1心律失常紧急处理原则

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心律失常紧急处理原则,阜外医院 急重症中心,朱俊,1,急诊室到了一个患者，心电图监测为,2,首先要做的第一件事是什么？,明确心电图诊断,应用利多卡因,应用胺碘酮,直流电复律,3,进行性低血压,意识障碍,休克,急性心力衰竭,进行性缺血性胸痛,血液动力学障碍,原则一 识别和纠正血液动力学障碍,4,心律失常与血液动力学,血液动力学不稳定，可以是心律失常造成，也可以是在有基础疾病的情况下发生心律失常所致,急性心肌梗死时发生多形室性心动过速,在稳定的慢性心功能不全的基础上出现恶性心律失常,原发性室性心律失常：如原发性室颤，先天性长,QT,综合征，短联律间期室速，儿茶酚胺敏感性室速等,5,心律失常产生血流动力学障碍的原因,心律失常本身的原因：,心室率过快,心室停搏或无有效收缩,严重心动过缓,合并严重器质性心脏病或心功能不全,虽然心律失常频率并不十分快但可造成严重缺血或心功能障碍加重,6,心律失常种类与血液动力学,心律失常种类与血液动力学之间并无明确的关系,室性心律失常出现血液动力学不稳定较多,多见于合并严重器质性心脏病,室性心动过速本身影响心室收缩时相,室性心律失常频率一般较快,室上性快速心律失常也可产生血液动力学改变,心房扑动,1:1,下传,预激合并房颤,合并于肥厚梗阻新心肌病的房颤,不应以有无血液动力学障碍来判断心律失常的性质,7,预激伴快速心房扑动,心房扑动1:1下传，心室率190次/分,8,如何根据血液动力学状况处理心律失常,血液动力学状态,不稳定,稳定,快速心律失常,缓慢心律失常,进一步分析心电图,9,采集病史,体格检查,实验室检查,基础疾病,器质性心脏病,心肌缺血,心力衰竭,常见诱因,电解质紊乱,血气和酸碱平衡紊乱,药物因素,心律失常诊断,原则二 纠正与处理基础疾病和诱因,既往有无心脏病？,既往有无类似发作？,本次发作的情况和时间？,目前用药？,10,基础疾病的诊断,根据病情的轻重危急程度，采取不同的策略,心律失常病情危急，程序需简单化，以抢救心律失常为主,了解既往有无心脏病,了解本次发作的时间，症状,体检主要是了解有无血液动力学障碍,心律失常病情较稳定，可以较详细地询问病史，进行体检和有关实验室检查,11,纠正与处理基础疾病和诱因,基础疾病和诱因的治疗,基础疾病不但决定心律失常的预后而且决定不同的治疗策略,有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行,基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾,12,基础疾病与治疗策略,确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况,否,是,有,无,房颤发作,48,小时,血液动力学是否稳定,电复律,器质性心脏病,静脉胺碘酮,静脉普罗帕酮,或伊布利特,举例一,13,基础疾病与纠正心律失常的关系,基础疾病和心律失常可互为因果,急性心肌梗塞,合并室早,合并持续性室速，室颤,第一时间行急诊,PCI,第一时间处理心律失常,举例二,14,原则三 衡量获益与风险,危及生命的,心律失常,采取积极措施加以控制,追求治疗的有效性,非威胁生命的心律失常,考虑治疗措施的安全性,避免过度治疗,15,衡量获益与风险,利,弊,16,如何处理治疗矛盾,心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如,平时心动过缓，发生快速房颤,心律失常时血压低，需要用胺碘酮,需要用抗心律失常药，存在心衰,处理原则：,首先顾及主要矛盾方面,，,即当前对患者危害较大的方面,17,如何处理治疗矛盾,治疗方法选择,既往心动过缓，此次发生室上性心动过速,1.,药物治疗,2.,食管心房调搏,举例三,18,如何处理治疗矛盾,治疗策略选择,举例四,阵发房颤，室率,140,次,/,分。