俯卧位通气-护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ARDS,与俯卧位通气,周婷,2016-06-01,不同体位时的呼吸生理,跨肺压（,Ptp）=,肺泡压（,P,A,）-,胸膜腔内压（,Ppl）,直立位：,Ppl,按重力作用自上而下负值逐渐减小，跨肺压随之逐渐减小，因此肺泡直径亦逐渐减小。,仰卧位：肺通气主要集中在胸腹侧。,俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集中在背侧。,ARDS,的柏林定义,(1),时程：一周内已知的病因导致的新发,/,恶化的呼吸衰竭,(2),影像学：斑片影累计,3/4,肺,(3),水肿来源：不能完全由心力衰竭或者液体负荷来解释的呼吸衰竭；,(4,）低氧血症：轻度：,200 PaO2/FIO2 300mm Hg,中度：,100 PaO2/FIO2 200 mm Hg,重度：,PaO2/FIO2 100 mm Hg,均伴,PEEP or CPAP 5 cm H2O,ARDS,的病理生理,肺泡水肿,肺,-,容积明显缩小,肺不张,-,肺顺应性明显降低,通气血流比例失调,肺内分流：仰卧位通气时，背侧不张的肺组织更多而血流灌注则在背侧肺组织占优势，因此背侧肺组织只有灌注而无通气,死腔样通气：胸侧部分肺泡过度通气，血流灌注不足,俯卧位通气可改善氧合,1976,年,Piehl,予,5,例,ARDS,病人施行俯卧位通气，显著地改善了病人的氧合状况,；,Chatte,报道,32,例,急性呼吸衰竭病人，仰卧位、转俯位,1h,、,4h,及复转为仰位,1h,时的,PaO2/FiO2,值分别为,10328,、,15862,、,15959,和,12852；,俯卧位通气改善氧合的机制,通气血流比改善，分流减少,血流更多分布于通气较好的区域？,通气更多分布于血流较好的区域？,两者都存在？,改善通气的过程,胸膜腔压力梯度,跨肺压,促进分泌物的排出,减少心脏、腹部对肺的压迫，促进重力依赖区肺复张,Crit Care Clin 27(2011)511523,早期俯卧位通气可显著减少严重急性呼吸窘迫综合征患者死亡率,多中心、前瞻、随机对照：,466,例严重,ARDS,患者，俯卧位通气至少,16,小时或左仰卧位通气。,结果：,237,例入俯卧位通气组，,229,例入仰卧位通气组，,28,天死亡率分别,16.0%、32.8%,，,90,天死亡率分别,23.6%,和,41.0%，P0.001,，并发症无明显差异。,The New England Journal of Medicine.June 6,2013,俯卧位通气的应用指征,中重度,ARDS,PaO2/FiO2,150mmHg，,FiO2,60%,和,PEEP,5cmH2O,尤其是,PaO2/FIO2 100 mm Hg,的,ARDS,患者,轻度,ARDS,不推荐应用俯卧位通气,俯卧位通气应用时机,中重度,ARDS,早期应用,符合,ARDS,标准后,12-24,小时内开始,俯卧位通气前准备,准备好软垫或枕头,充分吸净口鼻腔和气管内分泌物,通气前停止鼻饲约30 min,夹闭胃管,防止误吸；,检查并固定中心静脉管或外周静脉置管；,必要时更换胸腹部伤口敷料,气管插管固定带或气管切开口的敷料；,评估病人的镇静指数,可予适当肌松剂及镇静剂,稳定10 min。,分离心电图导线和电极,决定好翻身的方向,夹闭引流管,将所有的管道置于床的对侧,俯卧位通气的临床实施,俯卧位通气的临床实施,俯卧位通气的临床实施,俯卧位通气的临床实施,俯卧位通气的临床实施,俯卧位通气的临床实施,俯卧位通气的临床实施,俯卧位通气注意事项,避免呼吸机管路、深静脉置管、监护线、胃管、尿管脱落；,有经验的团队协作，,5,分钟内完成；,经常改变患者俯卧位的姿势，防压疮。,俯卧位通气后观察指标,有效指标,PaO2,或,SpO2,改善,无法耐受俯卧位,SpO2,下降,HR,上升,心律失常,俯卧位通气治疗效果与以下因素相关,肺部受伤面积,胸廓顺应性的好坏,ARDS,的诱因,肺部的形状（三角锥状体）,肺纤维化,俯卧位通气禁忌症,绝对禁忌症,脊柱不稳定,未检测的颅内压升高,相对禁忌症,开放性腹损伤,多发创伤伴不稳定骨折,妊娠,严重血流动力学不稳定,气道与血管通路高依赖,俯卧位通气的并发症,意外脱管,暂时缺氧、低血压,压疮,-,前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩,部、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面及足趾,面部水肿,镇静剂的用量增加,小结,一个训练有素、配合默契的团队,选对合适的患者,尽早实施俯卧位通气,延长俯卧位通气时间,肺保护性通气策略（小潮气，合适的,PEEP,）,Thank You,