危重患者评估以及护理措施完整版本课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/3/1,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,危重患者评估以及护理措施,龙溪,ICU,9-13,2017,04,护理总结,03,01,危重症的定义,02,目录,CONTENTS,如何识别急危重症,护理要点,危重病人的定义,危重症,危重患者的评估不单纯在重症监护室，在我们普通科室也往往有许多危重病人需要我们的评估、严密观察，做到值班时心中有数。,专业思路与对策,对,有,生命危险的急症者，必须先,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先,“,救人,”,、然后再,“,治病,”,，而不遵循,“,治病救人,”,的常规！,重症监护护士需要哪些素质？,有效获取知识的能力,敏锐精细的观察力,结合日常工作,随时,观察,通过经常巡视,主动,观察,对重点对象,重点,观察,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,如何识别急危重症,三大要点（,ABC,）,五种表现,六种衰竭（脑、心、肺、肾、肝、休克）,八大体征（,T,、,P,、,R,、,BP,、,C,、,A,、,U,、,S,）,三大要点,Airway,（气道）,检查口鼻腔 三凹征,Breath,（呼吸）,频率、节律、辅助呼吸肌参与,Circulation,（循环）,桡,/,股,/,颈动脉（,80/70/60mmHg,）,五种表现,A.Asphyxia,窒息及呼吸困难,（常见胸部穿透伤、气胸或上,R,梗阻）,B.Bleeding,大出血与休克,（短时间内急性出血量,800ml,）,C.C1,：,Cardiopalmus,心悸 或者,C2,：,Coma,昏迷,D.Dying(die),正在发生的死亡,（心脏停搏时间不超过,8 10,分钟）,六种衰竭,-1,1,、脑功能衰竭：,如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2,、各种休克：,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性等类型。,3,、呼吸衰竭：,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为,型呼衰（单纯低氧血症）、,型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,六种衰竭,-2,4,、心力衰竭：,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5,、肝功能衰竭：,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,6,、肾功能衰竭：,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。,危重症患者的评估,评估,快速评估：,体温,T,脉搏,P,呼吸,R,血压,BP,尿量,U,心率,HR,氧饱和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,HCG,系统评估：,循环（,circulation,）,神经损伤（,disability,）,1,、体温（,T,）：,正常值为,36,37,；体温超过,40,或低于,35,。,2,、脉搏（,P,）：,正常,60,100,次,/,分、有力；脉搏超过,150,次,/,分或低,于,45,次,/,分。,3,、呼吸（,R,）：,正常,14 28,次,/,分、平稳；呼吸超过,30,次,/,分或低于,8,次,/,分；听诊双满布干啰音、湿罗音、静默肺或端坐呼吸。,4,、血压（,BP,）,：,正常收缩压,100 mmHg,或平均动脉压,70 mmHg;,SAP,超过,180,或者低于,90mmHg,，或,MAP,低于,65mmHg,八大体征,-,1,生命体征,SpO,2,原理：,是通过脉搏血氧监测仪,(POM),利用红外线测定,末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得,SpO,2,正常值：,93-100%,。,SpO,2,监测的影响因素,:,1,、体温因素,:,低体温致,SpO,2,降低。,2,、低血压肢端末梢循环不良。,3,、测定部位,:,测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。,4,、皮肤色素,:,色素沉着、指甲染料,SpO,2,偏低。,5,、血管收缩剂,:,使,SpO,2,测值下降。,Glasgow,昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分,睁眼反应 语言反应 运动反应,自发睁眼,4,回答正确,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,回答错乱,4,刺痛时能定位,5,刺痛睁眼,2,词句不清,3,刺痛时肢体回缩,4,无反应,1,只能发音,2,刺痛时肢体屈曲,3,无反应,1,刺痛时肢体伸直,2,无反应,1,八大体征,-2,5,、神志（,C,）,：,正常神志清楚、对答如流,;GCS,评分低于,8,分。,6,、瞳孔（,A,）：,正常瞳孔,正常人瞳孔在室内自然光线下直径约,3-4,毫米，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵敏。,八大体征,-2,异常瞳孔,两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响,(,阿托品,),、濒死状态,两侧瞳孔缩小：可见于中毒,(,有机磷农药,),与药物反应,(,镇静安眠药、吗啡等,),。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。,对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡,八大体征,-2,7,、尿量（,U,）：,正常,1500ml/d,左右；,正常,30ml/h,；如果小于,25ml/h,称为尿少、小于,5ml/h,称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,8,、皮肤黏膜（,S,）,：正常红润、温暖皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（全身弥漫性血管内凝血）,监测,病人血糖水平,，并以此为依据调整,静脉输注胰岛素,，从而保证病人的血糖,水平对病人最为有利，这对糖尿病或非,糖尿病患者均可获益,因此，无论有无糖尿病史，即应,开始严格控制血糖，并在,ICU,期间持续,（,3,天,-5,天）,快速评估,血糖,更多的并发症,和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,减少机械,通气时间,降低感染及脏器,功能衰竭的发生率,大量的临床试验及,回顾性资料表明：,严格控制血糖可明显,快速评估,血糖,正常空腹血糖的范围为,3.9,6.1mmol/L,餐后,2,小时血糖,7.8mmol/L,警惕二种危象：,低血糖危象,血糖低于,2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）,高血糖危象,酮症酸中毒（血糖,16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）,高渗性昏迷（血糖可高至,33.3mmol/L,明显脱水症状）,对护理的要求,1,、熟悉患者病情及变化,2,、对于病情变化的危重患者及突发事件积极与医生沟通,3,、做好相应的监护及报警设置（心电监护、呼吸机、血糖、尿量）,4,、熟悉抢救车的物品摆放及取用,5,、危重患者备好抢救物品（吸痰、吸氧、监护、呼吸机、抢救车）,6,、熟悉科室各种抢救流程和制度,护理总结,1,、补漏查缺、积极反思,2,、针对问题、继续学习,3,、医护沟通、优化流程,常见护理并发症的预见性护理,危重病人常见护理并发症,压疮,坠床,化学药物渗漏,冻伤、烫伤,跌倒,角膜干燥溃疡,常见护理并发症的预见性护理,压疮的预见性护理,加强危险因素评估,(,压疮评估）,翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作,使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、,保持皮肤的清洁,重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况,大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥,常见护理并发症的预见性护理,坠床的预见性护理,烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供,约束前履行告知程序,根据医嘱适当使用镇静剂,床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤,常见护理并发症的预见性护理,常见护理并发症的预见性护理,角膜干燥、溃疡的预见性护理,昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼,给予无菌凡士林纱布覆盖双眼,防止异物入眼,我们的工作,知道并且发现之,发现并且处理之,演讲完毕，谢谢观看！,2017,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,