平时心率,50,次,/,分,房颤发作时有明显心绞痛，而平时无明显症状：终止房颤,房颤发作时有心悸，但终止后有长间歇，可致晕厥：控制心室率,两者中间的情况：酌情处理最主要的情况,19,原则四 兼顾治疗与预防,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施,治疗基础疾病,控制诱发因素,抗心律失常药物,恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作,心律失常远期治疗有所考虑和建议：射频消融或起搏治疗,20,治疗与预防复发,短期使用抗心律失常药物预防复发，要考虑心律失常和药物的药代动力学特点,室性心动过速较易于复发，尤其合并器质性心脏病者，常需药物维持预防,房颤不易终止，有时仅可控制心室率，需要药物维持治疗,若需治疗室性早搏或短阵室速，往往也需要维持治疗,多数抗心律失常药静脉注射半衰期短，无法维持长时间的疗效，因此需要在负荷量后给静脉滴注维持，直至口服抗心律失常药发挥作用,21,原则五 对心律失常本身的处理,异位心动过速处理流程图,异位心动过速,QRS,波宽度,0.12,秒,是,否,QRS,波是否规则,QRS,波是否规则,是,是,否,否,室性心动过速,室上性心动过速伴束支阻滞,室上性心动过速伴旁路前传,诊断不清的宽,QRS,心动过速,心房颤动伴束支阻滞,预激伴心房颤动,多形室性心动过速,室上性心动过速,房性心动过速,心房扑动,心房颤动,心律失常紧急处理专家共识,22,对心律失常本身的处理,终止心律失常,:,恶性的心律失常和有可能发展到恶性的心律失常，如室颤，持续单形室速,症状明显的心律失常，如室上性心动过速,改善症状和血液动力学：,不终止心律失常但减慢心室率，如快速房颤，可以减轻症状，减少因快速心率所致的缺血或心功能不全,23,原则六 急性期抗心律失常药物的应用原则,药物的选择依据,基础疾病,心功能状态,心律失常性质,疗效不满意时,建议选择非药物的方法：电复律或食管调搏,不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物,24,关于联合药物治疗,序贯抗心律失常药物治疗的作用：,在前一药物的作用尚未完全消失的情况下使用另一种药物，实际是联合用药,等待前一药物的消除再使用后一种药物，将延缓治疗的时间，病情有可能发生变化,药物的消除再不同患者中可以有很大差别,联合抗心律失常药物治疗的作用：,联合治疗有可能有抗心律失常的协同作用,联合治疗也可能无效，但副作用有可能叠加，产生血液动力学或传导系统的损害,25,关于联合药物治疗,序贯或联合应用静脉抗心律失常药物适用于,室性心动过速,/,心室颤动风暴状态,顽固性心律失常，其他治疗措施无效或不能使用,需要联合药物治疗的患者一般病情较重，情况较复杂，一定要考虑综合治疗措施（如改善一般状态，改善内环境，,IABP,血运重建等），不能只依赖抗心律失常药物,联合药物治疗一定要注意安全性，注意副作用的观察,26,小结,1,个稳定,血液动力学状态,3,个纠正,基础疾病,诱因,心律失常,3,个兼顾,预防,效益与风险,药物的选择应兼顾基础疾病、心功能状态、心律失常性质,对严重心律失常,27,相关链接,请参阅,心律失常紧急救治专家共识,。中华心血管病杂志,2013,年第,5,期,28,谢谢 !,谢谢！,29,内容总结,心律失常紧急处理原则。血液动力学不稳定，可以是心律失常造成，也可以是在有基础疾病的情况下发生心律失常所致。急性心肌梗死时发生多形室性心动过速。心室停搏或无有效收缩。虽然心律失常频率并不十分快但可造成严重缺血或心功能障碍加重。室性心动过速本身影响心室收缩时相。室性心律失常频率一般较快。合并于肥厚梗阻新心肌病的房颤。心房扑动1:1下传，心室率190次/分。根据病情的轻重危急程度，采取不同的策略。了解本次发作的时间，症状。体检主要是了解有无血液动力学障碍。心律失常病情较稳定，可以较详细地询问病史，进行体检和有关实验室检查。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾。房颤发作时有明显心绞痛，而平时无明显症状：终止房颤。房颤发作时有心悸，但终止后有长间歇，可致晕厥：控制心室率。心律失常紧急处理专家共识,