第十二节上消化道大出血 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第十三节 上消化道大出血,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血,系指,屈氏韧带,以上的消化道,出血，常表现为呕血和便血,。,上消化道出血,胃,肝胆,胰腺,食管,十二指肠,上消化道大量出血,出血部位：,Treitz,韧带以上的消化道,：,食管、胃、十二指肠、胰胆,、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过,1000ml,或,循环血量的,20%,。,临床表现：,呕血、黑粪,、,急性失血性周围循环衰竭,。,（一）上消化道疾,病,1,、食管疾病,2,、胃十二指肠疾病,：,消化性溃疡、急性糜烂性胃炎,护理评估 病因,或门脉高压性胃病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,（四）全身性疾病,食管溃疡,食管炎,食管癌,食管异物损伤,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡出血,胃癌,急性胃粘膜病变,胃毛细血,管扩张症,（二）门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,（四）全身性疾病,1,、血管性疾病,2,、血液病：白血病、血友病等,3,、急性感染：流行性出血热、钩体病等,常见的出血病因,：,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张破裂,急性糜烂出血性胃炎,胃癌,临床表现,1,、呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。呕血一般都伴有黑便，但黑便不一定有呕血。出血部位在,幽门以上,者常有,呕血,和,黑便,，在,幽门以下,的仅表现为,黑便,。,呕血呈鲜红色或血块,提示出血量大且速度快,血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出。,临床表现,呕血呈棕褐色咖啡渣样,，表明血液在胃内停留时间长，镜胃酸作用形成正铁血红素所致。,柏油样黑便，黏稠而发亮,，是因血红蛋白中铁 与肠内硫化物作用形成硫化铁所致,。,2,、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态,：,烦躁不安、神志不清、面色苍白、,唇发 绀、呼 吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等,。,临床表现,注意：出血后常有便意,，,上厕所时常发生晕厥,。,临床表现,临床表现,3,、发热 大量出血后多数患者在,24,小时内出现发热，一般不超过,38.5,度，可持续,3-5,天。,4,、氮质血症 常在出血后数小时开始上升，,24-48,小时达到高峰，如无继续出血，,2-4,天降至正常。,5,、血象 出血,3-4,小时可有贫血。出血,24,小时内网织红细胞增高，出血停止后降至正常。白细胞计数在出血后,2-5,小时升高，止血后,2-3,天正常。,1,、胃镜检查,:,出血后,24,48h,内急诊内镜检查,辅助检查,2,、化验,：,血常规、血尿素氮、肝功能,3,、,X,线钡剂造影检查 对明确病因亦有价值。应在出血停止后及病情基本稳定后数天内进行。,治疗要点,治疗原则是补充血容量，止血治疗，纠正水电解质失衡，积极治疗原发病。,治疗要点,（一）迅速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗措施之首。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。,紧急输血指征：,（,1,）体位改变出现晕厥、,Bp,下降、心率增快,（,2,）,SBP90 mmHg,（或较基础压下降,25%,）,（,3,）,Hb,6,是,促,进血小板聚集和血浆凝血功能,的有力措施。,H,2,受体拮抗剂,质子泵抑制剂,（,1,）药物治疗,抑制胃酸分泌药,氢氧化铝凝胶,20ml,，,tid,qid,30,50ml Q12h,出血控制后改,Q4,6h,出血停止,12,小时后停药。,去甲肾上腺素,8mg+,冰生理盐水,100ml,，,局部止血药,治疗要点,（一）迅速补充血容量，纠正休克,（二）止血措施,1,、非曲张静脉上消化道出血的止血措施,2,、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,（,2,）三腔二囊管压迫止血,（,3,）内镜直视下止血,（,4,）外科手术或,TIPS,（经颈静脉肝内门体静脉分流术,）,（,1,）药物止血,用于药物治疗无效时的暂时止血，,以争取时间进行其他有效治疗,。,血管加压素,生长抑素,8,肽生长抑素同类物：奥曲肽,（,1,）药物止血,作用,：,收缩小动脉（包括冠状动脉）,-,心悸,收缩胃肠道平滑肌,-,恶心、呕吐、便意,收缩子宫平滑肌,-,引起流产、早产,主要护理诊断,/,护理问题,1,、体液不足 与上消化道出血有关,2,、活动无耐力 与失血性周微循环衰竭有关,3,、有受伤的危险,4,、恐惧 与生命或健康受到威胁有关。