强化质量管控创建放心医院

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,强化质,量,量管控,创,创建,放,放心医,院,院,中国石,油,油中心,医,医院,2013,年,11,月,第一部,分,分,医院概,况,况,中国石,油,油中心,医,医院是,伴,伴随着,中,中国石,油,油工业,发,发展成,长,长起来,的,的医疗,卫,卫生机,构,构。,始建于,1974,年，原,为,为管道,局,局职工,医,医院。,1994,年更名,为,为中国,石,石油天,然,然气集,团,团公司,中,中心医,院,院。,综合三,甲,甲医院,（,（,1995,年）,承担临,床,床医疗,、,、教学,、,、科研,职,职能,承担企,业,业员工,健,健康保,健,健和健,康,康管理,职,职能,河北医,科,科大学,石,石油临,床,床医学,院,院,中国石,油,油职业,卫,卫生技,术,术服务,中,中心,中国石,油,油突发,公,公共卫,生,生事件,应,应急救,援,援中心,中国石,油,油医疗,远,远程会,诊,诊中心,中国石,油,油扶贫,援,援藏医,疗,疗支撑,单,单位,中国石,油,油卫生,系,系列高,级,级职称,评,评审委,员,员会主,任,任委员,单,单位,中华预,防,防医学,会,会石油,系,系统分,会,会主任,委,委员单,位,位,河北省,医,医院协,会,会副主,任,任委员,单,单位,中国企,业,业医院,协,协会副,主,主任委,员,员单位,注册床,位,位,818,张。,年门诊,量,量,75,万人次,，,，出院,患,患者,1.6,万人次,。,。,医院设,有,有,52,个临床,医,医技科,室,室。,员工,1441,人。,卫生,专,专业,技,技术,人,人员,1155,人。,高级,职,职称,202,人。,硕士,以,以上,学,学历,184,人。,2012,年被,中,中国,医,医院,协,协会,授,授予,全,全国,百,百姓,放,放心,百,百佳,示,示范,医,医院,第四,周,周期,百,百姓,放,放心,医,医院,分,分工,和,和自,评,评结,果,果,序号,评价内容,自评,责任部门,1,医疗护理质量,1.1,一、医疗质量管理,A,质控办,1.1.1,C,有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标。,符合,1.1.2,C,有医疗质量管理考核体系和管理流程。,符合,1.1.3,B,进行医疗质量考核，并有记录。,符合,1.1.4,A,对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。,符合,1.2,二、医疗技术管理,D,医政科,1.2.1,C,有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。,符合,1.2.2,C,有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。,不符,1.2.3,C,主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。,符合,1.2.4,C,有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。,不符,1.2.5,B,有诊疗技术资格许可授权考评组织。医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。,不符,1.2.6,A,主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。,不符,落实,标,标准,，,，责,任,任分,工,工,评价项目,评价结果,责任部门,一、医疗质量管理,A,质控办,二、医疗技术管理,D,医政科,三、临床路径与单病种质量管理,D,质控办,四、住院诊疗管理,D,医政科,五、手术治疗管理,A,质控办,六、知情同意书签署规范，内容完整，合格率,100%,。