硝酸酯钙拮抗剂,（使用阻滞剂/硝酸酯仍有症状的患者， 可以将钙拮抗剂作为二线或三线药物使用）,抗心绞痛药物选择顺序：钙拮抗剂硝酸盐,阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病,有心肌梗死史,改善存活率 I A,减少再梗 I A,预防/控制缺血 I A,无心肌梗死史,改善存活率 I C,减少再梗 I B,预防/控制缺血 I A,比索洛尔总缺血负荷研究（TIBBS）,有临床意义的结论,比索洛尔,(n=133),缓释硝苯吡啶组,(n=135),P,缺血发作次数,- 60%,-29%,P0.,0001,48小时总缺血时间,- 68%,- 28%,P0.,0001,总缺血负荷,-70%,- 40%,P0.,003,晨间高峰缺血发作次数,- 68%,- 20%,P100mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标100mg/dl,高危患者27000,）,10%,5%,死亡,(0,7天),再梗死,心脏骤停,(或室颤),累计事件,早期,-阻滞剂治疗组,对照组,513,13815,(,3.7%,),586,13721,(,4.3%,),308,11025,(,2.8%,),371,11066,(,3.4%,),306,13776,(,2.2%,),355,13706,(,2.6%,),1127,12954,(,8.7%,),1312,12738,(,10.3%,),相对危险 (%)：,14(,6,),18(,7),15,(,7),16(,4),绝对疗效 (,): 6(,2,) 6(,2,) 4(,2,) 16(,4,),2P： 0.02 0.02 0.05 0.0002,发,生,率,ISIS Collaborative Group. Lancet 1986, 2(8498):57-66,治疗AMI时,阻滞剂使用策略,急性心梗时要争取在,最短的时间,内达到,最大的-受体阻断作用,冠脉闭塞6小时之内，形成50%的梗死心肌,12小时， 75%；,18-24小时， 几乎100%,室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的,最初数小时内,MI后冠状动脉血运重建患者：,-,阻滞剂是否有益？,美国50个州的回顾性调研，总样本量234769例,84457例65岁，确诊AMI，存活出院,住院期间,8482例患者（10.0%）接受CABG13997例患者（16.6%）接受PTCA,出院时用与不用,阻滞剂患者的,1年死亡率分别为12.3%和23.6%（p0.001）,使用,阻滞剂的,1年相对死亡率（接受CABG、PTCA和,未接受冠脉重建,三组间无显著差别）,Chen J, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947,-52,阻滞剂心梗后二级预防,所有没有禁忌症病人，无限期使用 I A,改善存活率 I A,预防再梗死 I A,心源性猝死的一级预防 I A,预防/治疗晚期室性心律失常 IIa B,AMI后即使已经使用阿司匹林、溶栓治疗或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），长期使用受体阻滞剂也可以降低病残率和病死率，,提高存活率20%25%,每年治疗100例病人减少1.2例死亡，减少0.9例再梗死,Expert consensus document on,-adrenergic receptor blockers.,European Heart Journal (2004),25, 1341,1362,阻滞剂治疗慢性心力衰竭,有症状、稳定、LVEF降低 NYHA II,IV(改善生存率) I A,无症状，有心梗史、左室收缩功能不良 I A,无症状，无心梗史、左室收缩功能不良 I B,CHF 收缩功能尚好 （降低心率) IIa C,AMI后，急性，,代偿性心力衰竭,IIa B,CHF急性失代偿后病情稳定 I A,Expert consensus document on,-adrenergic receptor blockers.,European Heart Journal (2004),25, 1341,1362,哪些病人需要使用阻滞剂？,所有慢性、稳定心力衰竭,没有禁忌症（,症状性低血压或心动过缓、哮喘）,可能获得的益处是什么？,主要是降低死亡和心血管病再住院率,部分病人可改善症状,阻滞剂治疗慢性心力衰竭,Expert consensus document on,-adrenergic receptor blockers.,European Heart Journal (2004),25, 1341,1362,体液潴留消退 (适当使用利尿剂),开始ACE-I治疗，如果没有禁忌症,病情稳定，无论住院或门诊,NYHA IV级 / 严重CHF 需要专业医师指导,审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药,监测：,心力衰竭症状,体液潴留：每日称体重、体重增加时加利尿剂,低血压,心动过缓,阻滞剂治疗慢性心力衰竭,何时开始治疗？,Expert consensus document on,-adrenergic receptor blockers.,European Heart Journal (2004),25, 1341,1362,阻滞剂治疗心力衰竭,“小量开始, 缓慢加量”,美托洛尔控释制剂：,12.5-25mg QD,每2周剂量加倍至200mg QD,卡维地洛：,3.125mg BID,每2周剂量加倍直至 25mg BID,比索洛尔：1.25mg QD,每2周剂量加倍直至,10mg QD,利尿剂用量可能需要增加,减量/停药:,出现症状/不良反应且其他措施无效；,病情稳定时一定考虑复用/增加剂量,必要时请专科医师,症状性低血压,(头晕),考虑停硝酸盐、钙拮抗剂和其他血管扩张剂；没有体液潴留体征/症状考虑减少利尿剂,症状/体征加重,(呼吸困难、乏力、水肿、体重增加),利尿剂或/和ACE-I剂量加倍；增加利尿剂无效时可减少,B；,观察1-2周，无改善请专科医师,严重恶化时,B剂量减半；停,B (很少需要),Expert consensus document on,-adrenergic receptor blockers.,European Heart Journal (2004),25, 1341,1362,阻滞剂治疗慢性心力衰竭,可能遇到的问题,最大预期剂量不是根据病人,对于治疗的反应来调整的,不可因为症状改善而停止增加剂量,不可因为症状没有改善而停止治疗,不可因为短期症状轻度恶化而停止增加剂量,应当给予临床试验有效剂量长期治疗,2005年欧洲心脏学会(ESC) 急性心力衰竭诊断治疗指南,阻滞剂,临床应用：,在明确急性心力衰竭且肺部湿啰音较多的病人，使用受体阻滞剂应当很小心。当这些病人,伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔,。,推荐强度b级，证据水平C,然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用受体阻滞剂。,推荐强度a级，证据水平B,慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4天后） 应当开始使用受体阻滞剂。,推荐强度级，证据水平A,重要地位,严重不足,？,！,医生为什么 不给病人,受体阻滞剂治疗?,病人有,COPD,病人有糖尿病,中国病人只能耐受低剂量,对副作用和耐受性的担忧,:,受体阻滞剂的副作用,下列情况禁用或慎用：,支气管痉挛性哮喘,症状性低血压,心动过缓（60次/分）,二度二型以上房室传导阻滞,心衰合并显著水钠潴留需大剂量利尿剂,血流动力学不稳需要静脉使用心脏正性肌力药,其它绝大多数患者接受阻滞剂治疗,利大于弊,：,无支气管痉挛的COPD,外周血管疾病,糖尿病,-受体阻滞剂在冠心病中的应用,稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物,不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物,急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物,心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物,相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险,-受体阻滞剂临床使用的问题,不同疾病治疗策略是否相同？,种族差异，还是个体差异？,使用剂量是否充分？,如何看待用药后的血压、心率变化？,是否与药物剂量呈线性相关？,如何对待药物治疗的正、副作用的平衡？,谢谢,