重症患者抗真菌早期经验性治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症患者抗真菌早期经验性治疗,怎样思想，就有怎样的生活,重症患者抗真菌早期经验性治疗重症患者抗真菌早期经验性治疗怎样思想，就有怎样的生活重症患者侵袭性真菌感染的,早期经验性治疗,刘丽平,兰州大学第一医院重症医学科,真菌感染导致的 sepsIs(美国),0000,15000,10000,5000,TTTT,980198519901995,2000,Data from US hospital discharge statistics N=750,000, 000,Source: Martin et al, New Eng J Med 2003; 348: 1546-54,一、充分利用教材资源，?掠?教育穿插在课堂教学中,随着新课改的不断深入，小学教材与以往相比发生了很大的变化。现在的小学教材中，生活类题材所占的比例越来越大，这对于德育工作的落实是非常有利的。课堂教学是小学班主任对学生开展德育教育的主战场，小学班主任应当和各个学科的教师联合起来，按照不同学科的特点以及学生的性格，在教材中对与德育相关的案例进行挖掘，并在课堂中创设生动有趣的教学情景，让学生自主的参与到道德学习当中。以大连庄河实验小学的一名班主任为例，她在教小学生正确认识数字“1”时，将一支铅笔放在了一个盒子里，说这是一支铅笔，然后在引导小学生正确认识整体“1”时，将很多支铅笔都放入了这个盒子里，说这是一盒铅笔，接下来，她向学生们提问道：“我们班有这么多的学生，怎么通过1来加以理解？”学生们刚开始都一片茫然，后来经过几分钟的思考与讨论之后，一位学生说：“我们是一个班集体。”这名教师说：“这个回答非常正确。那么同理，我们国家一共有56个民族，那么56个民族团结一心，仍然可以用1来表示，因为我们都是中国人！”通过这种教学方式，这名教师不但让学生理解了整体“1”的含义，还培养了学生的集体主义意识和爱国精神，取得了极佳的德育效果。,二、开展主题班会，调动学生学习道德的积极性,班会是小学班主任对班级进行管理或开展德育教育的一个重要方式，在以往的班会模式中，通常都是教师自己在台上讲，学生则在下面听，这种班会模式下班主任所讲的德育内容会让学生感到特别枯燥，很难让学生专心投入其中，德育工作的质量很不理想。对于新时期的小学班主任而言，在开班会时不妨试一下主题班会的形式，也就是由班主任提出一个主题，然后让学生独立设计和准备演讲内容，等到班会时，每一名学生都要讲述自己的看法和感受。这种德育方式，能够让学生们亲身体验德育教育的内容，使德育工作的质量大幅提高；另一方面，学生也会觉得这种班会模式非常新颖，学生学习道德的积极性也很容易被调动起来，使学生积极地参与到班会当中。例如，小学班主任在教育学生爱护和保护环境时，就可以将做地球的环保卫士作为班会的主题，让学生想一想现实生活中主要存在哪些让人棘手的环境问题，人们又将如何面对并解决这些问题。在开展班会时，教师可以采用视频、话剧、演讲等多种方式让学生从班会中得到更多的体会，实现德育教育的目的。,三、将德育工作和学生的生活相结合，让学生感受道德的魅力,对小学班主任而言，德育工作需要联系学生们的实际生活，教师应思考不同年级学生的生活经历，多开展一些符合学生实际的德育活动，让学生真正体验到道德在生活中发挥的作用，并发自内心的领悟到道德的魅力。实际上，德育氛围浓厚的生活环境及班级文化可以在无形之中对学生产生积极的影响。学生的大多时间都是在班级或家里，小学班主任应当在班级中建立良好的德育氛围。例如，班主任可以将一些优秀的学生取得的个人荣誉照片展示在班级的墙壁上，让学生在班级中时刻感受到周围榜样带来的力量。建立德育氛围浓厚的班级环境，无形当中也是在向学生传递积极向上、文明礼貌的正能量。另外，小学班主任还应当促进家长与学生之间的沟通，家长是学生最初的“老师”，家长的言行举止和认识水平会对学生道德品质及三观的形成产生潜移默化的影响。因此，小学班主任应当和学生的家长联合在一起，多和家长对学生的德育情况进行沟通，多鼓励家长带着自己的孩子参与到社会上的一些实践活动中，让他们能够早日适应社会，更健康的成长。,总之，小学班主任面对身心发展并不成熟的小学生，需要付出更多的责任心、耐心和爱心，提高对学生德育工作的重视程度，将德育工作渗透到学生们的学习和生活当中，这样才能培养出符合新时期需要的德才兼备的高素质人才。,【 key words 】 : engineering construction; The follow-up education; Teaching module,工程管理（包括工程造价、招投标、监理）是一门基于工程设计、施工知识体系下的学科，实践性很强，在缺乏施工和设计经验，应届毕业生在学制的限制下，难以把握，造成知识体系欠缺等先天不足，长期的学生生涯消减学习热情，教学效果不明显，学生毕业工作几年后“执业后劲”乏力。,笔者认为符合教学与学习规律的工程管理体系课程，应该兼顾“后续教育”。结合岗位证书知识体系的新开发课程的教学模块化设计，可以打破系部界限，整合教学资源。