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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,PCT,检测在感染诊治和 抗菌药物管理中的应用与评价,1,提纲,PCT,用于感染诊治的比较优势,PCT,连续监测更有价值,PCT,用于抗菌药物管理,PCT,临床评价需要综合分析,2,感染诊治中难点与困惑,是不是感染？部分患者临床病情隐匿或不典型，并且受到医生个体临床思维和经验局限的影响，判断困难。,是什么病原体？临床微生物学发展与临床需要不适应，实验室建设落后，无菌标本难以获得，新病原体的出现,病原学诊断非常困难！,抗生素耐药不断增加，而新抗生素开发愈益困难！,经验性治疗：缺少教育和培训。行政干预违背科学！,卫计委：,2014,年继续抗菌药物临床使用的专项整治，同时要求“,科学管理,”，能做到吗,!,？,3,传统感染诊断技术的局限性,感染标志物,局限性,血常规,白细胞,中性粒细胞,严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况,胸部影像,胸片,敏感性和特异性较差，可能漏诊,胸部,CT,敏感性和特异性优于胸片，但费用昂贵，辐射量大，不适用于危重患者,微生物学检查,“金标准”。难以获得理想的合格标本，,耗时长；多数患者已接受抗感染治疗，影响病原体检出率,4,常见感染标志物的局限性及特点,感染标志物,来源,敏感度,特异度,AUC,局限性,CRP,2,荟萃分析,(n =1386),0.75,0.67,-,动力学变化慢、与感染严重程度相关性小，多种炎症性疾病均可升高,IL-6,3,队列研究,(n =327),0.82,0.75,0.86,数据有限，结果存在争议,sTREM-1,4,荟萃分析,(n =1795),0.79,0.80,0.87,不伴感染的炎症性疾病亦可升高,LBP,3,队列研究,(n =327),0.51,0.85,0.73,非特异性炎症标志物,suPAR,5,队列研究,(n =273),-,-,0.62,数据有限；对脓毒症的诊断价值小,Bloos F, Reinhart K. Rapid diagnosis of sepsis.Virulence. 2014 Jan 1;5(1):154-60.,Simon L, et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39 : 206 -17 ;,Sakr Y, et al. Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care unit: a marker of sepsis? Crit Care Med 2008; 36: 2014 -22;,Wu Y, et al. Accuracy of plasma sTREM-1 for sepsis diagnosis in systemic inflammatory patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012 ; 16 : R229;,Koch A , et al. Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stably elevated during the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients. Crit Care 2011 ; 15 : R63 ;,5,PCT,优点：,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长,在脓毒症情况下，,3-6,小时即可检测到其水平的,增长,出现时间合适，易于捕,捉,快速衰减,半衰期约,25-30,小时 ，,可以快速反映治疗效果,6,PCT, CRP: which one is better?,(A systematic review and meta-analysis),Overall accuracy of PCT markers is higher than that of CRP markers both to,differentiate,bacterial infections from viral infections,and to,differentiate bacterial,infections from other noninfective,causes of systemic inflammation,13 studies,N=1497,Simon L,et al. CID 2004,7,PCT:,鉴别急诊细菌性感染引起的发热,血浆,PCT,浓度,(g/L),无 病毒 细菌 寄生虫,0 .2,急诊细菌性感染发热患者血浆,PCT,值升高明显,而病毒、寄生虫等其他感染引起的发热,PCT,值显著低于细菌感染,急诊细菌性感染发热患者血浆,PCT,值升高,Hausfater P. et al, Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergencydepartment.Critical Care 2007, 11:R60,8,病毒感染时诱导产生,IFN,抑制降钙素（,CT,）,mRNA,的表达,因此,没有,PCT,产生,所以血液中检测不到,PCT,。,9,PCT30 ng/ml,，,经验性选用抗生素时,偏重考虑,G,-,菌感染,。,Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62.,LnPCT,G,-,菌感染,PCT,最高,，平均,25,；其次是,G,+,菌，平均,15.9,；然后是厌氧菌，平均,10,。,G,-,菌释放内毒素，,刺激机体使,PCT,升高。