抗心律失常药-2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,23,抗心律失常药,Antiarrhythmic drugs,心律失常分类,缓慢型,(100,次,/,分）,房性早搏、心动过速、,心房纤颤、心房扑动、,阵发性室上性心动过速,室性早搏、,室性心动过速、,心室颤动。,心律失常对循环的影响,心率变化,：,心动过速,舒张期缩短,冠脉供血,；,心动过缓,心搏量,外周重要脏器供血,心动规律变化：,房室收缩不协调,传导阻滞等,心室充盈量,心脏收缩功能丧失：,房颤,心室舒张期充盈量,心搏量,；,室颤,功能上等于,停搏,。,第一节心律失常的电生理学基础,工作细胞,:,特殊传导系统：,窦房结、房室交界、,房室束支（,His,束）、,浦肯野纤维,心肌,细胞,正常心肌电生理,1.,静息电位,（,resting membrane potential,，,RMP,）,细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。,2.,动作电位,（,action potential,，,AP,）,心肌细胞兴奋引起膜去,极和复极过程形成动作,电位。,心肌细胞膜电位,K,+,Cl,-,Channel currents,Pump,Exchanger,K,+,Ca,2+,Na,+,Na,+,Ca,2+,100ms,Outside,0mV,Na,+,inside,Membrance,-85mV,0,1,2,3,4,心肌动作电位与心电图,mv,30,0,-70,-90,0,相,Na,+,内流,1,相,K,+,外流,2,相,K,+,外流,Ca,2+,内流,3,相,K,+,外流,4,相,APD,SA,结细胞膜电位,(mV),0,-50,200 msec,I,f,or,起搏电流,Ca,2+,通道,K,+,通道,窦房结细胞,AP,的形成,1,）自律性：,4,相自动除极速率决定自律性,快反应自律细胞,：,心房传导组织、房室束、浦氏纤维,除极是,快速,Na,+,内流,所致。,慢反应自律细胞,：,窦房结、房室结等,，,除极由,缓慢,Ca,2+,内流,所致,。,2,）传导性,0,相去极化速率,决定传导性；,速度快,幅度大,传导,快,心肌细胞电生理特性,3,）不应期（与兴奋性）,ERP(effective refractory period),ERP,图解,ERP,尚未终了时,期前冲动只可引起不可扩布的局部反应,ERP,终了,4,相开始前,可引起可扩布反应,但,0,相上升慢,低,4,相开始后,膜电位已到静止电位,反应接近正常。,心律失常的发生机制,(,一,),冲动形成障碍,1.,自律性异常,2.,后除极与触发活动,(,二,),冲动传导障碍,1.,单纯性传导障碍,2.,折返激动,(,三,),分子机制,(,一,),冲动形成障碍,1.,自律性异常：,正常自律机制改变：植物神经、电解质、缺氧等,速率；,异常自律机制改变：非自律细胞,RP,减小到,-60mV,以下，也会出现异常自律性，向周围组织扩布发生心律失常。,(,一,),冲动形成障碍,2.,后除极和触发活动,（,triggered activity,）,后除极,：在一个,AP,中，继,0,相,除极后的除极。,频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异,常冲动发放，引起触发活动。,根据后除极发生时间的不同分为：,早后除极,（,early afterdepolarization,EAD,）,迟后除极,（,delayed afterdepolarization,DAD,）,早后除极,(EAD,),特点,：,发生在完全复极之前的,2,相或,3,相中,；,主要由,Ca,2+,内流,增多所引起；药物、低血钾均可引起,最大舒张电位水平较高（负值较小,),除极频率快，振幅小。,C,早后除极与触发活动,A,B,B,A,1000ms,60/min,750ms,80/min,迟后除极与触发活动,迟后除极,(DAD),特点：,发生在完全复极的,4,相中,（舒张早期）；,细胞内,Ca,2+,超载而诱发,短暂,Na,+,内流,所致；,最大舒张电位水平较低（负值大,),除极振幅较大。,(,二,),冲动传导障碍,1.,单纯性传导障碍,可能与邻近细胞不应期长短不一或病变引起传导减慢有关。