全日制高职教育毕业生也可根据自身需求，在原有的知识架构和初步工作经验基础上回校参加精品课程模块的业余学习，不断完善自身的行业知识结构体系，同时借此打造吸引企业积极参与的校企合作平台，形成的课程体系更符合工学结合的教学规律。灵活开发新的课程模块，适应更加广范、不断变化的社会需求，从而突破学校高职院校生源短缺、教学资源浪费，而社会对综合素质高端人才的迫切需求的人才培养“瓶颈”，将职业学院办成真正的开放性社会大学，走出高职院校职业教育新路子。,以我院新开发课程钢结构工程计量与计价为例，随着国家对北部湾经济区基本项目建设投入力度不断加大，各种类型的钢结构厂房如雨后春笋般矗立在新兴的北部湾畔，对其工程预算和结算的需求加大。钢结构的计量常常以吨为计算单位，工程量的计算并不算复杂，难点在于识图，许多搞土建预算的同行看不懂钢结构施工图，从而在造价计算上造成障碍。据我在一个造价事务所的调研，一个所里十几个人，只有一个懂钢结构或计算钢结构工程造价比较有经验的，其他的人基本不懂或没实践经验。如果土建预算员对钢结构计量有障碍的朋友，熟悉一下相关制图规范，或找一些钢结构识图的书学习一下，识图的问题解决了，钢结构的计量还是不难的。于此考虑，钢结构工程计量与计价应运而生。下面就本课程基于工作过程的开发、配套教学的模块化设计、实践性教学体系和如何兼顾“后续教育”的需求几方面尝试做初步的阐释和探讨。,一：基于工作过程设计教学内容,建设工程造价专业课程内容多、涉及面广，与生产过程操作紧密相连，实践性、操作性很强，按传统学科教育是依次讲解，理论过于抽象，高职学生较难接受和掌握。我们对该课程建设紧扣专业培养目标，以提高学生的技能为主线，通过调研生产岗位的工作过程、工艺流程、技术要求和职业资格标准，分析生产岗位对从业人员的知识与技能要求，明确学生在本课程学习中需要掌握的基本技术、关键技术和综合技能，以真实工作任务选取教学内容，以工作过程为出发点对教学内容进行整合、序化、优化，最后与企业技术人员共同构建了基于工作过程的技术课程标准，课程内容突出对学生职业能力的训练，理论知识的选取紧紧围绕作任务的完成来进行，较好地体现了职业性、实践性和开放性的课程设计理念。,二、构建模块化教学内容体系。,本课程定位于造价专业课程体系中的“特识教育”，特识课程模块是习得技能尤其是创造性技能的关键，同时，它也是学生内化职业道德与敬业精神和培养职业人格特征的关键。这种课程模式的目标直指专业技术，是技术主义的产物。,针对钢结构预结算专业人才培养目标，构建模块化教学体系，将教学观念从传统的“以知识输入”为导向改变为“以能力输出”为导向。通过对本地钢结构工程造价专业的调查与分析，确定本专业培养造价工程师应具备的专业能力，再将抽象的专业能力具体化为能力要素，对能力要素进行优化组合形成能力单元，然后以各个能力单元及其对应知识单元构建形成的知识体称为“模块”。通过若干个相关模块的有机搭配，将传统的按学科知识体系构建专业课程体系，转变为按专业能力体系构建专业模块化体系。这样将传统的以学科为背景的课程教学改变为以培养专业能力为出发点的模块化教学。通过合理安排各模块的教学活动，完成本专业人才培养的全过程。,传统的教学内容过于强调专业理论的完整性和体系性，虽然有配套的实训内容，理论与实践并没有紧密、有机地结合在一起，造成理论与实践一定程度上的割裂。培养出的学生掌握了理论而拙于动手，往往在教学任务完成以后，学生只学会了做简单的计量计价，对钢结构工程计价模式等实务技能一知半解，对整个工作流程没有系统的认识和掌握。没有达到高职教育培养高技能型应用人才的要求，无法真正满足实际工作岗位的需要。因此，对课程内容进行模块整合，构建新的教学内容体系，显得十分必要。,课程教学内容的模块整合，需要兼顾职业性与教育性、灵活性与一体化，工作的过程性与结果性，技能的操作性与策略性，遵循学生由易到难、由简渐繁、由浅及深的认知规律。为此，把课程内容整合成若干个教学模块，每个模块又根据实际工作需要划分为若干予模块俱体模块化教学体系见表，构建理论、实践一体化教学内容体系，使学生树立全盘处理的概念，又能在不同的予模块中通过操作演练能。,重症患者侵袭性真菌感染的,早期经验性治疗,刘丽平,兰州大学第一医院重症医学科,真菌感染导致的 sepsIs(美国),0000,15000,10000,5000,TTTT,980198519901995,2000,Data from US hospital discharge statistics N=750,000, 000,Source: Martin et al, New Eng J Med 2003; 348: 