,5,、潜在并发症 失血性休克,护理措施,（一）一般护理,1,、休息与体位,大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高,保持呼吸道通畅，吸氧,严重呕血,或呕血伴有剧烈呕吐者，应,暂禁食，止血后,12,天进食流质饮食。,小量出血,，摄少量,温凉流质食物,，然后过渡到软食。,2,、饮食,护理措施,（二）病情观察,病情观察要点,：,1,、呕血黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；,2,、神志；,3,、生命体征；,4,、每小时尿量；,5,、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；,6,、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。,出血量的估计,1,、根据临床表现,粪便隐血（）,黑粪,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,250300ml/,次,5070ml/,日,510ml/,日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,400500ml,（二）病情观察,护理措施,护理措施,（二）病情观察,有无周围循环衰竭情况,体位变化：平卧坐位,1520mmHg,、,P10,次,/,分,示血容量明显不足，需紧急输血。,120,次,/,分,，伴休克表现,示严重大量出血,，需积极抢救。,出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象,：,（,1,）,呕血、黑粪,情况,：,反复呕血，或黑粪次数增多、,粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色,、,黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进,。,（,2,）,周围循环衰竭,表现：经充分补液输血,后无明显改善，或虽暂时好转又恶化,。,血压波动，中心静脉压不稳定,（,3,）血象变化：,Hb,、,RBC,继续下降，,网织,红细胞持续增高,。,（,4,）,BUN,：,持续或再次升高,（在补液和尿,量足够的情况下,),。,出血是否停止的判断,(5),门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如,不见脾恢复肿大,提示,出血未止,。,知识链接,下列哪项属于上消化道出血停止的指标,A,、柏油样便变稀,B,、脉搏细速,C,、肠鸣音亢进,D,、口渴,E,、尿量,30ml/h,E,（四）三腔气囊管压迫止血期的护理,1,）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整,2,）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊,进入食道下端，挤压心脏，应适当调整,3,）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将,气囊口放开或剪除三腔管放出气体,4,）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起,吸入性肺炎，每日,2,次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜,5,）一般三腔管放置,24,小时后，食道气囊应放气,1530,分钟同时放松牵引，,以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死,6,）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后,再注入，以免误入气囊，发生意外,护理措施,（五）,心理护理,关心、安慰病人,解释各项检查治疗措施,听取病人及家属的提问，以减轻疑虑,护理措施,（六）,健康指导,1,、疾病知识指导,2,、生活知识指导,实验病例分析,病人张,，男，,54,岁，呕血,1,天，量约,300ml,入院。,病人既往有乙肝病史,20,年。,入院查体：,T37,P110,次,/,分,BP,：,90/60mmHg,R22,次,/,分。,一般情况差，表情淡漠，呼吸急促，面色苍白，巩膜无黄染，面部和颈部可见,3,个蜘蛛痣。颈软无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率,110,次,/,分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音（）。请思考下列问题：,1,、该病人呕血的原因？,2,、主要护理诊断,3,、若使用三腔二囊管压迫止血，请回答压迫止血期的护理,实验病例分析,病人李,，男，,35,岁，,3,年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后,3,4,小时及夜间出现，进食可缓解。,2,日来解柏油样便,6,次，病人自觉心慌，家人发现病人面色苍白，四肢湿冷，即测血压,80/50mmHg,，,P120,次,/,分，急送急诊室。请思考下列问题：,1,、护理人员应对病人进行哪方面的病情观察？,2,、为配合医生抢救，护理人员应采取哪些护理措施？,