,2.,折返激动（,reentry,）,病理基础：,解剖上的环形通路,(reentry circuit),某分支发生单向阻滞,邻近心肌细胞的,ERP,长短不一,19,折返激动（,reentry,）发生机制,正常心肌,单向传导阻滞,折返形成,第二节 抗心律失常药物分类,根据,Vaughan Williams,分类法，分为以下几类：,类：,钠通道阻滞药,，又分,Ia,、,Ib,、,Ic,三个亚类,Ia,适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺,Ib,轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠,Ic,重度阻钠；氟卡尼、普罗帕酮,类：,受体阻断药,；普萘洛尔,类：,延长,APD,的药物,；胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺,类：,钙通道阻滞药,；维拉帕米、地尔硫卓,其他类：,腺苷,第三节常用抗心律失常药,类 钠通道阻滞药,a,类,共性：,适度,阻滞钠通道；,K,+,、,Ca,2+,通透性，延长,ERP,；膜稳定,/,局麻,奎尼丁（,Quinidine,）,普鲁卡因胺（,Procainamide,）,丙吡胺（,disopyramide),奎尼丁,（,Quinidine,）,【,Pharmacologic effects,】,低浓度：,阻滞,I,Na,、,I,kr,;,高浓度,：阻滞,I,ks,I,k1,I,to,I,Ca,L,;I,kur,;,抗胆碱,;,阻断,受体,自律性,：,传导,：抗胆碱用前先服强心苷抑制房室传导；变单向为双向传导阻滞，消除折返。,不应期,：延长,APD,及,ERP,。,ECG Q-T,间期延长；取消折返。,负性肌力,Q,R,S,T,AP,与,Electrocardiogram(ECG),的关系,QRS:,0,相,J,点：,1,相,S-T,段：,2,相,T,波：,3,相,T,波,下,I,个兴奋开始：,4,相,Q-T,间期：,APD,J,0,1,2,3,4,Quinidine,对心室肌细胞,APD,ERP,和,ECG,的影响,：,给药前,：,给药后,奎尼丁,（,Quinidine,）,【,Therapeutic Uses,】,广谱,治疗各种快速心律失常,【,Adverse effects,】,1.,消化道症状,2.,各种心律失常：,室性心动过速，室颤,“,奎尼丁晕厥,”,抢救措施,:,异丙,/,阿托品,/,电复律,3.,金鸡纳反应,：,头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、视力模糊等,4.,低血压：,阻断,-,受体，心肌收缩力。,心率,60,次,/,分,；,SBP,90mmHg,；,Q-T,30%,停药！,普鲁卡因胺,（,Procainamide,）,【,药理作用,】,：特点（与奎尼丁比较）,对心肌作用与奎尼丁相似；无抗,受体及胆碱作用。,【,临床应用,】,：,主要用于,室性心动过速，作用快；,iv,【,不良反应,】,：,较奎尼丁少且轻,丙吡胺,（,disopyramide),与奎尼丁作用相似，延长,APD,、,ERP,程度同；有明显抗胆碱作用。用于室早、室性、室上性心动过速,b,类（轻度阻滞钠通道）,共性：抑钠促钾；膜稳定,/,局麻,利多卡因,(lidocaine),【,药理作用,】,主要作用于,希,-,浦系统,机制,:,Na,+,，,K,+,;,I,K(ATP),1.,自律性：,K,+,外流最大舒张电位远离阈电位,自律性,Na,+,内流,4,相去极斜率,-,自律性,利多卡因,（,lidocaine,）,2.,传导性：,治疗量,:,无影响,高浓度,:,传导,3.APD,和,ERP,：,K,+,外流,复极加快,-,APD,；,2,相少量,Na,+,内流,2,相平台期缩短,-,ERP,K,+,外流轻度,2,相,Na,+,内流,-APD,ERP,ERP/APD,比值（相对延长）,（,折返,）,细胞外高,K,+,传导,细胞外低,K,+,/,损伤,传导,心梗缺血,传导,Lidocaine,对心室肌细胞,APD,和,ERP,及,ECG,的影响,：,给药前,：给药后,-85mV,0mV,利多卡因,（,lidocaine,）,【,体内过程,】,首过消除明显，静脉给药,【,临床应用,】,主要用于,室性心律失常,，如急性心梗或强心苷中毒所致,室性心动过速或室颤,。