,D,质控办,七、急诊管理,D,急诊科,八、重症医学科管理,A,ICU,九、护理管理,D,护理部,十、药事与药物使用管理,A,药学部,十一、输血管理,A,输血科,十二、医院感染管理,A,院感办,十三、病历（案）管理,A,病案科,十四、查对制度,A,质控办,十五、手术安全核查制度,A,质控办,十六、妥善处理医疗安全事件,D,医患办,十七、预约诊疗服务,D,门诊部,十八、门诊流程管理,D,门诊部,十九、急诊绿色通道管理,B,急诊科,二十、就诊环境管理,B,门诊部,二十一、保障患者的合法权益,A,质控办,二十二、投诉管理,D,医患办,二十三、开展多种形式的公益性活动,A,党群处,二十四、依法执业,A,医政科,二十五、信息管理,D,信息科,二十六、医德医风管理,A,党群处,二十七、收集意见和建议,B,党群处,二十八、开展社会评价活动,B,党群处,二十九、参加全国百姓放心示范医院组织的各项活动,B,评审办,三十参加全国百姓放心示范医院培训,A,评审办,30,个项目中：,A 14,项、,B 5,项、,D 11,项,第二,部,部分,质量,管,管理,与,与持,续,续改,进,进,一、,建,建立,并,并完,善,善三,级,级质,量,量管,理,理体,系,系,建立,健,健全,医,医院,、,、科,室,室个,人,人三,级,级质,控,控网,络,络（,2006,年）,。,。,明确,院,院长,是,是医,院,院质,量,量管,理,理第,一,一责,任,任人,。,。,科主,任,任是,科,科室,质,质量,管,管理,第,第一,责,责任,人,人。,明确,各,各级,质,质控,管,管理,职,职责,。,。,常务副院,长,长具体分,管,管质量工,作,作。,全,面,面,质,质,量,量,管,管,理,理,，,，,全,全,过,过,程,程,控,控,制,制,、,、,全,全,员,员,参,参,与,与,。,。,4,项,基,基,本,本,任,任,务,务,质,控,控,小,小,组,组,建,建,设,设,基,础,础,质,质,量,量,管,管,理,理,与,与,培,培,训,训,环,节,节,质,质,量,量,管,管,理,理,终,末,末,质,质,量,量,检,检,查,查,与,与,持,持,续,续,改,改,进,进,强,调,调,科,科,主,主,任,任,在,在,质,质,量,量,管,管,理,理,中,中,的,的,核,核,心,心,作,作,用,用,7,项,基,基,础,础,工,工,作,作,落,实,实,质,质,控,控,计,计,划,划,当,好,好,本,本,科,科,室,室,质,质,控,控,小,小,组,组,组,组,长,长,每,周,周,检,检,查,查,本,本,科,科,室,室,质,质,控,控,工,工,作,作,情,情,况,况,抓,好,好,急,急,危,危,重,重,症,症,患,患,者,者,的,的,诊,诊,治,治,质,质,量,量,落,实,实,14,项,核,核,心,心,制,制,度,度,将,质,质,量,量,控,控,制,制,意,意,识,识,贯,贯,穿,穿,在,在,工,工,作,作,全,全,过,过,程,程,确,保,保,质,质,量,量,管,管,理,理,资,资,料,料,有,有,效,效,完,完,整,整,二,、,、,打,打,造,造,医,医,疗,疗,安,安,全,全,长,长,城,城,工,工,程,程,打造医疗质,量,量长城工程,，,，打开质量,管,管理工作局,面,面,每季度全面,医,医疗质量检,查,查、专项环,节,节质量检查,每半年基础,质,质量培训、,检,检查、考核,开展,QC,小组活动，,推,推进持续质,量,量改进,自,1999,年开展,QC,活动，进,行,行质量改进,共,共,120,项，其中获,得,得奖项,51,项。,9,项获全国、,省,省部级奖项,，,，,42,项获企业奖,项,项。,三、联合质,量,量检查与通,报,报,建立了质控,、,、医政、护,理,理、院感、,门,门急诊、物,价,价、医保、,病,病案,8,个职能部门,的,的联合督查,机,机制。,每季度质控,会,会，全面通,报,报检查结果,。,。,重点点评分,析,析会，总结,医,医疗质量存,在,在的问题，,分,分析产生问,题,题的原因和,经,经验教训，,提,提出整改要,求,求。