,PCT,鉴别,G,+,菌或,G,-,菌感染,10,PCT,辅助诊断价值,11,12,PCT,用于病情和预后评估,13,14,Procalcitonin (PCT) vs C-reactive protein (CRP) for guiding duration of antibiotic therapy in ICU pts with,sepsis,2-centre, open-label RCT,(Brasil; 2009-2012,): N=94 pts with severe sepsis or septic shock (mean age: 59.8 yr), with 48h antibiotic therapy,Pts randomised to PCT (N=49) or CRP (N=45) as a marker to discontinue antibiotic therapy (Tx):,Primary endpoint: Duration of antibiotic therapy for 1,st,episode of infection,1 of 2,Oliveira CF et al. Crit Care Med 2013;41:2336-43,15,PCT,与阳性血培养的关联,研究设计：回顾性分析,1331,名可疑血流感染患者的病史（年龄,18,岁）及其生化值和血培养样本,研究结果：血培养阳性患者的,PCT,水平显著升高，且与菌血症患者的存活率显著相关。,PCT,预测血培养阳性的最佳临界值为,0.9ng/ml,，但该值可随,eGFR,降低而升高。,研究结论：,PCT,可有效排除菌血症诊断，且可预测严重菌血症,，但不应忽视肾功能对此的影响。,根据血培养结果分层的,PCT,及,CRP,水平。图中可见,G+,、,G-,、真菌及多菌种感染的患者的,PCT,水平显著升高，但培养样本污染组未升高。而培养污染组患者的,CRP,水平亦升高。 *,P 0.25 g/L, blood cultures could be,reduced by almost 40%.,The number,needed to screen,to have one positive culture would,decrease from 13 to eight, whereas total patient costs would,decrease by almost 20%,with only,4% of positive cultures beingmissed.,17,提纲,PCT,用于感染诊治的比较优势,PCT,连续监测更有价值,PCT,用于抗菌药物管理,PCT,临床评价需要综合分析,18,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,PCT,呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）,连续的监测,PCT,血中浓度可以更好的评估患者的预后,19,腹膜炎患者，差的预后效果,持续升高的,PCT,水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）,连续的监测,PCT,血中浓度可以更好的评估患者的预后,20,文献指出,:,PCT,在,0.5-1.0,ng/ml,之间应,每日监测,CRP,、,PCT,、,IL-6,对严重脓毒症,/,脓毒性休克的鉴别能力,研究,时间,敏感度,正确分类率,阳性,似然比,阴性,似然比,特异度,最佳,临界值,脓毒症,严重脓毒症,/,脓毒性休克,研究结果：,PCT,鉴别诊断严重脓毒症,/,脓毒性休克的能力较高（,ROC,曲线下面积为,0.9520.931-0.973,），最佳临界值为,1.58 (,敏感度,83.7% ,特异度,94.6 % ),。,研究结论：,PCT0.43ng/mL,提示脓毒症的临床可能性高。,PCT1.58ng/mL,支持临床诊断严重脓毒症。,PCT,值在,0.5-1.0,之间提示应严密每日监测临床生命体征及,PCT,水平。,Iapichino G et al. Minerva Anestesiol.,2010 Oct;76(10):814-23,21,我国共识建议对以下患者,入院时,即行,PCT,监测,所有接受抗生素治疗的患者,需要暂停或者终止抗生素治疗的患者,需要治疗或监测感染灶的患者,脓毒症或严重感染风险较高的患者,长期机械通气患者,(,具有肺炎和其他院内感染风险,),置入任何类型的静脉或动脉导管,(,有导管相关性感染的风险,),免疫抑制的患者,(,肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少,),手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况,有二重感染风险的患者,(,烧伤、病毒感染,),有非特异性诊断或诊断不明的患者,中华急诊医学杂志,.2012.21(9):944-951,22,我国共识推荐,PCT,监测频率,6-24,小时内复查,PCT,水平：,0.5-2ng/ml,鉴别诊断：寻找可能的感染因素，排除其他情况，如严重创伤、大型手术、心源性休克等,每日复查,PCT,水平：,2-10ng/ml,指导抗生素治疗，如持续高水平（,4,天），应考虑改变治疗方案,PCT,水平：,10ng/ml,评价严重细菌性脓毒症或脓毒性休克的治疗效果,中华急诊医学杂志,.2012.21(9):944-951,23,除连续监测外，联合检测亦可参考,24,提纲,PCT,用于感染诊治的比较优势,PCT,连续监测更有价值,PCT,用于抗菌药物管理,PCT,临床评价需要综合分析,25,根据,PCT,数值启动和停止抗生素治疗指南,Bouadma L, et al. PRORATA trial. Lancet 2010;375:463-74,26,指导抗生素治疗,PCT,显著减少抗生素暴露时间及用量,Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(5), 575587 (2010),作者,研究名称,研究目的,研究环境,n,死亡率,（,n;,对照组,vs PCT,组）,总体抗生素暴露时间（对照组,vs PCT,组）,相对抗生素减量（,%,）,Christ-Crain,等,ProRESP,减少急诊,LRTI,的抗生素用量？,急诊、单中心,243,4 vs 4,10.7 vs 4.8,55.1,Christ-Crain,等,ProCAP,减少急诊与院内,CAP,患者抗生素暴露？,急诊及院内、单中心,302,20 vs 18,12.9 vs 5.7,55.8,Stolz,等,ProCOLD,减少,COPD,加重超过,6,个月患者的抗生素暴露？,急诊、单中心,208,9 vs 5,7.0 vs 3.7,47.1,Briel,等,PARTI,能否安全减少上下呼吸道感染抗生素暴露？