资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗,高 山,北京协和医院神经内科,高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗,高血压对脑血流,和自动调节功能的影响,降压治疗对脑血流,和自动调节功能的影响,抗动脉粥样硬化,降压药物,高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗,高血压对脑血流,和自动调节功能的影响,降压治疗对脑血流,和自动调节功能的影响,抗动脉粥样硬化,降压药物,高血压病人脑血流量,全脑正常的血流量,50ml/100g/min,高血压病人脑血流量,降低？,增高？,不变？,高血压对脑血流影响的最早期研究,早在,1948,年，,Kety,等,病人组：无合并症的良性高血压病人,正常血压对照组,方法：,脑血流量（氮氧混合气体吸入法）,脑氧耗量,动脉阻力,Kety SS et al. The blood flow, vascular resistance and oxygen consumption of,the brain in essential hypertension.,J Clin Invest.,1948; 27: 511514.,脑血流量,氧耗量,脑动脉阻力,ml/100g/min,ml/100g/min,mmHg/ml/100g/min,正常对照组,54,3.3,1.6,高血压组,54,3.4,3,P,0.05,0.05,140mmHg,硝普钠快,速降压,8,例患者平均动脉压下降过程中,MCA,平均血流速度下降的平均数,恶性高血压患者自动调节功能受损,狭窄侧,正常侧,低频处相位移降低,64,岁，,LICA 80,狭窄,颈动脉狭窄患者脑动脉自动调节功能减退,高血压脑动脉狭窄病人脑动脉自动调节功能损害，脑血流量下降,Mauro Silvestrini et al. JAMA. 2000;283:2122-2127,高血压弥漫脑白质损害的患者，脑动脉自动调节能力受损,Christoph Terborg et al. Reduced Vasomotor Reactivity,in Cerebral Microangiopathy Stroke. 2000;31:924-929,高血压对脑动脉自动调节功能影响的总结,中老年轻中度高血压患者的脑动脉自动调节功能并未受到损害,下列情况脑动脉自动调节功能受损：,恶性高血压,颅内外大动脉狭窄病人,弥漫脑白质损害,皮层功能障碍,急性卒中患者,高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗,高血压对脑血流,和自动调节功能的影响,降压治疗对脑血流,和自动调节功能的影响,抗动脉粥样硬化,降压药物,轻中度高血压患者短期和长期降压治疗后脑血流动力学的改变,病人组：轻中度血压增高的病人,对照组：健康志愿者,服用氯沙坦,/,氢氯噻嗪,测量脑血流速度（,TCD,）和,BP,基线,用药后,1-2,周,用药后,3-4,个月,Zhang R et al. Cerebral Hemodynamics After Short- and Long-Term Reduction,in Blood Pressure in Mild and Moderate Hypertension.,Hypertension. 2007 Mar 12,结果,-,血流速度和搏动指数的改变,血压下降以后,脑动脉阻力下降,脑血流速度没有变化,尽管血压下降了，但,CBF,反而得到保持,外周动脉压,脑小动脉阻力,灌注压,灌注压,脑血流量不变,很多医生会担心将老年高血压患者的血压降到,65,岁）,正常血压组（,140mmHg,）,控制良好高血压组,(160mmHg),方法：检测指标,基线测量,治疗,6,个月后测量（与基线测量时在一天的同一时间内）,指标：,坐,-,立位试验检测脑血流调节功能,对,CO2,反应性,TCD,监测,MCA,血流（自动调节）,坐位,5,分钟，立位,1,分钟,调节功能的检测指标：血流速度和脑动脉阻力,CBFV,（,cerebral blood flow velocity,）,:,脑动脉血流速度,TCD,检测大脑中动脉平均血流速度,CVR,（,cerebral vascular resistance,）,:,脑动脉阻力,MAB/CBFV,，与外周血压成正比，与脑血流速度成反比。如果血压得到控制，颅内血流速度增加，比值就会下降，说明通过血压的控制使脑动脉阻力下降,结果,-,治疗前,CBFV,和,CVR,正常血压组,控制高血压组,未控制高血压组,MAP,，,mmHg,89+/-7,97+/-5,111+/-5,CBFV,cm/s,34+/-11,32+/-9,36+/-8,CVR,mmHg*s/cm,2.82+/-0.87,3.24+/-1.13,3.22+/-0.80,三组间没有显著差别,结果,-,治疗前自动调节功能,正常血压组,控制高血压组,未控制高血压组,CO2,反应性,0.16+/-0.19,0.10+/-0.07,0.11+/-0.07,站立后,MAP,下降,25+/-2,22+/-2,22+/-2,站立后,CBFV,下降,5.8+/-1.1,3.2+/-1.1,3.4+/-1.3,站立后,CVR,下降,0.31+/-0.11,0.44+/-0.12,0.31+/-0.13,CO2,反应受损，但自动调节三组无差别,MAP,：平均动脉压,CVR,：脑动脉阻力指数,颈动脉扩张度,脑动脉阻力下降,颈动脉扩张度增加,血压得到控制,结果（控制血压,6,个月后）,脑血流速度增加,结论,对老年高血压患者将血压降至理想水平不会导致脑灌注不足,降压治疗能增加脑血流,不同种类降压药对脑血流的影响,脑循环有血管紧张素受体,ACEI,和,ARB-,增加脑血流,脑阻力小动脉有,肾上腺素能神经的分布,受体阻滞剂,-,能增加脑血流,对脑动脉多重作用,钙离子拮抗剂,-,能增加脑血流,受体阻滞剂不能增加脑血流,不同种类的降压药对老年高血压患者脑血流的影响,15,例未用药高血压，,15,例硝苯地平，,15,例阿替洛尔，,15,例缬沙坦，,15,例健康人,测定治疗前后的脑血流速度和脑动脉自动调节功能,结论,各种不同降压药对于降压及恢复脑血流都有效,缬沙坦能使脑血管舒缩反应恢复到同龄健康对照者,Fu CH Am J Hypertens. 