微生物送检pdca项目汇报

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,应用,PDCA,循环提高微生物送检率,医院感染管理科,背 景,治疗用药送检率,30%,限制级送检率,50%,特殊使用级送检率,80%,2011,年、,2012,年连续两年的抗菌药物专项治理先后提出了对治疗性使用,抗菌药物使用前微生物送检率的指标要求：,等级医院评审也会考核送检率,背 景,1,、符合国家相关法规要求：,抗菌药物临床应用指导原则,2004,、,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,（,卫办医政发201156 号,）、,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,（,卫办医政发201232号,）；,2,、有助于研究感染性疾病的病原体特征；,3,、为临床疾病诊断提供依据；,4,、指导临床合理使用抗生素；,5,、服务于细菌耐药监测工作，有助于控制细菌耐药；,6,、服务于医院感染监测工作；,7,、增加收入，优化临床收入结构，降低药品比例。,送检工作的意义：,背 景,1,、无菌液体（离心后）细菌涂片染色细菌检查。,2,、合格标本细菌培养。,3,、肺炎链球菌尿抗原。,4,、军团菌抗原,/,抗体检查。,5,、真菌涂片及培养。,6,、血清真菌,G,实验或,GM,实验。,7,、降钙素原检测（,PCT,）。,8,、特殊病原体,（如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、病毒等）,抗原抗体检测。,治疗用药微生物送检率,=,同期治疗性使用抗菌药物送检人数,监测期间治疗性使用抗菌药物总人数,X 100%,限制级微生物送检率,=,同期使用限制级抗菌药物送检人数,监测期间使用限制级抗菌药物总人数,X 100%,特殊使用级微生物送检率,=,同期使用特殊使用级抗菌药物送检人数,监测期间使用特殊使用级抗菌药物总人数,X 100%,计算项目,微生物送检率,送检率计算公式,背 景,我院当时治疗性使用抗菌药物微生物送检工作开展情况：,2011,年,2012,年初,院感科开始负责收集、统计全院微生物送检数据,没有信息软件支持，人工统计，准确性不高,临床送检工作没有监管和指导部门,临床科室主任、医生送检意识差,未纳入质量考核指标，各科室没有标准明细,未开展送检监测工作，未做系统监测和数据统计,没有明确主要监管部门，相关部门在这部分工作职责不明,明确问题（,Plan,）,问题：送检工作部分指标不达标，部分科室送检率低,2012,年全院微生物送检情况统计,80.82,79.17,79.69,75.00,特殊使用级送检率,%,41.40,35.33,41.62,51.03,限制级送检率,%,34.75,40.26,39.87,31.52,治疗用药总送检率,%,4,季度,3,季度,2,季度,1,季度,时间,项目,数据来源：微机室,已达标,未达标,达标线,现状,明确问题（,Plan,）,科室,项目,妇科,耳鼻喉科,普外科,肝胆科,骨科,肿瘤科,胸外科,神经外科,眼科,泌尿科,产科,治疗用药总送检率,%,11.54,17.83,20.29,22.71,43.33,70,10.92,53.85,34.62,7.14,7.14,限制级送检率,%,17.46,29.03,20.93,25.79,55.56,79.41,13.85,83.33,0,9.09,20,特殊使用级送检率,%,/,0,100,83.33,/,33.33,0,/,/,/,/,科室,项目,儿科,感染科,中医科,神经内科,呼吸科,心内科,消化科,重症科,肾内科,新生儿室,康复科,治疗用药总送检率,%,31.4,47.71,54.81,46.38,66.17,46.32,40.57,78.23,65.09,59.46,6.67,限制级送检率,%,39.08,53.61,57.81,55,65.97,63.64,60.53,77.88,65.91,70.59,14.29,特殊使用级送检率,%,100,75,/,100,92.31,/,100,93.75,100,/,/,达标项目,全达标科室,50,80,30,现状,原因分析（,Plan,）,微生物送检率低,鱼骨图,医生送检意识差,科室负责人不重视,标本采集不规范,检验水平不高，,可信度低,主管部门,监管力度薄弱,缺乏奖惩措施,留取标本配合度差,药敏谱与实际,药品差距大,对送检项目不熟悉,与临床沟通不足,检验设备不足,缺乏指标考核,担心费用,缺乏相关知识,主管部门,检验部门,临床科室,患者,送检率低！