,初级医疗机构、多中心,458,1 vs 0,6.8 vs 1.5,77.9,Nobre,等,ProSEP,减少,ICU,脓毒症患者抗生素暴露？,ICU,、单中心,79,8 vs 8,9.5 vs 6,36.8,Schuetz,等,ProHOSP,PCT,指南对,LRTI,患者的安全性和可行性,急诊及院内、多中心,1359,33 vs 34,8.7 vs 5.7,34.5,Stolz,等,ProVAP,减少,ICUVAP,患者抗生素暴露？,ICU,、多中心,101,12 vs 8,9.5 vs 13,27,Kristoffersen,等,1-PCT,减少丹麦,LRTI,患者的抗生素暴露？,急诊及院内、单中心,210,1 vs 2,6.8 vs 5.1,25.0,Hochreiter,等,ProSICU,指导外科,ICU,患者的抗生素治疗,外科,ICU,、单中心,110,14 vs 15,7.9 vs 5.9,25.3,Bouadma,等,ProRATA,减少法国,ICU,脓毒症患者抗生素暴露？,ICU,、多中心,621,64 vs 65,11.6 vs 14.3,23,27,PCT,监测指导抗生素治疗,一项纳入,2004-2011,年间,14,项随机试验的研究,研究人群：,4211,名呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支气管炎、慢性阻塞性肺疾病加重、社区获得性肺炎、机械通气相关肺炎,男性：,2282,人（,54%,）；女性：,1929,人（,46%,）,国家：美国、德国、瑞士、法国、丹麦、中国,方法：是否根据降钙素原指导抗生素治疗,主要疗效结果：,1,）,30,天全因死亡率,2,）,30,天治疗失败率，定义为死亡、收入,ICU,、住院、呼吸道感染并发症、反复感染或感染加重、,30,天时患者报告任何持续性呼吸道感染症状,次要疗效结果：,30,天总抗生素暴露率,Schuetz P et al.Clinical outcomes associated with procalcitonin algorithms to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections.JAMA. 2013 .20;309(7):717-8.,28,PCT,动态监测指导抗生素治疗,研究结果：,Schuetz P et al. JAMA. 2013 .20;309(7):717-8.,不升高全因死亡率,减少急诊及,CAP,患者治疗失败率,减少患者抗生素暴露,减少急诊患者抗生素治疗时间,中位时间：,PCT,组：,7,天,IQR, 4-10 vs,对照组：,10,天,IQR, 7-13,减少,ICU,患者抗生素治疗时间,中位时间：,PCT,组：,8,天,IQR, 5-15vs,对照组：,vs 12,天,IQR, 8-18,减少,CAP,患者抗生素治疗时间,中位时间：,PCT,组：,7,天,IQR,5-10 vs,对照组：,10,天,IQR, 8-14,29,指导抗生素应用：经验治疗合理性,研究方法：法国一项观察性队列研究纳入了,180,名,ICU,患者。自发生脓毒症起每日监测,PCT,水平共四天（,D1-D4,）。根据一线抗生素经验治疗应用的合理程度及患者治疗效果分析,PCT,动态变化。,一线抗生素经验治疗,不合理组,合理组,P,值,合理的一线抗生素经验治疗与,D2-3,的,PCT,水平显著下降相关,不合理抗生素治疗组的,D1-2,的,PCT,水平有升高趋势,Charles PE et al. Crit Care. 2009;13(2):R38,.,研究结论：,D2-3,的,PCT,水平显著下降与抗生素经验性应用合理性相关,。,30,提纲,PCT,用于感染诊治的比较优势,PCT,连续监测更有价值,PCT,用于抗菌药物管理,PCT,临床评价需要综合分析,31,32,PCT class1: 0.5,病死率,PSI,评估病死率,PCT,评估病死率,病死率,PSI,评分结合,PCT,筛选低危肺炎患者更准确,Huang D, et al.,Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia,.,Ann Emerg Med. 2008;52(1):48-58.,PSI 4,、,5,级中仍有部分,PCT 0.1 ng/ml,的患者病死率较低，,PCT,与,PSI,评分结合对筛选,PSI4,、,5,级患者中低风险人群更具优势。,“PSI” (Pneumonia Severity Index),：肺炎严重度指数,33,CRB-65,分级和,PCT,浓度与生存率的关系,“CRB,-,65“ (British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia Severity Score):,肺炎严重度评分,n=1546,CRB65 class=0,CRB65 classes=1-2,CRB65 classes=3-4,存活率,PCT 0.228 ng/m,l,各级,CRB-65,评分中，,PCT 0.228 ng/ml,中存活率均高于,98.9%,，,PCT,值与,CRB-65,评分结合可更好筛选出低危患者,CRB-65,评分结合,PCT,筛选低危肺炎患者更准确,1,3, Krger S. et al. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes. Eur Respir J. 2008;31(2):349-55.,34,Procalcitonin: Pros/cons,Pros,Helps reduce antibiotic duration,Helps antibiotic exposure,Helps convert to oral therapy,May help with early discharge,Cons,Inadequate accuracy to discriminate bacterial vs. viral infection,Accuracy too low to withhold therapy,35,36,37,PCT,检测结果的临床解释（代结语）,38,39,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,
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