,委员会是在,医,医院中履行,参,参谋、管理,职,职能的一组,人,人，主要职,能,能为针对某,项,项或某类工,作,作进行研讨,、,、审批和决,策,策、监管，,是,是一种跨部,门,门的虚拟组,织,织结构，是,集,集体管理的,一,一种重要的,组,组织形式。,工作宗旨：,以,以员工、患,者,者和医院整,体,体利益为中,心,心，就医院,建,建设发展中,存,存在的关键,、,、重点和难,点,点问题，特,别,别是涉及质,量,量与安全的,问,问题，在主,任,任委员的主,持,持下，进行,集,集体讨论、,决,决策和监管,。,。为医院党,政,政领导班子,的,的决策提供,依,依据，支持,并,并监督相关,职,职能部门的,工,工作。,四、,开,开展,委,委员,会,会管,理,理,决策,层,层,控制,层,层,管理,层,层,执行,层,层,操作,层,层,36,个委,员,员会,序,名称,(,决策层,),控制层,主管院长,1,医院质量与安全管理委员会,评审办,孟令权,2,医疗技术管理委员会,医政科,马德库,3,医疗质量管理委员会,质控办,马德库,4,临床路径管理委员会,质控办,马德库,5,医疗安全与风险管理委员会,医患办,马德库,6,应急与扶贫管理委员会,应急办,马德库,7,药事管理与药物治疗学管理委员会,药学部,郭文有,8,医院感染管理委员会,院感办,王增立,集体,判,判断,。,。有利,于,于集,思,思广,益,益，,能,能够,代,代表,大,大多,数,数人,的,的利,益,益，,制,制定,政,政策,更,更容,易,易从,实,实际,出,出发,，,，更,可,可行,。,。,增进,激,激励,。,。有利,于,于激,发,发与,调,调动,更,更多,人,人员,、,、特,别,别是,专,专业,技,技术,人,人员,参,参与,管,管理,的,的积,极,极性,，,，发,挥,挥参,与,与管,理,理的,优,优势,。,。,制约,权,权力,。,。委员,会,会做,出,出的,决,决策,都,都是,经,经过,集,集体,讨,讨论,并,并通,过,过的,，,，有,利,利于,避,避免,权,权力,过,过分,集,集中,，,，避,免,免一,人,人武,断,断决,策,策。,把握,发,发扬,委,委员,会,会管,理,理的,优,优势,改善,协,协调,。,。因为,委,委员,会,会在,讨,讨论,或,或决,策,策某,一,一问,题,题时,，,，本,身,身就,是,是一,种,种很,好,好的,沟,沟通,，,，自,然,然地,起,起到,改,改善,协,协调,作,作用,加强,协,协作,。,。委员,会,会的,工,工作,可,可以,涉,涉及,多,多个,部,部门,的,的工,作,作，,能,能够,加,加强,部,部门,之,之间,的,的协,作,作与,沟,沟通,。,。,有利,执,执行,。,。委员,会,会的,工,工作,和,和决,议,议，,易,易被,群,群众,理,理解,和,和接,受,受，,相,相对,容,容易,贯,贯彻,执,执行,。,。,把握,发,发扬,委,委员,会,会管,理,理的,优,优势,效率,比,比较,低,低。,有时,成,成本,高,高。,会产,生,生折,衷,衷性,决,决策,。,。,责任,不,不明,。,。,努力,克,克服,委,委员,会,会管,理,理的,不,不足,慎重,考,考虑,某,某项,工,工作,是,是否,采,采取,委,委员,会,会形,式,式。,申,申请,与,与废,止,止。,慎重,确,确定,委,委员,会,会的,职,职责,权,权限,范,范围,。,。,慎重,遴,遴选,委,委员,会,会成,员,员。,人,人员,构,构成,兼,兼顾,管,管理,、,、专,业,业、,沟,沟通,能,能力,。,。委,员,员不,一,一定,德,德高,望,望重,，,，但,必,必须,责,责任,心,心强,。,。,慎重,确,确定,重,重点,项,项目,、,、重,点,点指,标,标。,可,可行,、,、可,操,操作,。,。,慎,重,重,决,决,议,议,。,。,一,一,般,般,须,须,通,通,过,过,领,领,导,导,班,班,子,子,/,院长同,意,意后执,行,行。,委员会,管,管理的,5,个慎重,五、薄,弱,弱环节,质,质量管,理,理,建立医,院,院内审,员,员队伍,，,，开展,日,日常评,审,审，每,周,周向院,长,长汇报,一,一次，,找,找出重,点,点系统,问,问题，,重,重点整,改,改。,完善患,者,者转