2005 Dec;18(12 Pt 1):1621-5.,降压治疗对脑血流影响,总结,常规降压治疗不会引起脑血流量下降反而可以改善脑动脉自动调节功能和改善脑血流,不同种类降压药都能改善脑血流，,受体阻滞剂除外,高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗,高血压对脑血流,和自动调节功能的影响,降压治疗对脑血流,和自动调节功能的影响,抗动脉粥样硬化,降压药物,小动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性栓塞,其他原因,缺血性卒中亚型：,易损斑块,动脉到动脉栓塞是缺血性卒中重要发病机制,急性多发梗死,MES,CTA,颈动脉溃疡斑块与病理比较,颈动脉溃疡斑块：,DSA,和,CTA,比较,具有抗动脉粥样硬化作用的降压药物,CCB:,高血压和动脉粥样硬化的维拉帕米研究（,VHAS,）,比较硝苯地平和,co-amilozide,对早期颈动脉壁病变进展不同作用的,(INSIGHT),欧洲拉西地平动脉粥样硬化研究（,ELSA,）,洛活喜血管效应的前瞻性随机评价试验（,PREVENT,）,ACEI:,在高血压和高胆固醇血症患者中比较福辛普利与利尿剂 （,PHYLLIS,）,雷米普利和,VitE,对动脉粥样硬化的作用（,SECURE,）,CCB,减少,IMT,优于,ACEI,Koshlyama,Topouchian,Pontremoli,Stanton,ELVERA,All trials,研究,n,基线,IMT,(,m),每年变化,(,m),ACEIs:CCBs,11:11,18:21,16:15,34:35,63:63,142:145,ACEIs:CCBs,.,680:720,820:840,792:763,1075:1019,ACEIs:CCBs,22:-104,-80:-40,-65:-110,-27:-48,0:-17,-100,-50,0,50,100,CCB,更好,ACEls,更好,X =4.5, P=0.34,Heterogeneity, 23,m,( 42,至, 4),p=0.02,区别,(,m/y,95% Cls),Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940,各种降压药物的适应证之比较,（,2007ESH/ESC,高血压诊疗指南）,噻嗪类利尿剂,-,阻滞剂,钙拮抗剂,(,二氢吡啶类,),钙拮抗剂,(,维拉帕米,/,地尔硫卓）,单纯收缩期高血压,(,老年人,),心绞痛,单纯收缩期高血压,(,老年人,),心绞痛,心衰,心肌梗死后,心绞痛,颈动脉粥样硬化,黑人高血压,心衰,LVH,室上性心动过速,快速型心律失常,颈动脉,/,冠状动脉粥样硬化,青光眼,妊娠,妊娠,黑人高血压,ACE,抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂,利尿剂 (醛固酮拮抗剂),袢利尿剂,心衰,心衰,心衰,终末期肾病,左室功能不全,心肌梗死后,心肌梗死后,心衰,心肌梗死后,糖尿病性肾病,糖尿病性肾病,蛋白尿/微量白蛋白尿,非糖尿病性肾病,LVH,LVH,房颤,颈动脉粥样硬化,代谢综合征,蛋白尿/微量白蛋白尿,ACE,抑制剂诱发的咳嗽,房颤,代谢综合征,各种降压药物的适应证之比较,（,2007ESH/ESC,高血压诊疗指南）,总结,高血压不一定都引起自动调节功能损害,常规降压治疗不会引起脑血流量下降反而可以改善脑动脉自动调节功能和改善脑血流,有高血压伴脑动脉,粥样硬化患者可选择具有抗动脉粥样硬化作用的降压药物如,CCB,、,ACEI,或两者合用,谢谢,演讲完毕，谢谢观看！,内容总结,高血压脑动脉粥样硬化的降压治疗。病人组：无合并症的良性高血压病人。Kety SS et al. The blood flow, vascular resistance and oxygen consumption of。the brain in essential hypertension. J Clin Invest. 1948。通过血压自然波动与脑血流速度变化之间时域曲线的转换，获得频域的功率谱和交叉谱（相干性）。老年正常血压和老年经治疗的高血压患者，脑动脉自动调节功能正常。Eames P et al. Am J Hypertens. 2003。通过硝普钠急性降压过程中脑血流速度的变化，评估恶性高血压病人的动态和静态脑动脉自动调节功能。Immink RV et al. Impaired cerebral autoregulation in patients with malignant。11:11,
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