,2014,年,院感科、相关科室,院感科、相关科室,院感科,院感科、临床科室,院感科、相关科室,院感科、相关科室,院感科,院感科,院感科,院感科,参与者,检讨与改进,标准化,效果确认,实施与检讨,对策拟定,解析,目标设定,现状把握,计划拟定,主题选定,3,月,2,月,1,月,12,月,11,月,10,月,9,月,8,月,7,月,6,月,5,月,4,月,3,月,2,月,1,月,2013,年,时间,步骤,制定计划（,Plan,）,目标设定（,Plan,）,1,、全院总体送检率符合抗菌药物专项整治要求（,30%,、,50%,、,80%,）,；,2,、制定科室考核指标，逐步实现各科室达标，科室考核目,标达标率由,2012,年的,61%,，上升到,80%,。,设定说明：全院,22,各科室，每个科室,3,个考核目标值。,2012,年全院各科室有效考核指标,56,个，达标,34,个，不达标,22,个，科室考核目标达标率为,61%,。,改,进,目,标,拟定改进措施（,Plan,）,加强培训,：,微生物送检项目、意义；标本采集与运送；相关标准和要求,规范采样：,采样时机、采样过程、标本采集容器、运送环节,准确检验：,改进检验环节存在的问题,加强联系与沟通,：,主管部门、临床科室、检验科之间,加强患者宣教：,送检对疾病诊疗的好处，经济成本核算,加强监督与考核,：,制定考核标准，纳入质量考核,增强重视：,在院感委会议上通报微生物送检工作存在的问题,实施改进（,Do,）,2013,年,4,月院感委会上通报送检工作情况,监控员培训，强调抓好科室送检工作,检验科人员培训，强调送检工作中存在的问题和改进措施,通报问题,加强培训,加强培训,实施改进（,Do,）,送检宣传,实施改进（,Do,）,根据各科室实际情况，结合,2013,年上半年监测数据制定各科室微生物送检考核指标，并纳入科室院感质量考核。,制定考核标准,实施改进（,Do,）,对送检工作落实较差的科室及时沟通反馈。更多是电话、短信、,OA,等渠道的沟通,沟通反馈,实施改进（,Do,）,在医生工作站内增加模块，实现数据系统提取,数据收集统计,效果评估（,Check,）,80.82,79.17,79.69,75.00,特殊使用级送检率,%,41.40,35.33,41.62,51.03,限制级送检率,%,34.75,40.26,39.87,31.52,治疗用药总送检率,%,4,季度,3,季度,2,季度,1,季度,时间,项目,数据来源：微机室,已达标,未达标,2012,年全院微生物送检情况统计,数据来源：医生工作站,已达标,未达标,2013,年全院微生物送检情况统计,89.78,53.90,48.33,全年平均,92.98,91.20,79.25,92.41,特殊使用级送检率,%,61.08,55.90,44.69,50.52,限制级送检率,%,56.55,49.97,40.97,43.26,治疗用药总送检率,%,4,季度,3,季度,2,季度,1,季度,时间,项目,改进后,改进前,科室,时间,妇科,耳鼻喉科,普外科,肝胆科,骨科,肿瘤科,胸外科,神经外科,眼科,泌尿科,产科,儿科,感染科,中医科,神经内科,呼吸科,心内科,消化科,重症科,肾内科,新生儿室,康复科,2012,年平均,2013,年,4,季度,达标,未达标,各科室送检指标达标比例,改进前,改进后,效果评估（,Check,）,持续改进（,Act,）,提高微生物送检率的持续改进：,1,、继续落实上一阶段改进措施；,2,、加强微生物送检和合理使用抗菌药物的培训；,3,、,2014,年持续改进的重点放在部分不达标的科室，,2015,年改进的重点是提高送检的质量和意义，我们制定了新的考核标准，,PCT,不再算入送检率内，提倡大家更多的选择合格标本的细菌培养。,A,C,P,D,维持,改进,维持,改进,维持,改进,不断提高质量,A,C,P,D,A,C,P,D,无论是微生物送检工作，还是其他医院感染管理工作，都需要全院医务人员大力支持，不断持续改进，方能为医疗安全保驾护航。,感谢所有医务人员对感控工作的支持！,谢谢大家！,