1546-54,真菌感染是上世纪90年代的36倍,口协和医院真菌感染率,16.00%,5.10%,199020002000-2003,北京协和医院2004,ICU真菌感染率逐年上升,兰大一院ICU真菌感染,率,15.00%,10.00%,5.00%,0.00%,200520062007200820092010,兰大一院|CU2011,侵袭性真菌感染病原体分布,lcU:念珠菌是首要病原体,其次是曲霉菌,2004-2008年间美国F病原体的分布(%),普通病,血液恶性造血干细HV新生儿监实体器实体肿瘤,念珠菌属,81.7,42.631.632796.357,89.2,隐球菌属,4.0,0.0,其它酵母菌1.2,曲霉菌属,8.3,33.8,192,3.4,12.3,接合菌,其它霉菌,1.6,地方性真菌,19,l.2,1.6,0.0,0.8,*其它酵母包括6例马拉色菌屬,26例肺孢子茵,12例红酵母,21例啤酒酵母和6例毛孢子,它霉菌包括2例支顶孢菌,例交链孢霉3例双稷孢菌,53例镰刀霉,0例拟青霉菌,13倒赛多孢子菌,6例足分枝霉箇和1例白色簇,Pfaller MA. Critical Reviews in Microbiology, 2010: 36(1): 1-53,真菌感染是ICU患者面临的重要感染,对19953-20029美国49家医院的24,179例院内血流感染的病原学分析显示,真菌血流感染占总血流感染的比例为9.5%,其中,念珠菌血流感染比例为9%o,排名第四;粗病死率392%,排名第,Percentage of BSls (rank,Crude mortality,Non-ICU ward,Non-ICU,admissions (n= 20,978) ( n=10,515) 0=10442 Total ICU ward,15.8,31.3(1),359(13,2661,20.725.7138,Staphylococcus aureus,10.3,202(2),16.8(2)3,237(2)25434.4189,Enterococcus species,943),98(4,903),33943.,240,10.1(3),4)39.247,Escherichia col,56(5),766),22433.916.9,Kiebsiella species,203,Pseudamonas aeruginosa,2.1,437),4.7,)38747.9276,Enterobacter species,3.126732.518,Serratia spec,0.9,219),13410)27433,917.1,Acinetobacter baumanni,310,18(10,0911)34043.4163,P0.05 for Patients in ICUs vs Patients in non-ICU wards.,b: Significandy more frequent in patients without neutropenia,equent in paten,th nentrope,2004;39:309-,念珠菌血流感染的死亡率和住院时间,EPIC I研究:76个国家14,414例CU患者,783例发生血流感染;其中,G+,菌感染420例,G-菌感染264例,念珠菌感染99例(总体发病率6.9%,占总,血流感染的比例为12.6%),彐ICU死亡率(%)口IcU观察天数(d)总住院天数(d,G+菌(420例),G-菌(264例),念珠菌(99例,混合感染(38例),Crit Care Med 2011 Vol 39. No. 4,中国念珠菌血症发生率与国外相似,医院,时间血培养阳性真菌念珠菌,西南医院,04-05,北京医院,03-06,592,55(9.3),中国医科,大学附院,0105,1468,93(6.3),温医附院,01-04,139,129(172),彭佳等中华医院感染学杂志2006;11:1289-90黄海霞等中华医院感染学杂志2006;16:825-82,胡云建等中华医院感染学杂志2007;6:729-731,王倩等中华医院感染学杂志2007;4:472-474,念珠菌感染的流行病学变化,全球念珠菌监测数据( ARTEMIS DISK):分析1997年-2007年间全,142个医学中心收集的来自患者各部位的256,882株念珠菌,80%,C.ru,C.trop,非白念珠菌感染呈上升趋势,重症患者侵袭性曲霉感染发生概况,88例侵袭性曲霉感染患者(12例经组织病理学确诊,52例临床确诊,24例拟诊),分布科室如下:,肺部疾病,5,感染性疾病,7%,血液病(儿童),7%,ICU, 47%,血液病,(成人),33%,Cornillet et al. Clin Infect Dis 2006: 43: 577-84,56,、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。,库法耶夫,57,、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。,吕凯特,58,、问渠哪得清如许，为有源头活水来。,朱熹,59,、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。,笛卡儿,60,、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。,左,拉,