,【,不良反应,】,1,中枢神经系统,：,2,心脏抑制：过量,心率、房室传导阻滞、低血压,3,禁用于,、,度,房室传导阻滞,。,苯妥英钠,phenytoin sodium,【,药理作用,】,膜稳定作用（,Na,+,，,K,+,）,1.,仅作用于希,-,浦系统；,自律性，,APD、ERP,2.,增加房室结,0,相除极速率，加快传导,3.,加快强心苷中毒所致,0,期除极减慢，改善传导,【,临床应用,】,主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致,室性心律失常（,首选）,【,不良反应,】,静注过快可引起低血压、窦性心动过缓,孕妇禁用（致畸）。,又称慢心律、脉律定,化学结构和电生理作用与利多卡因似，,可口服，常用于,维持利多卡因的疗效。,美西律（,mexiletine,）,c,类（重度阻滞钠通道）,普罗帕酮（,propafenone,，心律平,）,【,药理作用,】,具局麻作用,1.,浦氏纤维,自律性,；,2.,心房、心室、浦氏纤维,传导速度,；,3.,延长,APD,和,ERP,；,4.,轻度肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞,普罗帕酮,propafenone,【,体内过程,】,首过效应明显，血浆蛋白结合,率,90%,【,临床应用,】,室上性和室性早搏、心动过速；预激综合征伴发心动过速或心房纤颤。,【,不良反应,】,消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；,由于其减慢传导程度超过延长,ERP,程度，抑制,折返，引发心律失常。,氟卡尼（,flecainide,）,对,I,Na,、,I,kr,、,I,to,及,I,ks,明显抑制。,I,k(ATP),明显阻钠，心房、心室及希,-,浦系统,Vmax,而传导；自律性；延长,APD,。,用于顽固性心律失常或其他药无效时。,该药,致心律失常发生率高,，主要和抑制,I,Na,及,I,kr,有关。,恩卡尼（,encainide,),广谱,类,肾上腺素受体阻断药,【,药理作用,】,机制：竞争性阻断,受体，心率、房室传导,抑制,Na,+,内流，具膜稳定作用。,1.,窦房结、心房和浦氏,f,自律性,，运动和情绪激动时明显；儿茶酚胺所致,DAD,而防止触发,2.,房室结、浦氏纤维,传导,，,3.,房室结,ERP,。,普萘洛尔,propranolol,共性：阻断,受体，阻滞钠通道，缩短复极过程,普萘洛尔,propranolol,【,临床应用,】,主要用于,室上性心律失常,对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好,【,不良反应,】,窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。,类,延长动作电位时程药,共性：,又称钾通道阻滞药，延长,APD,和,ERP,，对,AP,幅度和去极化速率影响小。,胺碘酮,amiodarone,【,药理作用,】,阻滞,I,kr,、,I,ks,、,I,to,、,I,k1,、,Ik,（,ACh,）,，非竞争性阻断,、,受体。抑制,Na,+,、,Ca,2+,通道,1.,窦房结和浦氏纤维,自律性,；,2.,房室结、浦氏纤维,传导速度,；,3.,显著,APD,和,ERP,；,4.,扩张血管，冠状,A,，冠脉血流量，,心肌耗氧量,胺碘酮,amiodarone,【,临床应用,】,广谱,用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好，对预激综合征引起者效更佳。,对室性心动过速，室早亦有效。,【,不良反应,】,与剂量及用药时间有关,常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，,Q-T,间期延长，偶见尖端扭转型心律失常。,长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退